手術(shù)室護(hù)理手術(shù)記錄一、手術(shù)記錄概述

手術(shù)記錄是手術(shù)室護(hù)理工作的重要組成部分，旨在詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程中的關(guān)鍵信息，為術(shù)后護(hù)理、治療決策及醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。規(guī)范的手術(shù)記錄應(yīng)包含患者基本信息、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中護(hù)理措施、特殊情況處理等內(nèi)容，確保記錄的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性。

二、手術(shù)記錄的構(gòu)成要素

（一）患者基本信息

1.姓名、性別、年齡

2.住院號(hào)、床號(hào)

3.入院日期、手術(shù)日期

4.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱

5.麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生

（二）手術(shù)過(guò)程記錄

1.手術(shù)時(shí)間

-開(kāi)刀時(shí)間、關(guān)刀時(shí)間

-各階段耗時(shí)（如：切皮、關(guān)皮等關(guān)鍵步驟用時(shí)）

2.手術(shù)步驟

-按手術(shù)流程分步記錄，如：術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇、組織分離、縫合等

-特殊操作或并發(fā)癥處理

3.術(shù)中情況

-患者生命體征變化（如：血壓、心率、血氧飽和度）

-輸液量、輸血量（如：晶體液2000ml、膠體液500ml）

-用藥情況（如：抗生素、止血藥使用時(shí)間及劑量）

（三）術(shù)中護(hù)理措施

1.麻醉配合

-協(xié)助麻醉醫(yī)生完成術(shù)前訪視、麻醉誘導(dǎo)

-監(jiān)測(cè)麻醉深度及生命體征

2.設(shè)備管理

-無(wú)影燈、電刀、吸引器等設(shè)備的調(diào)試與使用情況

-儀器參數(shù)設(shè)置（如：電刀功率、吸引負(fù)壓）

3.協(xié)助醫(yī)生操作

-暫停手術(shù)時(shí)間及原因記錄

-特殊器械傳遞與更換記錄

（四）特殊情況處理

1.并發(fā)癥記錄

-如出血、感染等異常情況的發(fā)生時(shí)間、處理措施及效果

2.應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行

-如搶救措施啟動(dòng)時(shí)間、參與人員及操作流程

3.手術(shù)延期或變更記錄

-延期原因、調(diào)整方案及后續(xù)安排

三、手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（一）記錄要求

1.及時(shí)性：手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄

2.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)、時(shí)間、用藥等需核對(duì)無(wú)誤

3.完整性：無(wú)遺漏關(guān)鍵步驟或異常情況

4.清晰性：語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、術(shù)語(yǔ)規(guī)范、無(wú)歧義

（二）書(shū)寫(xiě)步驟

1.初步記錄：手術(shù)當(dāng)天完成基礎(chǔ)信息填寫(xiě)

2.術(shù)后補(bǔ)充：次日核對(duì)并補(bǔ)充術(shù)中未記錄的細(xì)節(jié)

3.交班審核：由主刀醫(yī)生或高年資護(hù)士復(fù)核記錄內(nèi)容

4.歸檔保存：按醫(yī)院規(guī)定歸檔至病歷管理系統(tǒng)

（三）注意事項(xiàng)

1.避免使用縮寫(xiě)或口頭醫(yī)囑記錄

2.特殊用藥需注明過(guò)敏史或替代方案

3.術(shù)中標(biāo)本送檢需明確記錄送檢時(shí)間及部位

4.如遇多醫(yī)生協(xié)作，需明確分工及記錄責(zé)任

四、手術(shù)記錄的審核與改進(jìn)

（一）審核流程

1.護(hù)士自檢：完成記錄后立即核對(duì)內(nèi)容

2.護(hù)士長(zhǎng)抽查：每日抽查至少5份手術(shù)記錄

3.醫(yī)院質(zhì)控：每月組織專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)關(guān)注生命體征記錄、用藥準(zhǔn)確性

（二）改進(jìn)措施

1.定期培訓(xùn)：每季度開(kāi)展手術(shù)記錄規(guī)范培訓(xùn)

2.案例分析：每月選取典型記錄進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

3.系統(tǒng)優(yōu)化：根據(jù)反饋調(diào)整記錄模板或增加必填項(xiàng)

4.技術(shù)輔助：利用電子病歷系統(tǒng)減少手寫(xiě)錯(cuò)誤

一、手術(shù)記錄概述

手術(shù)記錄是手術(shù)室護(hù)理工作的重要組成部分，旨在詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程中的關(guān)鍵信息，為術(shù)后護(hù)理、治療決策及醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。規(guī)范的手術(shù)記錄應(yīng)包含患者基本信息、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中護(hù)理措施、特殊情況處理等內(nèi)容，確保記錄的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性。手術(shù)記錄不僅是醫(yī)療文檔的必要組成部分，也是提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)化工作流程的重要工具。

二、手術(shù)記錄的構(gòu)成要素

（一）患者基本信息

1.姓名、性別、年齡

-記錄患者全名，確保與身份標(biāo)識(shí)一致，避免筆誤。年齡需精確至歲，便于評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

2.住院號(hào)、床號(hào)

-核對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)，確保記錄與病歷系統(tǒng)一致。

3.入院日期、手術(shù)日期

-記錄手術(shù)具體日期和時(shí)間（如：2023年10月26日14:30），便于追蹤術(shù)后恢復(fù)情況。

4.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱

-明確手術(shù)適應(yīng)癥，如“甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)”，為術(shù)后評(píng)估提供參考。

5.麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生

-記錄麻醉類型（如：全身麻醉、硬膜外麻醉）及主刀醫(yī)生、助手姓名，明確責(zé)任分工。

（二）手術(shù)過(guò)程記錄

1.手術(shù)時(shí)間

-開(kāi)刀時(shí)間、關(guān)刀時(shí)間

-準(zhǔn)確記錄切開(kāi)皮膚至縫合皮肉的起始和結(jié)束時(shí)間，如“14:35開(kāi)刀，16:20關(guān)刀”。

-各階段耗時(shí)（如：切皮、關(guān)皮等關(guān)鍵步驟用時(shí)）

-分步記錄各環(huán)節(jié)耗時(shí)，如“切皮5分鐘，分離組織30分鐘，縫合15分鐘”，便于分析效率。

2.手術(shù)步驟

-按手術(shù)流程分步記錄，如：術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇、組織分離、縫合等

-詳細(xì)描述每一步操作，如“沿皮紋做橫切口10cm，逐層分離皮下組織，暴露目標(biāo)病灶”。

-特殊操作或并發(fā)癥處理

-記錄異常情況及應(yīng)對(duì)措施，如“術(shù)中出血200ml，用可吸收止血紗布?jí)浩戎寡薄?/p>

3.術(shù)中情況

-患者生命體征變化（如：血壓、心率、血氧飽和度）

-每隔30分鐘記錄一次生命體征，如“15:00血壓120/80mmHg，心率75次/分，血氧飽和度99%”。

-輸液量、輸血量（如：晶體液2000ml、膠體液500ml）

-明確輸注種類及劑量，如“晶體液乳酸林格氏液1500ml，羥乙基淀粉500ml”。

-用藥情況（如：抗生素、止血藥使用時(shí)間及劑量）

-記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑，如“青霉素800萬(wàn)U靜脈滴注，氨甲環(huán)酸500mg靜脈推注”。

（三）術(shù)中護(hù)理措施

1.麻醉配合

-協(xié)助麻醉醫(yī)生完成術(shù)前訪視、麻醉誘導(dǎo)

-記錄麻醉前準(zhǔn)備，如“協(xié)助麻醉醫(yī)生測(cè)量身高體重，建立靜脈通路”。

-監(jiān)測(cè)麻醉深度及生命體征

-描述監(jiān)測(cè)方法，如“通過(guò)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率，觀察患者睫毛反射”。

2.設(shè)備管理

-無(wú)影燈、電刀、吸引器等設(shè)備的調(diào)試與使用情況

-記錄設(shè)備參數(shù)設(shè)置，如“無(wú)影燈亮度調(diào)至70%，電刀功率設(shè)為5檔，吸引器負(fù)壓40kPa”。

-儀器參數(shù)設(shè)置（如：電刀功率、吸引負(fù)壓）

-根據(jù)手術(shù)需求調(diào)整并記錄，如“術(shù)中調(diào)整電刀功率至3檔以減少組織損傷”。

3.協(xié)助醫(yī)生操作

-暫停手術(shù)時(shí)間及原因記錄

-記錄暫停時(shí)長(zhǎng)及目的，如“15:10因設(shè)備校準(zhǔn)暫停5分鐘”。

-特殊器械傳遞與更換記錄

-詳細(xì)描述器械使用情況，如“傳遞組織鉗2把，更換吸引管3次”。

（四）特殊情況處理

1.并發(fā)癥記錄

-如出血、感染等異常情況的發(fā)生時(shí)間、處理措施及效果

-記錄異常情況及應(yīng)對(duì)，如“16:05發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血增多，立即用紗布?jí)浩戎寡?，輸?00ml后生命體征平穩(wěn)”。

2.應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行

-如搶救措施啟動(dòng)時(shí)間、參與人員及操作流程

-描述應(yīng)急處理步驟，如“15:30血壓下降至90/60mmHg，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，輸注多巴胺10mg靜脈泵入”。

3.手術(shù)延期或變更記錄

-延期原因、調(diào)整方案及后續(xù)安排

-說(shuō)明延期原因，如“患者術(shù)前血壓波動(dòng)，決定延期手術(shù)至次日”，并記錄后續(xù)安排。

三、手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（一）記錄要求

1.及時(shí)性：手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄

-確保記錄在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成，避免信息遺忘或失真。

2.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)、時(shí)間、用藥等需核對(duì)無(wú)誤

-使用監(jiān)護(hù)儀、藥品說(shuō)明書(shū)等工具核對(duì)數(shù)據(jù)，避免筆誤。

3.完整性：無(wú)遺漏關(guān)鍵步驟或異常情況

-檢查是否包含所有必填項(xiàng)，如生命體征、輸血用藥等。

4.清晰性：語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、術(shù)語(yǔ)規(guī)范、無(wú)歧義

-使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)。

（二）書(shū)寫(xiě)步驟

1.初步記錄：手術(shù)當(dāng)天完成基礎(chǔ)信息填寫(xiě)

-在手術(shù)結(jié)束后立即記錄患者基本信息、手術(shù)名稱等。

2.術(shù)后補(bǔ)充：次日核對(duì)并補(bǔ)充術(shù)中未記錄的細(xì)節(jié)

-第二天與手術(shù)團(tuán)隊(duì)核對(duì)，補(bǔ)充遺漏信息。

3.交班審核：由主刀醫(yī)生或高年資護(hù)士復(fù)核記錄內(nèi)容

-交班時(shí)由上級(jí)醫(yī)師或資深護(hù)士審核，確保無(wú)錯(cuò)誤。

4.歸檔保存：按醫(yī)院規(guī)定歸檔至病歷管理系統(tǒng)

-將記錄上傳至電子病歷系統(tǒng)，紙質(zhì)版存檔于病歷室。

（三）注意事項(xiàng)

1.避免使用縮寫(xiě)或口頭醫(yī)囑記錄

-使用全稱，如“靜脈注射”而非“靜注”。

2.特殊用藥需注明過(guò)敏史或替代方案

-如“患者對(duì)青霉素過(guò)敏，改用頭孢唑啉”。

3.術(shù)中標(biāo)本送檢需明確記錄送檢時(shí)間及部位

-記錄標(biāo)本名稱、數(shù)量及送檢科室，如“甲狀腺結(jié)節(jié)1塊，送病理科”。

4.如遇多醫(yī)生協(xié)作，需明確分工及記錄責(zé)任

-記錄各成員操作內(nèi)容，如“張醫(yī)生負(fù)責(zé)分離，李護(hù)士配合傳遞器械”。

四、手術(shù)記錄的審核與改進(jìn)

（一）審核流程

1.護(hù)士自檢：完成記錄后立即核對(duì)內(nèi)容

-自查是否缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，如生命體征記錄是否連續(xù)。

2.護(hù)士長(zhǎng)抽查：每日抽查至少5份手術(shù)記錄

-隨機(jī)抽查并評(píng)分，確保符合規(guī)范。

3.醫(yī)院質(zhì)控：每月組織專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)關(guān)注生命體征記錄、用藥準(zhǔn)確性

-質(zhì)控小組對(duì)記錄進(jìn)行評(píng)分，提出改進(jìn)建議。

（二）改進(jìn)措施

1.定期培訓(xùn)：每季度開(kāi)展手術(shù)記錄規(guī)范培訓(xùn)

-使用案例分析講解規(guī)范，如“如何準(zhǔn)確記錄生命體征波動(dòng)”。

2.案例分析：每月選取典型記錄進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

-分析優(yōu)秀記錄和問(wèn)題記錄，制定改進(jìn)方案。

3.系統(tǒng)優(yōu)化：根據(jù)反饋調(diào)整記錄模板或增加必填項(xiàng)

-收集意見(jiàn)后更新模板，如增加“術(shù)中并發(fā)癥處理”必填項(xiàng)。

4.技術(shù)輔助：利用電子病歷系統(tǒng)減少手寫(xiě)錯(cuò)誤

-使用下拉菜單選擇藥物劑量，避免手寫(xiě)錯(cuò)誤。

一、手術(shù)記錄概述

手術(shù)記錄是手術(shù)室護(hù)理工作的重要組成部分，旨在詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程中的關(guān)鍵信息，為術(shù)后護(hù)理、治療決策及醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。規(guī)范的手術(shù)記錄應(yīng)包含患者基本信息、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中護(hù)理措施、特殊情況處理等內(nèi)容，確保記錄的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性。

二、手術(shù)記錄的構(gòu)成要素

（一）患者基本信息

1.姓名、性別、年齡

2.住院號(hào)、床號(hào)

3.入院日期、手術(shù)日期

4.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱

5.麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生

（二）手術(shù)過(guò)程記錄

1.手術(shù)時(shí)間

-開(kāi)刀時(shí)間、關(guān)刀時(shí)間

-各階段耗時(shí)（如：切皮、關(guān)皮等關(guān)鍵步驟用時(shí)）

2.手術(shù)步驟

-按手術(shù)流程分步記錄，如：術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇、組織分離、縫合等

-特殊操作或并發(fā)癥處理

3.術(shù)中情況

-患者生命體征變化（如：血壓、心率、血氧飽和度）

-輸液量、輸血量（如：晶體液2000ml、膠體液500ml）

-用藥情況（如：抗生素、止血藥使用時(shí)間及劑量）

（三）術(shù)中護(hù)理措施

1.麻醉配合

-協(xié)助麻醉醫(yī)生完成術(shù)前訪視、麻醉誘導(dǎo)

-監(jiān)測(cè)麻醉深度及生命體征

2.設(shè)備管理

-無(wú)影燈、電刀、吸引器等設(shè)備的調(diào)試與使用情況

-儀器參數(shù)設(shè)置（如：電刀功率、吸引負(fù)壓）

3.協(xié)助醫(yī)生操作

-暫停手術(shù)時(shí)間及原因記錄

-特殊器械傳遞與更換記錄

（四）特殊情況處理

1.并發(fā)癥記錄

-如出血、感染等異常情況的發(fā)生時(shí)間、處理措施及效果

2.應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行

-如搶救措施啟動(dòng)時(shí)間、參與人員及操作流程

3.手術(shù)延期或變更記錄

-延期原因、調(diào)整方案及后續(xù)安排

三、手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（一）記錄要求

1.及時(shí)性：手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄

2.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)、時(shí)間、用藥等需核對(duì)無(wú)誤

3.完整性：無(wú)遺漏關(guān)鍵步驟或異常情況

4.清晰性：語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、術(shù)語(yǔ)規(guī)范、無(wú)歧義

（二）書(shū)寫(xiě)步驟

1.初步記錄：手術(shù)當(dāng)天完成基礎(chǔ)信息填寫(xiě)

2.術(shù)后補(bǔ)充：次日核對(duì)并補(bǔ)充術(shù)中未記錄的細(xì)節(jié)

3.交班審核：由主刀醫(yī)生或高年資護(hù)士復(fù)核記錄內(nèi)容

4.歸檔保存：按醫(yī)院規(guī)定歸檔至病歷管理系統(tǒng)

（三）注意事項(xiàng)

1.避免使用縮寫(xiě)或口頭醫(yī)囑記錄

2.特殊用藥需注明過(guò)敏史或替代方案

3.術(shù)中標(biāo)本送檢需明確記錄送檢時(shí)間及部位

4.如遇多醫(yī)生協(xié)作，需明確分工及記錄責(zé)任

四、手術(shù)記錄的審核與改進(jìn)

（一）審核流程

1.護(hù)士自檢：完成記錄后立即核對(duì)內(nèi)容

2.護(hù)士長(zhǎng)抽查：每日抽查至少5份手術(shù)記錄

3.醫(yī)院質(zhì)控：每月組織專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)關(guān)注生命體征記錄、用藥準(zhǔn)確性

（二）改進(jìn)措施

1.定期培訓(xùn)：每季度開(kāi)展手術(shù)記錄規(guī)范培訓(xùn)

2.案例分析：每月選取典型記錄進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

3.系統(tǒng)優(yōu)化：根據(jù)反饋調(diào)整記錄模板或增加必填項(xiàng)

4.技術(shù)輔助：利用電子病歷系統(tǒng)減少手寫(xiě)錯(cuò)誤

一、手術(shù)記錄概述

手術(shù)記錄是手術(shù)室護(hù)理工作的重要組成部分，旨在詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程中的關(guān)鍵信息，為術(shù)后護(hù)理、治療決策及醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。規(guī)范的手術(shù)記錄應(yīng)包含患者基本信息、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中護(hù)理措施、特殊情況處理等內(nèi)容，確保記錄的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性。手術(shù)記錄不僅是醫(yī)療文檔的必要組成部分，也是提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)化工作流程的重要工具。

二、手術(shù)記錄的構(gòu)成要素

（一）患者基本信息

1.姓名、性別、年齡

-記錄患者全名，確保與身份標(biāo)識(shí)一致，避免筆誤。年齡需精確至歲，便于評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

2.住院號(hào)、床號(hào)

-核對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)，確保記錄與病歷系統(tǒng)一致。

3.入院日期、手術(shù)日期

-記錄手術(shù)具體日期和時(shí)間（如：2023年10月26日14:30），便于追蹤術(shù)后恢復(fù)情況。

4.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱

-明確手術(shù)適應(yīng)癥，如“甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)”，為術(shù)后評(píng)估提供參考。

5.麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生

-記錄麻醉類型（如：全身麻醉、硬膜外麻醉）及主刀醫(yī)生、助手姓名，明確責(zé)任分工。

（二）手術(shù)過(guò)程記錄

1.手術(shù)時(shí)間

-開(kāi)刀時(shí)間、關(guān)刀時(shí)間

-準(zhǔn)確記錄切開(kāi)皮膚至縫合皮肉的起始和結(jié)束時(shí)間，如“14:35開(kāi)刀，16:20關(guān)刀”。

-各階段耗時(shí)（如：切皮、關(guān)皮等關(guān)鍵步驟用時(shí)）

-分步記錄各環(huán)節(jié)耗時(shí)，如“切皮5分鐘，分離組織30分鐘，縫合15分鐘”，便于分析效率。

2.手術(shù)步驟

-按手術(shù)流程分步記錄，如：術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇、組織分離、縫合等

-詳細(xì)描述每一步操作，如“沿皮紋做橫切口10cm，逐層分離皮下組織，暴露目標(biāo)病灶”。

-特殊操作或并發(fā)癥處理

-記錄異常情況及應(yīng)對(duì)措施，如“術(shù)中出血200ml，用可吸收止血紗布?jí)浩戎寡薄?/p>

3.術(shù)中情況

-患者生命體征變化（如：血壓、心率、血氧飽和度）

-每隔30分鐘記錄一次生命體征，如“15:00血壓120/80mmHg，心率75次/分，血氧飽和度99%”。

-輸液量、輸血量（如：晶體液2000ml、膠體液500ml）

-明確輸注種類及劑量，如“晶體液乳酸林格氏液1500ml，羥乙基淀粉500ml”。

-用藥情況（如：抗生素、止血藥使用時(shí)間及劑量）

-記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑，如“青霉素800萬(wàn)U靜脈滴注，氨甲環(huán)酸500mg靜脈推注”。

（三）術(shù)中護(hù)理措施

1.麻醉配合

-協(xié)助麻醉醫(yī)生完成術(shù)前訪視、麻醉誘導(dǎo)

-記錄麻醉前準(zhǔn)備，如“協(xié)助麻醉醫(yī)生測(cè)量身高體重，建立靜脈通路”。

-監(jiān)測(cè)麻醉深度及生命體征

-描述監(jiān)測(cè)方法，如“通過(guò)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率，觀察患者睫毛反射”。

2.設(shè)備管理

-無(wú)影燈、電刀、吸引器等設(shè)備的調(diào)試與使用情況

-記錄設(shè)備參數(shù)設(shè)置，如“無(wú)影燈亮度調(diào)至70%，電刀功率設(shè)為5檔，吸引器負(fù)壓40kPa”。

-儀器參數(shù)設(shè)置（如：電刀功率、吸引負(fù)壓）

-根據(jù)手術(shù)需求調(diào)整并記錄，如“術(shù)中調(diào)整電刀功率至3檔以減少組織損傷”。

3.協(xié)助醫(yī)生操作

-暫停手術(shù)時(shí)間及原因記錄

-記錄暫停時(shí)長(zhǎng)及目的，如“15:10因設(shè)備校準(zhǔn)暫停5分鐘”。

-特殊器械傳遞與更換記錄

-詳細(xì)描述器械使用情況，如“傳遞組織鉗2把，更換吸引管3次”。

（四）特殊情況處理

1.并發(fā)癥記錄

-如出血、感染等異常情況的發(fā)生時(shí)間、處理措施及效果

-記錄異常情況及應(yīng)對(duì)，如“16:05發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血增多，立即用紗布?jí)浩戎寡?，輸?00ml后生命體征平穩(wěn)”。

2.應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行

-如搶救措施啟動(dòng)時(shí)間、參與人員及操作流程

-描述應(yīng)急處理步驟，如“15:30血壓下降至90/60mmHg，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，輸注多巴胺10mg靜脈泵入”。

3.手術(shù)延期或變更記錄

-延期原因、調(diào)整方案及后續(xù)安排

-說(shuō)明延期原因，如“患者術(shù)前血壓波動(dòng)，決定延期手術(shù)至次日”，并記錄后續(xù)安排。

三、手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（一）記錄要求

1.及時(shí)性：手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄

-確保記錄在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成，避免信息遺忘或失真。

2.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)、時(shí)間、用藥等需核對(duì)無(wú)誤

-使用監(jiān)護(hù)儀、藥品說(shuō)明書(shū)等工具核對(duì)數(shù)據(jù)，避免筆誤。

3.完整性：無(wú)遺漏關(guān)鍵步驟或異常情況

-檢查是否包含所有必填項(xiàng)，如生命體征、輸血用藥等。

4.清晰性：語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、術(shù)語(yǔ)規(guī)范、無(wú)歧義

-使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)。

（二）書(shū)寫(xiě)步驟

1.初步記錄：手術(shù)當(dāng)天完成基礎(chǔ)信息