普通外科腹腔鏡手術(shù)脾臟切除精細(xì)操作要點(diǎn)演講人01術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：精細(xì)操作的“基石”02手術(shù)入路與Trocar布局：操作空間的“構(gòu)建”03探查與脾周韌帶游離：解剖層次的“清晰化”04脾門血管處理：出血控制的“核心環(huán)節(jié)”05脾臟游離與標(biāo)本取出：完整性保障的關(guān)鍵06術(shù)中特殊情況處理：應(yīng)急能力的“考驗(yàn)”07術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防：精細(xì)操作的“延伸”目錄普通外科腹腔鏡手術(shù)脾臟切除精細(xì)操作要點(diǎn)腹腔鏡脾臟切除術(shù)（LaparoscopicSplenectomy,LS）作為普通外科微創(chuàng)技術(shù)的代表性術(shù)式之一，以其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為治療脾臟良性疾病、部分惡性血液病及脾功能亢進(jìn)的首選術(shù)式。然而，脾臟血供豐富、位置深在、毗鄰關(guān)系復(fù)雜（毗鄰胃底、胰尾、左腎、結(jié)腸脾曲等），且部分患者存在脾臟腫大（如肝硬化門靜脈高壓癥導(dǎo)致的巨脾）、周圍粘連（如既往有上腹部手術(shù)史）等復(fù)雜情況，對(duì)手術(shù)者的精細(xì)操作能力提出了極高要求。本文結(jié)合筆者千余例LS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，從術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)入路、解剖分離、血管處理、標(biāo)本取出等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，系統(tǒng)闡述腹腔鏡脾臟切除的精細(xì)操作要點(diǎn)，旨在為同行提供可借鑒的臨床思路與技術(shù)細(xì)節(jié)。01術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：精細(xì)操作的“基石”術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：精細(xì)操作的“基石”術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備是LS成功的前提，其核心在于全面評(píng)估患者病情、明確手術(shù)指征，并制定個(gè)體化手術(shù)方案，為術(shù)中精細(xì)操作奠定基礎(chǔ)?；颊卟∏榈木珳?zhǔn)評(píng)估手術(shù)指征的嚴(yán)格把控LS的絕對(duì)適應(yīng)證包括：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、脾臟良性腫瘤（如血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤）、脾囊腫等；相對(duì)適應(yīng)證包括：肝硬化門靜脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)（無上消化道出血史或經(jīng)術(shù)前處理后）、早期脾臟淋巴瘤、外傷性脾破裂（生命體征平穩(wěn)）等。需注意，對(duì)于巨脾（長(zhǎng)徑＞20cm）或脾臟惡性腫瘤（如脾臟淋巴瘤中期以上），LS操作難度顯著增加，需權(quán)衡微創(chuàng)獲益與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹?；颊卟∏榈木珳?zhǔn)評(píng)估脾臟大小與形態(tài)的影像學(xué)評(píng)估術(shù)前CT檢查是評(píng)估脾臟大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍毗鄰關(guān)系的“金標(biāo)準(zhǔn)”。需重點(diǎn)關(guān)注：①脾臟長(zhǎng)徑、厚度及腫大程度（輕度腫大＜15cm，中度15-20cm，重度＞20cm）；②脾臟下極與左腎、結(jié)腸脾曲的關(guān)系，判斷脾周粘連風(fēng)險(xiǎn)；③脾門血管解剖（脾動(dòng)脈、脾靜脈直徑、分支數(shù)量及走行，是否存在副脾動(dòng)脈）；④胰尾與脾門的關(guān)系（胰尾是否嵌入脾門，避免術(shù)中誤傷）。對(duì)于巨脾患者，建議行三維重建CT，直觀顯示脾臟血管立體走行，指導(dǎo)術(shù)中血管處理策略?；颊卟∏榈木珳?zhǔn)評(píng)估凝血功能與血小板計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脾功能亢進(jìn)患者常表現(xiàn)為血小板減少、凝血功能障礙，術(shù)前需糾正至安全范圍：血小板計(jì)數(shù)＞50×10?/L（若＜30×10?/L，需輸注血小板懸液）；凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)＜3秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.5。對(duì)于ITP患者，術(shù)前可給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療（如地塞米松40mg/d，連用4天），提高血小板水平，減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備的細(xì)節(jié)優(yōu)化腸道準(zhǔn)備與營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前1天流質(zhì)飲食，術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道（避免灌腸，防止巨脾患者腸管受壓破裂）。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白＜30g/L）的患者，術(shù)前3天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善手術(shù)耐受性。術(shù)前準(zhǔn)備的細(xì)節(jié)優(yōu)化預(yù)防性抗生素的使用術(shù)前30-60分鐘靜脈滴注頭孢二代或三代抗生素（如頭孢呋辛），覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肝硬化患者，需加用替硝唑，預(yù)防自發(fā)性腹膜炎。術(shù)前準(zhǔn)備的細(xì)節(jié)優(yōu)化自體血儲(chǔ)備與應(yīng)急預(yù)案巨脾或血小板顯著減少患者，術(shù)前備同型懸浮紅細(xì)胞2-4單位，必要時(shí)準(zhǔn)備自體血回收裝置（CellSaver）。建立兩條外周靜脈通路，必要時(shí)行中心靜脈置管（如鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈），保障術(shù)中快速補(bǔ)液與血管活性藥物應(yīng)用。團(tuán)隊(duì)溝通與設(shè)備調(diào)試多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作術(shù)前與麻醉科、影像科、輸血科溝通，明確患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)（如失血性休克、門靜脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)）；與手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)腹腔鏡設(shè)備（高清攝像系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺(tái)）、血管夾（Hem-o-lok、鈦夾）、止血材料（止血紗布、纖維蛋白膠）等準(zhǔn)備到位。團(tuán)隊(duì)溝通與設(shè)備調(diào)試腹腔鏡設(shè)備的術(shù)前調(diào)試確保攝像系統(tǒng)分辨率≥1080P，超聲刀輸出功率調(diào)至“凝切”模式（肝脾組織切割時(shí)功率50-60W，血管凝閉時(shí)70-80W），CO?氣腹壓力設(shè)定為12-14mmHg（避免過高壓力影響回心血量）。對(duì)于巨脾患者，可適當(dāng)降低氣腹壓力至10-12mmHg，減少膈肌抬高對(duì)手術(shù)野的干擾。02手術(shù)入路與Trocar布局：操作空間的“構(gòu)建”手術(shù)入路與Trocar布局：操作空間的“構(gòu)建”合理的手術(shù)入路與Trocar布局是建立清晰操作三角、確保器械配合流暢的關(guān)鍵，直接影響手術(shù)精細(xì)操作的效率與安全性?；颊唧w位與術(shù)者站位患者體位的個(gè)體化調(diào)整常規(guī)采用“改良右側(cè)臥位”：患者仰臥位，左腰下墊軟枕（約15-30），使身體向右側(cè)傾斜，同時(shí)左上肢外展固定于托手架（避免過度外展損傷臂叢神經(jīng)）。該體位利用重力作用使脾臟向右下移位，增加脾臟與膈肌的間隙，便于游離脾膈韌帶。對(duì)于巨脾患者，可調(diào)整為“完全右側(cè)臥位”（左側(cè)90），但需注意保護(hù)皮膚骨突部位（如髖部、足踝），避免壓瘡。患者體位與術(shù)者站位術(shù)者與助手的站位配合術(shù)者站在患者兩腿之間，主操作孔（10-12mmTrocar）位于左側(cè)鎖骨中線肋緣下，助手站在患者左側(cè)，扶鏡者位于患者右側(cè)。扶鏡者需保持鏡頭與手術(shù)器械呈30-45角，避免“鏡像操作”導(dǎo)致的解剖判斷失誤；助手負(fù)責(zé)顯露（用無損傷抓鉗牽拉胃底或結(jié)腸脾曲）和吸引（及時(shí)吸除術(shù)野積血、滲液），保持術(shù)野清晰。Trocar布局的“個(gè)體化”原則Trocar布局需根據(jù)患者脾臟大小、體型及既往手術(shù)史調(diào)整，核心原則是“操作三角形成、器械無干擾、滿足標(biāo)本取出需求”。Trocar布局的“個(gè)體化”原則常規(guī)Trocar布局（適用于脾臟正常大小或輕度腫大）-觀察孔（10mm）：臍下或臍緣，置入30腹腔鏡（視野更廣，利于觀察脾上極及脾膈韌帶）；-主操作孔（12mm）：左側(cè)鎖骨中線肋緣下（劍突與左肋弓連線中點(diǎn)），置入超聲刀、血管閉合器等主要器械；-輔助操作孔（5mm）：左側(cè)腋前線肋緣下（用于置入抓鉗牽拉胃結(jié)腸韌帶）、左側(cè)腋中線平臍處（用于置入吸引器或分離鉗）。Trocar布局的“個(gè)體化”原則巨脾患者Trocar布局的調(diào)整脾臟重度腫大時(shí)，脾下極常達(dá)盆腔，常規(guī)Trocar布局難以滿足脾門操作需求，需調(diào)整如下：-觀察孔：改為臍上緣（避免脾臟遮擋鏡頭）；-主操作孔：向左下移位至左側(cè)腋前線平臍處（便于處理脾下極血管）；-輔助操作孔：左側(cè)鎖骨中線平臍處（牽拉胃底）、左側(cè)腋后線肋緣下（顯露脾腎韌帶）。02010304Trocar布局的“個(gè)體化”原則既往上腹部手術(shù)史患者的Trocar布局對(duì)于有胃大部切除、膽囊切除等手術(shù)史的患者，腹腔內(nèi)可能存在粘連，需采用“開放法建立氣腹”：于臍下做2cm切口，逐層進(jìn)入腹腔，置入10mmTrocar后建立氣腹，再在腹腔鏡引導(dǎo)下置入其他Trocar，避免盲目穿刺導(dǎo)致腸管損傷。03探查與脾周韌帶游離：解剖層次的“清晰化”探查與脾周韌帶游離：解剖層次的“清晰化”脾周韌帶游離是LS的核心步驟，其精細(xì)操作要點(diǎn)在于“辨清層次、逐支離斷、避免撕拉”，最大限度減少出血與副損傷。腹腔探查：明確解剖變異與粘連范圍系統(tǒng)探查的順序進(jìn)腹后，腹腔鏡按“肝→膽道→胃→結(jié)腸→脾臟→盆腔”順序探查，重點(diǎn)評(píng)估：①脾臟大小、質(zhì)地（是否為“板狀脾”，提示門靜脈高壓）；②脾周粘連部位（常見于胃結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、膈肌）；③副脾（存在率約15%-30%，多位于脾門、胰尾、大網(wǎng)膜，需一并切除）；④腹水情況（門靜脈高壓患者常伴有腹水，需吸引干凈，避免影響操作）。腹腔探查：明確解剖變異與粘連范圍粘連分離的精細(xì)操作若存在脾周粘連（尤其既往上腹部手術(shù)史），需用超聲刀“蠶食法”分離：先從無粘連區(qū)域（如結(jié)腸脾曲）入手，用超聲刀慢檔凝切，逐漸向粘連中心靠近；對(duì)于致密粘連，可用吸引器頭鈍性分離（“吸引器頭推剝法”），邊推邊吸，辨別粘連層次（避免損傷胃壁、腸管）。脾胃韌帶與胃結(jié)腸韌帶的離斷胃結(jié)腸韌帶的入路選擇將大網(wǎng)膜向頭側(cè)牽拉，顯露胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)（約胃大彎中1/3處），用超聲刀切開一小口，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。此步驟需注意：①避免損傷胃短血管（位于胃大彎上緣，走行彎曲）；②對(duì)于門靜脈高壓患者，胃結(jié)腸韌帶內(nèi)可見“迂曲靜脈曲張”，需用鈦夾或Hem-o-lok夾閉后再離斷。脾胃韌帶與胃結(jié)腸韌帶的離斷脾胃韌帶的逐支離斷脾臟上極與胃底通過脾胃韌帶相連，內(nèi)有胃短血管（2-6支，來源于脾動(dòng)脈）伴行。離斷步驟：①用無損傷抓鉗將胃底向右下牽拉，張緊脾胃韌帶；②超聲刀沿胃大彎向脾門方向“凝切”離斷韌帶，遇較粗血管（直徑＞2mm）時(shí)，需用Hem-o-lok夾閉近心端后再離斷（避免超聲刀熱傳導(dǎo)導(dǎo)致胃壁壞死）；③離斷胃短血管最上支時(shí)，注意保護(hù)食管下段（避免誤傷導(dǎo)致術(shù)后出血）。脾腎韌帶與脾膈韌帶的處理脾腎韌帶的游離技巧將脾臟向內(nèi)上翻起，顯露脾臟下極與左腎之間的脾腎韌帶，用超聲刀慢檔離斷。需注意：①脾下極常與左腎脂肪囊粘連，需緊貼脾臟被膜分離（保留腎包膜，避免腎實(shí)質(zhì)損傷）；②脾腎韌帶內(nèi)常有小血管分支（來自腎包膜），需凝閉徹底，防止術(shù)后出血。脾腎韌帶與脾膈韌帶的處理脾膈韌帶的“階梯式”離斷脾膈韌帶是脾臟與膈肌的致密連接，巨脾患者此韌帶常顯著增厚，處理不當(dāng)易導(dǎo)致膈肌撕裂、出血。操作要點(diǎn)：①用無損傷抓鉗將脾臟向右下牽拉，顯露脾膈韌帶；②超聲刀從脾臟下極開始，沿脾臟上緣“階梯式”向上離斷（每次離斷0.5-1cm，避免一次離斷過寬導(dǎo)致膈肌滑動(dòng)）；③遇膈肌小血管（來自膈下動(dòng)脈），需用鈦夾夾閉后再離斷；④對(duì)于極度增厚的脾膈韌帶，可用超聲刀凝切后，再用分離鉗鈍性剝離（“凝切-剝離”交替法）。04脾門血管處理：出血控制的“核心環(huán)節(jié)”脾門血管處理：出血控制的“核心環(huán)節(jié)”脾門血管處理是LS最危險(xiǎn)的步驟，脾動(dòng)脈、脾靜脈壁薄、壓力高（尤其門靜脈高壓癥患者），一旦撕裂可導(dǎo)致致命性大出血。精細(xì)操作要點(diǎn)在于“先處理脾動(dòng)脈（減充血）、再處理脾靜脈（降壓力）、最后處理分支血管（保安全）”。脾動(dòng)脈的預(yù)處理：降低脾臟充血與張力脾動(dòng)脈的解剖定位脾動(dòng)脈起自腹腔干，沿胰體尾部上緣走行，至脾門分為2-4終末支。術(shù)前CT可顯示脾動(dòng)脈走行，但術(shù)中需進(jìn)一步確認(rèn)：①將胃向右下牽拉，顯露胰體上緣；②沿胰腺上緣向左側(cè)分離，可見“搏動(dòng)性”脾動(dòng)脈（門靜脈高壓患者因脾動(dòng)脈擴(kuò)張更易辨認(rèn)）。脾動(dòng)脈的預(yù)處理：降低脾臟充血與張力脾動(dòng)脈游離與結(jié)扎的精細(xì)操作-游離：用分離鉗鈍性分離胰體上緣的結(jié)締組織，顯露脾動(dòng)脈（長(zhǎng)度約2-3cm），注意避免損傷胰腺實(shí)質(zhì)（防止術(shù)后胰瘺）；-結(jié)扎：用直角鉗帶過7號(hào)絲線，繞過脾動(dòng)脈，雙重結(jié)扎（或用Hem-o-lok夾閉近心端），結(jié)扎后脾臟體積可縮小30%-50%，張力降低，便于后續(xù)游離。需注意：①避免過度牽拉脾動(dòng)脈，防止撕裂；②結(jié)扎線需遠(yuǎn)離胰尾（避免胰管受壓導(dǎo)致壞死）。脾靜脈的處理：直視下的“安全分離”脾靜脈壁薄、彈性差，且與胰尾關(guān)系密切（胰尾常嵌入脾門），是術(shù)中出血的高發(fā)部位。精細(xì)操作要點(diǎn)如下：脾靜脈的處理：直視下的“安全分離”脾靜脈的顯露路徑結(jié)扎脾動(dòng)脈后，將脾臟向內(nèi)上翻起，顯露脾門與胰尾交界處，沿胰尾被膜向脾門方向分離（“被膜下隧道法”），逐步顯露脾靜脈（藍(lán)色、無搏動(dòng)）。需注意：①脾靜脈常位于脾動(dòng)脈深面（約70%病例），需仔細(xì)辨認(rèn)；②避免用電刀直接分離脾靜脈周圍組織（防止熱傳導(dǎo)導(dǎo)致靜脈壁壞死）。脾靜脈的處理：直視下的“安全分離”脾靜脈的離斷方式選擇01根據(jù)脾靜脈直徑與周圍粘連程度，選擇不同的離斷方式：02-直徑＜1cm：用血管閉合器（如LigaSure）直接離斷（閉合壓力為3-4bar，確保閉合完全）；03-直徑1-2cm：用Hem-o-lok夾閉近心端2枚，遠(yuǎn)心端1枚，中間離斷（夾閉時(shí)需確保血管無扭曲，避免夾閉不全）；04-直徑＞2cm：用Endo-GIA切割閉合器（60mm釘倉）離斷（釘倉長(zhǎng)度需足夠覆蓋血管周徑，避免遺漏）。脾門分支血管的“逐一處理”脾門處常有2-4支脾靜脈分支及數(shù)支脾動(dòng)脈分支，需逐一處理，避免遺漏導(dǎo)致術(shù)后出血。操作要點(diǎn)：①用分離鉗鈍性分離分支血管周圍結(jié)締組織，顯露血管“起始部”；②直徑＜1mm的分支可直接用超聲刀凝閉；③直徑1-2mm的分支用鈦夾夾閉；④直徑＞2mm的分支用Hem-o-lok或血管夾處理；⑤處理脾門深部血管時(shí)，可用吸引器頭輕輕推開胰尾，顯露血管根部（避免盲目鉗夾損傷胰尾）。05脾臟游離與標(biāo)本取出：完整性保障的關(guān)鍵脾臟游離與標(biāo)本取出：完整性保障的關(guān)鍵脾臟完全游離后，需確保標(biāo)本完整取出，避免脾組織殘留導(dǎo)致“脾種植”或術(shù)后出血。脾臟的完全游離脾臟下極的游離將脾臟向內(nèi)上翻起，繼續(xù)離斷脾腎韌帶下極，直至脾臟下極完全游離。需注意：①脾下極常與結(jié)腸脾曲粘連，需緊貼脾臟被膜分離；②避免損傷左腎（脾下極與左腎僅隔一層Gerota筋膜）。脾臟的完全游離脾臟前緣的游離用無損傷抓鉗將脾臟前緣向內(nèi)牽拉，離斷脾臟與胰尾之間的“胰脾韌帶”（內(nèi)有小血管分支），注意保護(hù)胰尾（避免電刀直接接觸胰尾，防止胰瘺）。脾臟的完全游離脾臟上極與后方的游離將脾臟向右下牽拉，繼續(xù)離斷脾膈韌帶后部，直至脾臟完全游離（僅剩脾門血管已處理）。此時(shí)脾臟可呈“游離狀”懸掛于腹腔內(nèi)，注意避免脾臟與周圍組織摩擦導(dǎo)致被膜下出血。標(biāo)本取出的“無接觸”原則標(biāo)本袋的選擇與置入選用大號(hào)（15cm×20cm）防刺穿標(biāo)本袋，從主操作孔置入腹腔，展開后放入脾臟。對(duì)于巨脾，需先在腹腔內(nèi)將脾臟“分塊”（用超聲刀切割成2-3塊，每塊＜10cm），再取出（避免切口過大）。標(biāo)本取出的“無接觸”原則切口的保護(hù)與標(biāo)本取出-延長(zhǎng)主操作孔切口至3-4cm，置入切口保護(hù)套（避免脾組織污染切口）；010203-將標(biāo)本袋口從切口拉出，在袋內(nèi)用卵圓鉗夾碎脾臟（巨脾），分塊取出；-取出后，檢查標(biāo)本完整性，確認(rèn)無脾組織殘留，用大量生理鹽水沖洗術(shù)野。06術(shù)中特殊情況處理：應(yīng)急能力的“考驗(yàn)”術(shù)中特殊情況處理：應(yīng)急能力的“考驗(yàn)”LS術(shù)中可能出現(xiàn)大出血、脾臟破裂、中轉(zhuǎn)開腹等特殊情況，需沉著應(yīng)對(duì)，采取有效措施控制風(fēng)險(xiǎn)。大出血的緊急處理2.脾靜脈出血：最危險(xiǎn)，靜脈壁薄、壓力高，需立即用紗布?jí)浩龋ǜ骨荤R下用“花生米”紗布），吸凈積血后，明確破口位置，用5-0Prolene線縫合修補(bǔ)（或用血管夾夾閉）。1.脾動(dòng)脈出血：多為結(jié)扎線脫落或撕裂，立即用無損傷鉗夾閉出血點(diǎn)，再重新用Hem-o-lok夾閉近心端（避免盲目鉗夾導(dǎo)致血管進(jìn)一步撕裂）。3.脾實(shí)質(zhì)出血：用止血紗布（如Surgicel）填塞壓迫，或用纖維蛋白膠噴灑，必要時(shí)用Endo-GIA縫合出血部位。010203脾臟破裂的預(yù)防與處理游離脾臟時(shí)避免過度牽拉或器械直接撞擊脾臟（尤其是巨脾，被膜菲?。?。若發(fā)生破裂，立即用止血紗布?jí)浩龋匾獣r(shí)用鈦夾夾閉破口。對(duì)于無法修補(bǔ)的脾臟破裂，需中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹的指征與時(shí)機(jī)以下情況需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹：①難以控制的大出血（如脾靜脈主干撕裂）；②脾門嚴(yán)重粘連，解剖層次不清；③脾臟體積過大（＞25cm），腹腔鏡下無法操作；④術(shù)中損傷周圍臟器（如胰尾、胃、結(jié)腸）。中轉(zhuǎn)開腹并非手術(shù)失敗，而是保障患者安全的“明智選擇”。07術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防：精細(xì)操作的“延伸”術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防：精細(xì)操作的“延伸”LS術(shù)后管理是手