創(chuàng)傷弧菌(Vibriovulnificus)是一種能夠引起膿毒癥的海洋供指導和參考依據(jù)。本共識圍繞流行病學、早期診斷和臨床評估、治療和預防措施6個方面形成6條推薦意見?！娟P(guān)鍵詞】創(chuàng)傷弧菌；感染；診治；預防；專家共識救治困難，全世界范圍內(nèi)死亡率為9.1%~68.0%,在中國其死亡率為18%~56%[1]。即使接受抗生素治療和外科干氧，單極端生鞭毛[2]。根據(jù)美國國家生物技術(shù)信息中心數(shù)據(jù)庫，其各地的溫暖(>15℃)海水和含鹽水體中，常寄生于貝殼類等海洋生物中，尤其在氣候溫暖的月份更為常見3]。由于全球氣候變暖和海波羅的海地區(qū)，創(chuàng)傷弧菌的分離數(shù)量逐漸增多4],預示未來創(chuàng)傷弧生環(huán)境中的主要宿主。在營養(yǎng)缺乏和/或低溫等不利條件下，創(chuàng)傷弧菌可進入一種休眠狀態(tài)，以存活至適宜條件恢復繁殖[4?？煞譃?個生物型。生物I型是大多數(shù)人類傷口感染和食用海鮮引起生物Ⅲ型因1996年在以色列的一個魚類市場引起暴發(fā)性傷口感染而發(fā)現(xiàn)，被認為是生物I型菌株獲得外源基因后的雜合型菌株5]。此外，生物I型菌株根據(jù)毒力相關(guān)基因又可分為臨床型與環(huán)境型2種基因型，與菌株分離來源具有高度相關(guān)性，其中臨床型的宿主定殖能力二、流行病學創(chuàng)傷弧菌感染全年散發(fā)，具有較明顯的季節(jié)性和地域性，超過95%的致死性創(chuàng)傷弧菌感染發(fā)生在亞熱帶地區(qū)，尤其是北半球的西太平洋和大西洋沿岸地區(qū)。我國創(chuàng)傷弧菌感染病例主要分布在東南沿海、香港和臺灣地區(qū)，夏季高發(fā)。創(chuàng)傷弧菌的易感人群多罹患基礎疾病，如慢性肝病(肝硬化、酒精性肝病)、慢性酒精中毒、糖尿病、血色素沉著癥等，95%的感染者存在以上1種或更多的危險因素。感染人群主要為男性(85%~90%)及中老年人(85%的患者>40歲)[3,6]。常因攝入污染的海(水)產(chǎn)品或皮膚創(chuàng)口接觸污染海水而感染，一般感染后12~72h發(fā)病7。推薦意見1:創(chuàng)傷弧菌感染多發(fā)生在夏季沿海地區(qū)，地理分布目前有擴大的趨勢。三、毒力因子/致病機制創(chuàng)傷弧菌的感染往往進展十分迅速，可在幾天內(nèi)發(fā)展為致命的全身性感染。其致病性涉及多種毒力因子，主要包括：是由多個重復的寡聚糖亞單位構(gòu)成的高分子聚合物。研究表明，創(chuàng)傷弧菌的CPS通過抗吞噬能力和抗補體介導的殺傷作用，幫助細菌逃避宿主先天免疫細胞的清除8]。此外，CPS還能引發(fā)宿主細胞的炎癥反應。實驗表明，創(chuàng)傷弧菌的CPS在體外和小鼠體內(nèi)均能刺激腫瘤壞死因子α的產(chǎn)生9]。與CPS缺失的創(chuàng)傷弧菌相比，野生型創(chuàng)傷弧菌顯著提高了白介素(IL)-8和核因子(NF)-KB的轉(zhuǎn)錄活性，同時Toll樣受體2(TLR-2)的轉(zhuǎn)錄水平和蛋白水平也顯著升高[10。盡管體外實驗表明，TLR-2拮抗劑能夠阻斷CPS誘導的NF-kB依賴的炎癥因子產(chǎn)生，但其在體內(nèi)感染過程中是否影響創(chuàng)傷弧菌的致病性仍需進一步研究。2.金屬蛋白酶(VvpE):β水平并誘導細胞死亡，從而削弱腸道屏障功能，為創(chuàng)傷弧菌在體內(nèi)的擴散創(chuàng)造條件[12]。此外，VvpE的纖維蛋白溶酶活性能夠降解血管內(nèi)皮的IV型膠原纖維，導致血管壁變薄和破裂，進而引起宿主滲透壓失衡，加速創(chuàng)傷弧菌進入血液，最終發(fā)展為敗血癥[13-14]。然而，部分研究表明，VvpE的缺失并未顯著降低創(chuàng)傷弧菌的毒力，提示VvpE3.溶細胞素(VvhA):射純化的VvhA可誘導促炎因子和趨化因子17],這可能與感染性休克創(chuàng)傷弧菌分泌的MARTX是一種具有細胞毒性的關(guān)鍵外毒素，其N端和C端具有獨特的RTX重復序列結(jié)構(gòu)域，5.磷脂酶A(PlpA):是近年來發(fā)現(xiàn)的一種創(chuàng)傷弧菌外毒素，能夠引起上皮細胞壞死和[27]。然而，作為新發(fā)現(xiàn)的毒力因子，PlpA的具體作用機制仍需進一6.毒力因子的協(xié)同作用：盡管純化的VvhA和VvpE對宿主細胞具有顯著的毒性作用，但VvhA和VvpE的突變并未顯著降低創(chuàng)傷弧菌對小鼠的毒力[28],這可創(chuàng)傷弧菌感染途徑包括傷口接觸海水和/或患病海洋動物，以及食用生的或未煮熟的海(水)產(chǎn)品。根據(jù)感染途徑不同，創(chuàng)傷弧菌可引起局部傷口感染(45.9%)、原發(fā)性膿毒敗血癥(43.1%)和胃腸炎 (5.0%)。傷口感染嚴重時需清創(chuàng)甚至截肢，傷口感染也可導致繼發(fā)性敗血癥[30]。原發(fā)性敗血癥與繼發(fā)性敗血癥均可在24~48h內(nèi)導致患者死亡。創(chuàng)傷弧菌感染的病程非常迅速，傷口感染的潛伏期僅為16h,敗血癥的潛伏期為26h。在所有的食源性致病菌中，創(chuàng)傷弧菌造成的死亡率最高31]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，創(chuàng)傷弧菌感染可分為以下幾種類型，每種類型均可能導致不同的并發(fā)癥。創(chuàng)傷弧菌感染主要通過攝入被污染的海(水)產(chǎn)品引起。癥狀通常在攝入后24h內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、惡心、嘔吐和腹瀉等?；颊呖赡苎杆龠M展為嚴重的敗血癥，并伴有皮膚損傷，如水皰、潰瘍和壞疽[32]。皮膚損傷通常表現(xiàn)為斑丘疹、蕁麻疹、多形性紅斑和蜂窩組織炎等，常從下肢遠端開始，迅速進展為典型的紫色血性大皰，數(shù)小時內(nèi)可蔓延至整個下肢甚至軀干。創(chuàng)傷弧菌感染后的全身狀態(tài)和典型的血性大皰樣皮膚病變是診斷創(chuàng)傷弧菌原發(fā)性膿毒癥的重要指標。原發(fā)性膿毒癥患者多在48h內(nèi)出現(xiàn)膿毒性休克及多器官功能衰竭等并發(fā)癥，病死率較高。即使接受抗生素治療和外科干預，患者的病死率仍可達30%左右[33]。創(chuàng)傷弧菌感染通過開放性傷口接觸受污染的海水或海(水)產(chǎn)品引起。感染部位通常迅速惡化，表現(xiàn)為紅腫、疼痛、水皰、壞疽和組織壞死。若不及時治療，傷口感染型創(chuàng)傷弧菌感染可迅速發(fā)展為敗血創(chuàng)傷弧菌感染通常通過攝入被污染的食物引起，主要表現(xiàn)為急性胃腸炎癥狀，包括腹痛、腹瀉、嘔吐和發(fā)熱。這種類型的感染一般較為輕微，但在免疫功能低下的患者中可能發(fā)展為更嚴重的疾病。4.壞死性筋膜炎型：創(chuàng)傷弧菌通過多種途徑還可引起壞死性筋膜炎，尤其是當傷口接觸海水或處理貝類、魚類等海(水)產(chǎn)品時。壞死性筋膜炎是一種以皮下組織和筋膜廣泛壞死為主要特征的嚴重軟組織感染，主要累及四肢，以下肢多見。病變部位表現(xiàn)為劇烈疼痛、腫脹、瘀斑和血性大皰[34-35]。由于創(chuàng)傷弧菌毒力強，常侵及肌肉組織，病程發(fā)展迅速，從腳趾末端蔓延到大腿僅需1~2d,并向軀干發(fā)展7。壞死性筋膜炎早期難以與其他軟組織感染鑒別，容易延誤清創(chuàng)時機，導致此外，創(chuàng)傷弧菌還可能通過創(chuàng)傷或接觸污染水體引起眼部感染，表現(xiàn)為嚴重的結(jié)膜炎、角膜潰瘍等，可能導致視力損害。創(chuàng)傷弧菌還可引起外耳道感染及中耳炎。推薦意見2:創(chuàng)傷弧菌感染可引起多種臨床表現(xiàn)，胃腸癥狀較輕微。但攝入該菌污染食品和傷口感染一旦發(fā)展為壞死性筋膜炎和原發(fā)性敗血癥，病死率極高。五、實驗室檢查創(chuàng)傷弧菌感染的實驗室檢查主要包括血液學檢查、病原學檢查和影像學檢查：創(chuàng)傷弧菌感染患者的血液學檢查常表現(xiàn)為白細胞水平升高或降低，血小板計數(shù)顯著減少，血清肌酸激酶(CK)水平明顯升高。CK水平的升高通常提示局部肌肉損傷，并可能預示患者發(fā)生壞死性筋膜炎[37]。此外，研究表明，壞死性筋膜炎風險評分≥6對壞死性筋膜炎的診斷具有重要參考價值，但該評分標準在診斷創(chuàng)傷弧菌引起的壞死性筋膜炎時敏感性較低[38]。細菌培養(yǎng)是目前診斷創(chuàng)傷弧菌感染的金標準?；颊叩难?、滲出液、水皰液、腦脊液等樣本均可用于培養(yǎng)。使用改良的培養(yǎng)基可顯著宏基因組下一代測序已成為臨床上常用的快速病原體檢測方法，能夠直接檢測樣本中的病原體，無需培養(yǎng)[39。此外，近期研究開發(fā)了基于CRISPR/Cas12a系統(tǒng)的新型創(chuàng)傷弧菌試紙條檢測方法，與PCR相比，可用于評估患者局部病灶及重要臟器的損傷情況，但其在診斷創(chuàng)傷弧菌感染時缺乏特異性。超聲檢查能夠有效區(qū)分皮下水腫與筋膜積液，動態(tài)觀察有助于壞死性筋膜炎的診斷，尤其是當筋膜積液深度>2mm時，診斷準確性可達72.7%[41]。磁共振成像診斷壞死性筋膜炎的敏感性為94%,特異性為60%,但由于檢查耗時較長，臨床應用受到推薦意見3:細菌培養(yǎng)是創(chuàng)傷弧菌檢出的金標準。血液學和影像學檢查可作為輔助手段，但耗時長或特異性不高，臨床應用受限。六、早期診斷和臨床評估由于創(chuàng)傷弧菌感染進展迅速且致死率高，早期診斷對有效治療至關(guān)重要。創(chuàng)傷弧菌重癥患者常以發(fā)熱和肢體紅腫、疼痛為主要癥狀就診，易被誤診或延誤診斷。在鑒別診斷時主要與深靜脈血栓形成、動脈栓塞、皮炎、丹毒的鑒別，具體參考《壞死性軟組織感染臨床診治醫(yī)護人員在接診時，應根據(jù)以下特征識別可能危及生命的感染患①快速進展的肢體病損；③既往慢性肝病、嗜酒或免疫功能不全病史。若患者符合上述≥2種情況，應視為重癥患者，立即分診至搶救室進行搶救，并迅速啟動《創(chuàng)傷弧菌膿毒癥診療方案(2018)》進行①局部癥狀：在24~48h內(nèi)出現(xiàn)下肢局部劇烈疼痛、腫脹、皮膚瘀斑、血皰、壞死等，病變數(shù)小時內(nèi)加重、擴展。②全身癥狀：在24~48h內(nèi)出現(xiàn)低血壓或休克，并迅速進展為多器官功能障礙綜合征(MODS)。③流行病學特征：發(fā)病時間為4-11月，可能伴有腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛或呼吸困難等癥狀。④基礎疾病史：患者有長期嗜酒或慢性肝病等基礎疾病史。若符合上述①~④點，可臨床診斷為創(chuàng)傷弧菌膿毒血癥。此外，若患者在發(fā)病前1周內(nèi)有生食海鮮史、海鮮刺傷史或帶傷肢體接觸海局部皰液等標本進行病原學檢查，但標本留取不應延誤抗菌藥物的及推薦意見4:創(chuàng)傷弧菌治療與是否能夠及時診斷密切相關(guān)。一旦符合創(chuàng)傷弧菌臨床診斷標準，需立即送至搶救室搶救。七、創(chuàng)傷弧菌感染的治療創(chuàng)傷弧菌感染的治療需要多學科團隊協(xié)作，包括急診科、重癥醫(yī)學科、麻醉科、外科、檢驗科和護理團隊等。治療的核心目標是盡早控制感染、恢復血流動力學穩(wěn)定并改善預后。1.血流動力學支持與液體復蘇：對于膿毒癥導致的低灌注或休克患者，應盡快恢復血流動力學穩(wěn)定，改善組織低灌注。在復蘇的前3h內(nèi)，至少應靜脈注射30ml/kg的晶體液，優(yōu)先選擇平衡鹽溶液。對于需要使用血管活性藥物的休克早期清創(chuàng)和必要的截肢對改善創(chuàng)傷弧菌感染患者的預后起著至抗菌藥物治療應在診斷成立后1h內(nèi)盡快啟動，首選靜脈注射敏在全球范圍內(nèi)對不同抗生素的耐藥性逐漸增加[4]?，F(xiàn)有研究支持在感染中晚期或嚴重感染時，三代頭孢菌素(如頭孢哌酮)聯(lián)合喹諾酮類藥物(如左旋氧氟沙星)的治療效果最佳[30]。因此，推薦早期、足量使用三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類藥物治療7~10d。喹諾酮類抗菌藥物有導致肝臟損傷的可能性，一旦肝病患者出現(xiàn)肝功能不全時應4.重癥監(jiān)護與支持治療：患者應盡快轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進行強化監(jiān)測和綜合治療。對于合并MODS的患者，早期連續(xù)性腎臟替代療法有助于清除內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)。對于急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征患者，應根據(jù)病情選擇近年來，抗毒力療法作為一種新型治療策略受到關(guān)注。該療法通過病原菌干擾轉(zhuǎn)錄因子的功能，阻止病原體毒力因子的表達，從而削弱其致病能力并促進免疫清除52]。與傳統(tǒng)抗生素不同，抗毒力療法針對病原體的毒力而非其生存能力，因此可能不會誘導抗生素耐藥菌株的出現(xiàn)。目前，已有大量實驗驗證了某些小分子能夠通過抑制轉(zhuǎn)錄因子的活性來減弱創(chuàng)傷弧菌的毒力。密度感應系統(tǒng)是細菌通過分泌和感知信號分子如自誘導物來協(xié)調(diào)群體行為的機制，在創(chuàng)傷弧菌感染中QStatin是一種選擇性SmcR抑制劑，其與SmcR結(jié)合后可降低其調(diào)節(jié)活性[55。此外，另一種SmcR抑制分子Quoromycin通過直接與SmcR結(jié)合，阻礙其與DNA的相互作用，實驗表明，Quoromycin可顯著延長創(chuàng)傷弧菌胃內(nèi)感染模型小鼠的存活時間56。推薦意見5:創(chuàng)傷弧菌早期治療主要依靠清創(chuàng)和必要的截肢，同時及時靜脈注射足量的抗生素如頭孢哌酮聯(lián)合左旋氧氟沙星。目前還提出了針對創(chuàng)傷弧菌毒力的療法，但仍缺乏臨床試驗的結(jié)果。八、創(chuàng)傷弧菌感染的預防措施根據(jù)人類感染創(chuàng)傷弧菌的主要途徑，預防措施主要包括以下2個1.降低食源性感染風險：食源性感染是創(chuàng)傷弧菌傳播的主要途徑之一，因此需采取以下措施以降低感染風險：①盡量避免食用生的或未煮熟的海(水)產(chǎn)品，尤其是在夏季捕撈的海(水)產(chǎn)品，因其可能攜帶創(chuàng)傷弧菌。②加工海(水)產(chǎn)品時應確保煮熟煮透。對于帶殼貝類，建議先去殼再烹煮；若帶殼烹煮，應加熱至貝殼完全打開，以確保內(nèi)部充分③加工后的海(水)產(chǎn)品應盡快食用，若未立即食用，需冷藏保存以防止細菌繁殖。④處理食物時應注意生熟分開，避免將加工過的海(水)產(chǎn)品或其他食物與生的海(水)產(chǎn)品接觸，防止交叉污染。2.降低經(jīng)皮膚傷口感染風險：創(chuàng)傷弧菌可通過開放性傷口接觸海水或海(水)產(chǎn)品引發(fā)感染，因此需采取以下預防措施：①身體有傷口的人群應盡量避免前往海邊或在海水中活動，尤