受傷后索賠協(xié)議書甲方（索賠方）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（責(zé)任方）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在[受傷事件發(fā)生時(shí)間]，于[受傷事件發(fā)生地點(diǎn)]，因[詳細(xì)受傷原因]導(dǎo)致身體受到傷害，現(xiàn)甲乙雙方就甲方受傷后的索賠事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、受傷情況及相關(guān)事實(shí)描述1.受傷經(jīng)過甲方在[具體事件經(jīng)過描述]過程中，由于乙方的[具體行為或疏忽]，致使甲方[詳細(xì)受傷部位及受傷情況]。例如，甲方在[工作場(chǎng)所/活動(dòng)場(chǎng)地名稱]工作時(shí)，乙方操作的[機(jī)器設(shè)備名稱/工具名稱]突然失控，撞擊到甲方腿部，導(dǎo)致甲方腿部骨折。2.醫(yī)療救治情況受傷后，甲方立即被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治。經(jīng)診斷，甲方的傷情為[具體傷情診斷結(jié)果]。甲方在醫(yī)院接受了[具體治療措施，如手術(shù)、住院天數(shù)等]治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用人民幣[X]元，該費(fèi)用已由甲方自行墊付。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次受傷所產(chǎn)生的全部合理損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、精神損害撫慰金等。甲方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)，通過合法途徑維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方陳述受傷經(jīng)過及治療情況，提供真實(shí)有效的醫(yī)療票據(jù)、診斷證明、病歷等相關(guān)證據(jù)材料。甲方應(yīng)積極配合乙方辦理索賠相關(guān)事宜，按照乙方要求提供必要的協(xié)助。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)對(duì)甲方提供的證據(jù)材料進(jìn)行核實(shí)，如有疑問可要求甲方進(jìn)一步說明或補(bǔ)充。在乙方按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)后，乙方有權(quán)要求甲方簽署相關(guān)收款憑證及結(jié)案聲明。2.義務(wù)乙方承認(rèn)對(duì)甲方的受傷負(fù)有責(zé)任，并同意按照本協(xié)議約定向甲方支付賠償金。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體付款期限]內(nèi)，將賠償金支付至甲方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)妥善保管與本次索賠相關(guān)的所有資料，不得擅自銷毀或篡改。三、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)用乙方同意賠償甲方因本次受傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用以甲方提供的有效醫(yī)療票據(jù)為準(zhǔn)，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。2.誤工費(fèi)根據(jù)甲方的工作收入情況及受傷后的誤工時(shí)間，乙方賠償甲方誤工費(fèi)人民幣[X]元。誤工時(shí)間根據(jù)醫(yī)院出具的診斷證明及病假條確定，誤工收入按照甲方受傷前[具體時(shí)間段]的平均工資計(jì)算。3.護(hù)理費(fèi)考慮到甲方受傷后需要專人護(hù)理，乙方賠償甲方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，護(hù)理期限根據(jù)甲方的實(shí)際需要確定。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)甲方的傷情，乙方賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定，以補(bǔ)充甲方因受傷而受損的營(yíng)養(yǎng)需求。5.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）若甲方的傷情經(jīng)鑒定構(gòu)成殘疾，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及鑒定結(jié)論，賠償甲方殘疾賠償金。殘疾賠償金根據(jù)甲方的傷殘等級(jí)、受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。具體殘疾賠償金金額待傷殘鑒定結(jié)果出具后另行確定。6.精神損害撫慰金因本次受傷給甲方身體和精神造成了一定的痛苦，乙方賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的賠償數(shù)額根據(jù)甲方的受傷程度、當(dāng)?shù)厮痉▽?shí)踐及本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素綜合確定。上述各項(xiàng)賠償金額總計(jì)人民幣[X]元。四、付款方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償金一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號(hào)：五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)證據(jù)材料或拒絕配合乙方辦理索賠事宜，導(dǎo)致乙方無法正常履行賠償義務(wù)或造成乙方其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定的時(shí)間和金額支付賠償金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償金及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的所有費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《民法典》相關(guān)規(guī)定，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行各自的權(quán)利義務(wù)，以確