2025年中國人身保險考試[壽險理賠師(CICE)]復(fù)習(xí)題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)《保險法》及行業(yè)實務(wù)，以下哪項不屬于壽險理賠的核心原則？A.重合同守信用B.主動、迅速、準確、合理C.優(yōu)先保護被保險人權(quán)益D.近因原則答案：C（壽險理賠核心原則包括合法合規(guī)、重合同守信用、主動迅速準確合理、近因原則，“優(yōu)先保護被保險人權(quán)益”是保險立法原則，非理賠操作核心原則）2.某客戶2023年1月投保重大疾病保險，2024年3月確診白血病（合同約定重疾），保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)其投保前2年曾因貧血住院但未告知。根據(jù)不可抗辯條款，保險公司應(yīng)如何處理？A.解除合同并拒賠B.正常賠付C.按比例賠付D.協(xié)商退還保費答案：B（不可抗辯期為2年，自合同成立日起算。投保日2023年1月至理賠申請日2024年3月未超過2年，但確診疾病在不可抗辯期內(nèi)，需進一步核查：若未告知事項與白血病無直接關(guān)聯(lián)，且不可抗辯期已屆滿（2025年1月），則需賠付。本題中2024年3月申請時不可抗辯期未屆滿，但白血病屬于投保后新發(fā)疾病，未告知的貧血若與白血病無因果關(guān)系，保險公司不得以此拒賠）3.以下哪種情形不屬于身故保險金受益人的“法定繼承”范圍？A.受益人先于被保險人死亡且未指定新受益人B.受益人放棄受益權(quán)且無其他受益人C.受益人與被保險人同時死亡，無法確定先后順序D.受益人故意殺害被保險人未遂答案：D（《保險法》第43條規(guī)定，受益人故意造成被保險人死亡、傷殘、疾病的，或故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)，但不影響其他受益人權(quán)益；若僅該受益人喪失，且無其他受益人，才進入法定繼承）4.健康險理賠中，關(guān)于“等待期”的認定，正確的是？A.等待期內(nèi)確診輕癥，保險公司需賠付輕癥保險金B(yǎng).等待期內(nèi)因意外導(dǎo)致的疾病，不適用等待期限制C.等待期自繳費成功日起算D.等待期內(nèi)體檢發(fā)現(xiàn)異常但未確診，不影響等待期后理賠答案：B（意外導(dǎo)致的疾病通常不受等待期限制；等待期內(nèi)確診合同約定疾?。o論是否意外）一般免責(zé)，但意外引發(fā)的疾病若等待期條款明確除外則需賠付；等待期自合同生效日起算）5.理賠調(diào)查中，以下哪項不屬于“醫(yī)院查勘”的核心內(nèi)容？A.調(diào)取被保險人完整病歷（包括門診、住院、檢查報告）B.核實診斷證明的真實性及醫(yī)生簽字有效性C.了解被保險人住院期間的生活習(xí)慣（如是否吸煙）D.確認疾病診斷是否符合保險合同定義答案：C（醫(yī)院查勘重點是醫(yī)療記錄的真實性、診斷與合同定義的匹配性，生活習(xí)慣屬于“面訪調(diào)查”或“第三方取證”內(nèi)容）二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.以下哪些情形可能導(dǎo)致壽險理賠拒賠？（）A.被保險人投保時隱瞞高血壓病史，1年后因腦溢血身故B.被保險人在合同生效滿2年后自殺（無民事行為能力人除外）C.受益人提供的死亡證明為“不明原因死亡”且無法補充證據(jù)D.保險事故發(fā)生后，投保人未在48小時內(nèi)通知保險公司答案：AC（B項：《保險法》第44條規(guī)定，合同成立滿2年后自殺需賠付；D項：未及時通知不必然拒賠，若未導(dǎo)致?lián)p失擴大則需賠付）2.重大疾病保險理賠中，需重點核查的內(nèi)容包括（）A.疾病診斷是否符合合同“疾病定義”條款B.治療方式是否滿足合同“治療方式”要求（如某些疾病需開胸手術(shù)）C.被保險人投保前是否存在相關(guān)癥狀或檢查異常D.病歷中是否存在“疑似”“考慮”等不確定診斷表述答案：ABCD（以上均為重疾理賠核心核查點，尤其是“疑似”診斷可能影響是否達到“確診”標準）3.關(guān)于傷殘保險金理賠，以下說法正確的是（）A.需采用保險合同約定的傷殘評定標準（如《人身保險傷殘評定標準》）B.若被保險人自行委托鑒定，保險公司可要求重新鑒定C.多處傷殘應(yīng)合并計算，最高不超過100%保額D.傷殘評定需在治療結(jié)束、傷情穩(wěn)定后進行答案：ABD（C項：多處傷殘按最高傷殘等級賠付，或按等級疊加（需合同明確約定），非必然合并計算）4.理賠調(diào)查中，“外部取證”的常見渠道包括（）A.醫(yī)保局調(diào)取被保險人過往就診記錄B.車管所核查被保險人駕駛資格及事故記錄C.同業(yè)理賠信息共享平臺查詢歷史理賠記錄D.居委會了解被保險人生前健康狀況答案：ABCD（以上均為合法外部取證渠道，需注意獲取信息的合法性和被保險人隱私保護）5.以下屬于“保險欺詐”的情形有（）A.投保人偽造被保險人死亡證明申請身故理賠B.被保險人故意夸大傷殘程度獲取更高賠付C.受益人將疾病身故偽造成意外身故D.投保人因疏忽未告知既往病史答案：ABC（D項屬于“未如實告知”，非主觀欺詐）三、案例分析題（每題15分，共4題）案例1：2023年5月，45歲的張某投?！敖K身壽險”（保額100萬），告知健康狀況“無重大疾病”。2024年12月，張某因“急性心肌梗死”身故，受益人申請理賠。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)：-張某2022年10月曾因“冠狀動脈粥樣硬化”住院（未告知）；-2024年12月死亡記錄顯示“急性心肌梗死，冠狀動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)病因”；-保險合同“責(zé)任免除”條款包含“投保前已患疾病及其并發(fā)癥”。問題：保險公司是否應(yīng)賠付？請說明依據(jù)。答案：不應(yīng)賠付。依據(jù)《保險法》第16條，投保人故意或因重大過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響承保決定或費率的，保險人有權(quán)解除合同；若未告知事項與保險事故有因果關(guān)系，保險人不承擔(dān)賠付責(zé)任。本案中，張某投保前的冠狀動脈粥樣硬化與身故原因急性心肌梗死存在直接因果關(guān)系（死亡記錄明確為基礎(chǔ)病因），且該疾病屬于“重大疾病”范疇，未告知足以影響保險公司承保決定。雖不可抗辯期為2年（2023年5月-2025年5月），但因未告知事項與事故有直接因果關(guān)系，保險公司可在不可抗辯期內(nèi)解除合同并拒賠。案例2：李某2022年8月投保“百萬醫(yī)療險”（免賠額1萬，不限社保），2024年3月因“肺癌”住院，總醫(yī)療費用35萬元（其中社保報銷12萬，自費藥8萬，進口器材5萬）。保險公司審核發(fā)現(xiàn)：-李某2021年11月體檢報告顯示“肺部結(jié)節(jié)（性質(zhì)待查）”未告知；-2024年3月住院病歷記載“肺癌，與肺部結(jié)節(jié)演變相關(guān)”；-保險合同“等待期”為90天，“責(zé)任免除”包含“投保前已患疾病”。問題：保險公司應(yīng)如何處理？若李某主張“不可抗辯期已過”，是否成立？答案：（1）保險公司應(yīng)拒賠。李某投保前的肺部結(jié)節(jié)與確診的肺癌存在直接演變關(guān)系，屬于“投保前已患疾病”，根據(jù)免責(zé)條款可拒賠。（2）不可抗辯期主張不成立。不可抗辯條款（《保險法》第16條）適用于“未如實告知”導(dǎo)致的合同解除權(quán)限制，但前提是未告知事項與保險事故無因果關(guān)系。若未告知事項與事故有因果關(guān)系，保險人仍可拒賠，不受不可抗辯期限制。案例3：王某2023年1月投保“意外傷害保險”（保額50萬），2024年6月在小區(qū)散步時因地面濕滑摔倒，送醫(yī)后診斷為“腦出血”，3日后身故。家屬提供的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》記載“腦出血（摔倒所致）”。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)：-王某既往有高血壓病史（已告知）；-尸檢報告顯示“腦出血主要因高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)血管脆弱，摔倒為誘因”。問題：是否屬于意外身故？保險公司是否應(yīng)賠付？答案：屬于意外身故，應(yīng)賠付。意外傷害需滿足“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四要素。本案中，摔倒屬于外來突發(fā)因素，雖高血壓是基礎(chǔ)疾病，但摔倒直接誘發(fā)了腦出血，近因是意外事故（摔倒）。根據(jù)近因原則，若事故由多個原因?qū)е拢颍ㄖ苯印⒂行г颍橐馔?，則屬于保險責(zé)任。因此保險公司應(yīng)賠付50萬。案例4：2024年5月，陳某為妻子趙某投?！岸ㄆ趬垭U”（保額200萬，受益人為陳某），2024年10月趙某因“抑郁癥”自殺身亡。保險公司審核發(fā)現(xiàn)：-投保時陳某告知趙某“偶爾情緒低落”，未提及“抑郁癥確診史”（2023年9月確診）；-保險合同約定“自殺免責(zé)期為2年（自合同成立日起算）”。問題：保險公司是否應(yīng)賠付？若陳某與趙某在自殺事故中同時身故，受益人如何確定？答案：（1）不應(yīng)賠付。趙某自殺發(fā)生在合同成立后2年內(nèi)（2024年5月-2024年10月），且投保時未如實告知抑郁癥病史（屬于足以影響承保的重要事實）。即使自殺免責(zé)期通常針對“無其他免責(zé)事由”的情況，本案中未如實告知與自殺有因果關(guān)系（抑郁癥是自殺主因），保險公司可依據(jù)未如實告知拒賠。（2）若同時身故，根據(jù)《保險法》第42條，受益人與被保險人同時死亡且無法確定先后順序的，推定受益人先死亡，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由法定繼承人繼承（趙某的父母、子女等）。四、簡答題（每題10分，共4題）1.簡述壽險理賠中“近因原則”的應(yīng)用步驟。答案：（1）確定保險事故的直接原因鏈；（2）識別鏈中各原因的性質(zhì)（是否屬于保險責(zé)任、免責(zé)條款）；（3）判斷最直接、有效、起決定性作用的近因；（4）若近因?qū)儆诒ｋU責(zé)任且無免責(zé)情形，需賠付；若近因?qū)儆诿庳?zé)或非保險責(zé)任，拒賠；若多因并存且無法區(qū)分主因，通常按比例賠付或協(xié)商處理。2.列舉身故保險金理賠中需重點核查的五類證據(jù)。答案：（1）死亡證明（需由公安、醫(yī)院或法院出具，注明死亡原因）；（2）戶籍注銷證明（確認被保險人身份及死亡事實）；（3）受益人關(guān)系證明（如戶口本、親屬關(guān)系公證書）；（4）保險合同原件（確認保險責(zé)任及免責(zé)條款）；（5）事故證明（如交通事故責(zé)任認定書、意外事故現(xiàn)場照片等，針對非自然死亡）。3.健康險理賠中，如何認定“帶病投保”？需注意哪些法律風(fēng)險？答案：認定“帶病投?！毙铦M足：（1）被保險人投保前已患有或疑似患有某種疾病；（2）該疾病在投保時未如實告知；（3）未告知的疾病與保險事故有直接或間接因果關(guān)系。法律風(fēng)險包括：（1）需證明未告知屬于“故意”或“重大過失”（投保人抗辯“不知情”時需舉證）；（2）不可抗辯期限制（滿2年后不得因未告知解除合同，除非與事故無因果關(guān)系）；（3）隱私保護（調(diào)查需合法獲取醫(yī)療記錄，避免侵