醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲考核工作制度一、適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤科室及在崗工作人員（含聘用制、規(guī)培生、進(jìn)修生等），涵蓋門(mén)急診、住院、手術(shù)、檢查檢驗(yàn)、藥事、護(hù)理、院感、設(shè)備管理、患者服務(wù)等全流程醫(yī)療活動(dòng)?？己藢?duì)象包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員及工勤人員，重點(diǎn)聚焦直接影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心崗位及關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、考核原則（一）客觀(guān)公正原則。以國(guó)家衛(wèi)生健康行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院規(guī)章制度、臨床診療規(guī)范及操作指南為依據(jù)，通過(guò)信息化系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)核查記錄、患者反饋等多維度信息，確?？己私Y(jié)果真實(shí)可溯。（二）量化可溯原則。將醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)細(xì)化為可測(cè)量、可比較的具體條目，設(shè)置基礎(chǔ)分、扣分項(xiàng)及加分項(xiàng)，每項(xiàng)考核內(nèi)容明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)來(lái)源，考核過(guò)程留存原始記錄。（三）獎(jiǎng)懲結(jié)合原則。建立正向激勵(lì)與負(fù)向約束并重的機(jī)制，對(duì)持續(xù)改進(jìn)、貢獻(xiàn)突出的科室及個(gè)人給予榮譽(yù)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違規(guī)行為、安全隱患及責(zé)任事故實(shí)施分級(jí)處罰，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。（四）動(dòng)態(tài)改進(jìn)原則。將考核結(jié)果與質(zhì)量改進(jìn)閉環(huán)管理結(jié)合，通過(guò)分析問(wèn)題根源、制定整改措施、跟蹤效果評(píng)價(jià)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全水平持續(xù)提升。三、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“委員會(huì)”）由院長(zhǎng)任主任，分管醫(yī)療、護(hù)理、院感的副院長(zhǎng)任副主任，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、院感科、門(mén)診部、藥學(xué)部、設(shè)備科、信息中心等部門(mén)負(fù)責(zé)人及臨床科室主任為委員。負(fù)責(zé)審定考核方案、重大獎(jiǎng)懲事項(xiàng)及質(zhì)量改進(jìn)策略，每季度召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議審議考核結(jié)果及改進(jìn)報(bào)告。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“質(zhì)安辦”）作為委員會(huì)日常辦事機(jī)構(gòu)，設(shè)在醫(yī)務(wù)部，配備專(zhuān)職質(zhì)控員3-5名。負(fù)責(zé)制定年度考核細(xì)則、組織實(shí)施考核工作、匯總分析數(shù)據(jù)、提出獎(jiǎng)懲建議，每月向委員會(huì)提交質(zhì)量安全運(yùn)行報(bào)告，每季度組織科室質(zhì)控員開(kāi)展交叉檢查。（三）科室質(zhì)量與安全管理小組各科室成立由科主任任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及3-5名核心成員組成的管理小組，負(fù)責(zé)落實(shí)本科室日常質(zhì)量安全管理，每月開(kāi)展1次全流程自查（覆蓋病歷書(shū)寫(xiě)、操作規(guī)范、院感防控等），記錄問(wèn)題并制定整改臺(tái)賬，每季度向質(zhì)安辦提交自查報(bào)告及改進(jìn)成效。四、考核內(nèi)容與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量考核（總分60分）1.核心制度執(zhí)行（15分）-首診負(fù)責(zé)制：未落實(shí)首診接診、轉(zhuǎn)診交接記錄缺失，每例扣1分；因推諉患者導(dǎo)致不良后果，扣5分并追溯責(zé)任人。-三級(jí)查房制度：主任/副主任醫(yī)師每周查房少于2次、主治醫(yī)師每日查房少于1次，每缺1次扣0.5分；查房記錄未體現(xiàn)病情分析、診療計(jì)劃調(diào)整，每份病歷扣0.3分。-病例討論制度：疑難、死亡、危重病例未按規(guī)定時(shí)限組織討論，每例扣2分；討論記錄無(wú)總結(jié)性意見(jiàn)或整改措施，每份扣1分。-手術(shù)安全核查：未在麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前完成三方核查，每例扣3分；核查表填寫(xiě)不全或簽字缺失，每例扣1分。2.診療規(guī)范落實(shí)（15分）-臨床路徑管理：入徑率低于醫(yī)院目標(biāo)值（85%），每降低1%扣1分；變異分析不規(guī)范、退出路徑無(wú)記錄，每份病歷扣0.5分。-合理用藥：抗菌藥物使用強(qiáng)度超過(guò)40DDD、門(mén)診處方合格率低于95%，每降低1%扣1分；超說(shuō)明書(shū)用藥無(wú)備案、無(wú)患者知情同意，每例扣2分。-檢查檢驗(yàn)陽(yáng)性率：超聲、CT、MRI陽(yáng)性率低于醫(yī)院設(shè)定閾值（分別為60%、70%、75%），每降低5%扣1分；檢驗(yàn)危急值未在10分鐘內(nèi)報(bào)告臨床，每例扣2分。3.病歷質(zhì)量（15分）-書(shū)寫(xiě)規(guī)范：入院記錄24小時(shí)未完成、首次病程8小時(shí)未完成，每份扣1分；病歷中存在錯(cuò)字、漏項(xiàng)、邏輯矛盾，每處扣0.2分；手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)未完成、麻醉記錄不完整，每份扣2分。-歸檔及時(shí)率：出院病歷3個(gè)工作日歸檔率低于98%，每降低1%扣1分；死亡病歷7個(gè)工作日未歸檔，每例扣3分。-甲級(jí)病歷率：低于98%，每降低1%扣2分；出現(xiàn)丙級(jí)病歷（存在嚴(yán)重缺陷如診斷錯(cuò)誤、關(guān)鍵治療措施無(wú)記錄），每例扣5分并全院通報(bào)。4.護(hù)理質(zhì)量（10分）-基礎(chǔ)護(hù)理：壓瘡（非難免性）發(fā)生率每增加0.1‰扣2分；跌倒/墜床發(fā)生率每增加0.2‰扣1分；管道滑脫（非計(jì)劃拔管）每例扣1分。-分級(jí)護(hù)理：未按護(hù)理級(jí)別落實(shí)觀(guān)察、護(hù)理措施，每例扣0.5分；護(hù)理記錄與病情、醫(yī)囑不符，每份扣0.3分。-護(hù)理文書(shū)：體溫單、醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（如漏填生命體征、簽名缺失），每處扣0.1分；護(hù)理評(píng)估單無(wú)動(dòng)態(tài)更新，每份扣0.5分。5.醫(yī)技與藥事質(zhì)量（5分）-報(bào)告準(zhǔn)確性：影像、檢驗(yàn)報(bào)告審核率未達(dá)100%（急診報(bào)告雙人核對(duì)率95%），每降低1%扣1分；報(bào)告中出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤（如漏診惡性腫瘤、血型鑒定錯(cuò)誤），每例扣3分。-危急值管理：未建立危急值登記本、未跟蹤閉環(huán)處理，每例扣2分；藥事方面，藥品效期管理混亂（近效期藥品占比超過(guò)5%）、毒麻藥品賬物不符，每例扣2分。（二）醫(yī)療安全考核（總分40分）1.不良事件管理（10分）-上報(bào)及時(shí)性：Ⅰ級(jí)（警告事件）、Ⅱ級(jí)（不良后果事件）未在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)，Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）、Ⅳ級(jí)（隱患事件）未在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，每例扣2分；瞞報(bào)、漏報(bào)經(jīng)核查屬實(shí)，每例扣5分。-分析整改：未在7個(gè)工作日內(nèi)完成根本原因分析（RCA）、未制定改進(jìn)措施，每例扣3分；同類(lèi)事件3個(gè)月內(nèi)重復(fù)發(fā)生，扣5分并追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。2.患者安全目標(biāo)落實(shí)（15分）-身份識(shí)別：未使用“姓名+身份證號(hào)/住院號(hào)”雙人核對(duì)，手術(shù)、輸血、特殊檢查時(shí)未核對(duì)，每例扣2分；因身份識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致操作對(duì)象錯(cuò)誤，扣10分并啟動(dòng)責(zé)任追究。-手術(shù)安全：術(shù)前三方核查未確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、未執(zhí)行“暫停”程序，每例扣3分；發(fā)生手術(shù)患者、部位、術(shù)式錯(cuò)誤（“三方錯(cuò)誤”），扣15分并報(bào)委員會(huì)處理。-危急值管理：臨床科室接獲危急值后30分鐘內(nèi)未處理、未記錄處理措施，每例扣2分；因處理延遲導(dǎo)致患者損害，扣5分并追溯責(zé)任人。3.醫(yī)院感染控制（10分）-手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低于90%、正確率低于95%，每降低1%扣1分；重點(diǎn)部門(mén)（ICU、手術(shù)室、新生兒科）手衛(wèi)生依從性低于95%，每降低1%扣2分。-消毒隔離：治療車(chē)未分區(qū)、無(wú)菌物品過(guò)期、醫(yī)療廢物分類(lèi)錯(cuò)誤，每處扣0.5分；內(nèi)鏡清洗消毒不規(guī)范、呼吸機(jī)管路更換超時(shí)限，每例扣2分。-院感監(jiān)測(cè)：漏報(bào)醫(yī)院感染病例（漏報(bào)率超過(guò)10%），每例扣1分；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)（≥3例同源病例），扣10分并啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。4.設(shè)備與環(huán)境安全（5分）-設(shè)備管理：急救設(shè)備（除顫儀、呼吸機(jī)、搶救車(chē)）完好率低于100%，每臺(tái)次扣1分；設(shè)備故障未及時(shí)報(bào)修導(dǎo)致延誤搶救，每例扣3分。-環(huán)境安全：消防通道堵塞、電梯應(yīng)急通話(huà)失效、病房地面濕滑無(wú)警示標(biāo)識(shí)，每處扣0.5分；因環(huán)境隱患導(dǎo)致患者跌倒、燙傷等事件，每例扣2分。五、獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)（一）獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)年度綜合得分排名，科室前20%、個(gè)人前10%納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍）1.榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)：授予“醫(yī)療質(zhì)量安全先進(jìn)科室”“醫(yī)療質(zhì)量安全標(biāo)兵”稱(chēng)號(hào)，在醫(yī)院年度總結(jié)大會(huì)上表彰，優(yōu)秀事跡通過(guò)院刊、微信公眾號(hào)宣傳。2.物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)：先進(jìn)科室一次性獎(jiǎng)勵(lì)2萬(wàn)元，用于科室質(zhì)量改進(jìn)或團(tuán)隊(duì)建設(shè)；標(biāo)兵個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)5000元，納入職稱(chēng)晉升、崗位聘任優(yōu)先考慮對(duì)象；對(duì)主動(dòng)上報(bào)重大安全隱患（如藥品錯(cuò)誤、設(shè)備故障）避免嚴(yán)重后果的個(gè)人，給予3000-10000元專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。（二）懲罰標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)問(wèn)題性質(zhì)分為一般缺陷、較重缺陷、重大缺陷三級(jí)）1.一般缺陷（單月扣分項(xiàng)≤5分）：科室負(fù)責(zé)人約談，限期3個(gè)工作日整改；個(gè)人扣減當(dāng)月績(jī)效5%-10%，參加1次質(zhì)量安全培訓(xùn)。2.較重缺陷（單月扣分項(xiàng)5-15分或發(fā)生Ⅲ級(jí)不良事件）：科室全院通報(bào)批評(píng)，扣減科室季度績(jī)效10%；個(gè)人扣減當(dāng)月績(jī)效15%-30%，暫停處方權(quán)/操作權(quán)1-2周，由高年資醫(yī)師/護(hù)士帶教考核合格后恢復(fù)。3.重大缺陷（單月扣分項(xiàng)＞15分、發(fā)生Ⅰ/Ⅱ級(jí)不良事件或丙級(jí)病歷）：科室年度評(píng)優(yōu)“一票否決”，扣減年度績(jī)效20%；個(gè)人扣減全年績(jī)效30%，暫停執(zhí)業(yè)3-6個(gè)月（醫(yī)師報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)備案），職稱(chēng)晉升延遲1年；導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重傷殘的，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及醫(yī)院《醫(yī)療糾紛責(zé)任追究辦法》處理，直至解除勞動(dòng)合同。六、考核實(shí)施流程（一）日常監(jiān)測(cè)（1-12月）1.科室自查：各科室質(zhì)量與安全管理小組每日抽查5-10份病歷、2-3個(gè)操作環(huán)節(jié)，每周匯總問(wèn)題，每月5日前向質(zhì)安辦提交《科室質(zhì)量安全自查表》及整改臺(tái)賬。2.職能部門(mén)抽查：醫(yī)務(wù)部（醫(yī)療核心制度、病歷）、護(hù)理部（護(hù)理質(zhì)量）、院感科（院感防控）、藥學(xué)部（合理用藥）、設(shè)備科（設(shè)備安全）等部門(mén)每?jī)芍荛_(kāi)展1次專(zhuān)項(xiàng)檢查，檢查記錄錄入醫(yī)院質(zhì)量安全管理系統(tǒng)（QMS）。3.信息化監(jiān)控：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)（EMR）自動(dòng)抓取病歷完成時(shí)限、合理用藥指標(biāo)；通過(guò)LIS/PACS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)檢查檢驗(yàn)陽(yáng)性率、危急值處理時(shí)長(zhǎng)；通過(guò)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)采集實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，每月生成預(yù)警報(bào)告。（二）季度考核（每季度末）1.數(shù)據(jù)匯總：質(zhì)安辦收集科室自查、職能部門(mén)抽查及信息化監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，核對(duì)原始記錄，剔除重復(fù)扣分項(xiàng)目，形成《季度科室質(zhì)量安全考核評(píng)分表》。2.評(píng)分確認(rèn)：考核結(jié)果經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，反饋至科室核對(duì)，科室對(duì)異議項(xiàng)需在3個(gè)工作日內(nèi)提交書(shū)面說(shuō)明及佐證材料，逾期視為無(wú)異議。3.結(jié)果公示：每季度首月10日前，通過(guò)醫(yī)院OA系統(tǒng)、公告欄公示考核結(jié)果，接受全院監(jiān)督。（三）年度總評(píng)（次年1月）1.綜合評(píng)分：年度得分=40%×各季度平均分+30%×年度專(zhuān)項(xiàng)檢查得分（如病歷書(shū)寫(xiě)競(jìng)賽、操作技能考核）+30%×患者滿(mǎn)意度（來(lái)自門(mén)診/住院患者問(wèn)卷、12345熱線(xiàn)反饋）。2.等級(jí)評(píng)定：科室分為A（優(yōu)秀）、B（良好）、C（合格）、D（不合格）四級(jí)（A≤20%，D≥5%）；個(gè)人分為優(yōu)秀（10%）、合格（80%）、不合格（10%）。3.結(jié)果應(yīng)用：年度總評(píng)結(jié)果與科室績(jī)效分配（占比30%）、個(gè)人績(jī)效考核（占比20%）、科室負(fù)責(zé)人年薪（占比15%）直接掛鉤，D級(jí)科室需向委員會(huì)提交整改計(jì)劃，由分管院長(zhǎng)牽頭督辦。七、申訴與復(fù)核（一）申訴時(shí)限：被考核科室或個(gè)人對(duì)考核結(jié)果有異議，需在結(jié)果公示后5個(gè)工作日內(nèi)，向質(zhì)安辦提交書(shū)面申訴材料（附相關(guān)證據(jù)），逾期不予受理。（二）復(fù)核流程：質(zhì)安辦收到申訴后，3個(gè)工作日內(nèi)組織3名以上委員會(huì)成員（非原考核人員）重新核查原始記錄、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)取監(jiān)控或詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，7個(gè)工作日內(nèi)形成復(fù)核意見(jiàn)。（三）結(jié)果反饋：復(fù)核結(jié)果為最終結(jié)論，維持原考核或調(diào)整分?jǐn)?shù)，由質(zhì)安辦書(shū)面通知申訴人；經(jīng)復(fù)核確屬考核錯(cuò)誤的，對(duì)原考核部門(mén)責(zé)任人給予批評(píng)教