2025年護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)考試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母涂黑）1.2025版《護理文書書寫規(guī)范》首次將下列哪項列為“核心安全指標”必須每班記錄？A.跌倒風(fēng)險評估值B.疼痛評分≥4分的復(fù)評時間C.導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)警標識D.患者自報吸煙史答案：B2.關(guān)于“實時記錄”的定義，下列描述正確的是：A.事件發(fā)生后2小時內(nèi)完成B.事件發(fā)生后6小時內(nèi)完成C.事件發(fā)生后1小時內(nèi)完成，搶救記錄除外D.事件發(fā)生后即刻完成，不得晚于下一班次交接前答案：D3.對電子病歷進行“雙簽名”時，第二簽名者必須滿足：A.具備護師職稱且本院注冊≥3年B.具備主管護師職稱且當(dāng)場復(fù)核內(nèi)容C.與第一簽名者同一班次且同責(zé)權(quán)D.當(dāng)日值班護士長即可答案：B4.2025版規(guī)范要求，術(shù)后患者首次疼痛記錄必須在：A.術(shù)后即刻B.術(shù)后30分鐘內(nèi)C.術(shù)后1小時內(nèi)D.術(shù)后2小時內(nèi)答案：B5.下列哪項屬于“不可逆修改”記錄？A.護理評估單B.血糖監(jiān)測記錄C.輸血核對單D.翻身卡答案：C6.對“護理重點交班”書寫，錯誤的是：A.使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫時間B.可用“√”代替文字描述C.必須注明“交班者”“接班者”雙簽名D.需體現(xiàn)“已執(zhí)行/未執(zhí)行/部分執(zhí)行”三態(tài)答案：B7.關(guān)于“跨機構(gòu)轉(zhuǎn)診”護理交接單，2025版新增必填項目是：A.過敏史照片B.皮膚完整度二維碼C.導(dǎo)管刻度外留長度圖示D.患者微信號答案：C8.護理記錄出現(xiàn)筆誤時，規(guī)范要求：A.雙線劃去，旁簽名并注明時間B.涂黑后寫“作廢”C.用修正液覆蓋D.直接刪除電子記錄答案：A9.下列哪項不是“護理文書質(zhì)量監(jiān)控”一級指標？A.首次評估及時率B.搶救記錄完整率C.護理診斷符合率D.患者滿意度答案：D10.對“新生兒身份核對記錄”書寫，2025版要求：A.每班記錄足印一次B.母親姓名+住院號雙核對C.使用電子腕帶+二維碼掃描D.出生1小時、24小時雙記錄答案：D11.護理文書書寫中，下列哪項縮寫被明令禁用？A.q8hB.NSC.IUD.PO答案：C12.關(guān)于“疼痛再評估”記錄，下列說法正確的是：A.評分≥4分，1小時內(nèi)復(fù)評并記錄B.評分≥4分，30分鐘內(nèi)復(fù)評并記錄C.評分≥6分，1小時內(nèi)復(fù)評并記錄D.評分≥6分，2小時內(nèi)復(fù)評并記錄答案：A13.2025版規(guī)范中，護理記錄保存期限自患者最后一次就診起不少于：A.10年B.15年C.30年D.永久答案：C14.對“壓瘡分期”記錄，必須附帶的測量數(shù)據(jù)是：A.長×寬×深+滲液量B.長×寬+潛行深度C.長×寬×深+潛行+滲液性質(zhì)D.面積+潛行+疼痛評分答案：C15.護理文書書寫中，時間格式正確的是：A.202504019:05B.2025.04.0109:05C.2025040109:05D.2025/04/019:5答案：C16.下列哪項屬于“護理文書”范疇？A.醫(yī)囑單B.檢驗報告C.血糖監(jiān)測記錄單D.病理申請單答案：C17.對“死亡患者”護理記錄，終止時間點為：A.醫(yī)生宣布死亡時間B.心電圖直線時間C.尸體料理完畢時間D.護理交接結(jié)束時間答案：A18.護理記錄中，對“患者拒絕”描述必須包含：A.拒絕項目+原因+宣教+簽名B.拒絕項目+簽名C.拒絕項目+時間D.拒絕項目+見證人答案：A19.2025版新增“護理文書區(qū)塊鏈存證”試點，首批納入的項目是：A.輸液巡視記錄B.輸血核對記錄C.術(shù)前安全核查D.疼痛評估單答案：B20.對“電子簽名”法律效力，下列說法正確的是：A.必須配合指紋雙因子B.使用CA證書+人臉識別C.使用院內(nèi)工號+密碼即可D.需護士長口頭授權(quán)答案：B21.護理文書書寫中，下列哪項屬于“主觀資料”？A.體溫38.5℃B.患者自述“胸悶如壓石”C.呼吸頻率24次/分D.傷口滲液5ml答案：B22.對“出院指導(dǎo)”記錄，2025版要求：A.口頭宣教即可B.僅需患者簽名C.必須回示教+二維碼掃碼確認D.護士簽名即可答案：C23.護理記錄中，對“藥物外滲”處理必須記錄：A.藥物名稱+劑量+處理+局部照片編號B.藥物名稱+處理C.處理+簽名D.藥物名稱+劑量答案：A24.對“護理診斷”排序，首要依據(jù)是：A.患者意愿B.醫(yī)生指示C.Maslow需要層次+風(fēng)險評估D.護士長安排答案：C25.護理文書“三級質(zhì)控”中，終末質(zhì)控由誰完成？A.責(zé)任護士B.護理組長C.科室質(zhì)控員D.護理部專干答案：D26.2025版規(guī)范要求，對“VTE風(fēng)險評估”記錄頻次為：A.入院、術(shù)后、轉(zhuǎn)科、病情變化B.入院、術(shù)后C.入院、每日D.入院、出院答案：A27.對“護理文書”進行科研利用時，必須經(jīng)：A.護士長同意B.醫(yī)院倫理委員會審批C.患者口頭同意D.護理部備案答案：B28.護理記錄中，對“體溫＞39℃”處理記錄，必須包含：A.物理降溫措施+30分鐘后復(fù)測值B.藥物降溫C.醫(yī)生指示D.患者主訴答案：A29.對“電子病歷系統(tǒng)”宕機時的手寫記錄，補錄時限為：A.2小時B.6小時C.12小時D.系統(tǒng)恢復(fù)后4小時內(nèi)答案：D30.護理文書書寫中，下列哪項屬于“非法定單位”？A.mmol/LB.mgC.uD.ml答案：C二、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分）31.下列哪些屬于2025版“護理文書首頁”必填項？A.入院方式B.文化程度C.過敏史D.跌倒風(fēng)險評分E.吸煙指數(shù)答案：ACD32.對“疼痛記錄”質(zhì)量檢查，下列哪些屬于“結(jié)構(gòu)缺陷”？A.無復(fù)評記錄B.無疼痛部位圖C.無護士簽名D.無疼痛性質(zhì)描述E.無疼痛干預(yù)措施答案：ABE33.護理文書“區(qū)塊鏈存證”具備哪些技術(shù)特征？A.不可篡改B.時間戳C.分布式存儲D.可逆加密E.智能合約答案：ABCE34.下列哪些情況需在護理記錄中體現(xiàn)“護理會診”？A.壓瘡≥Ⅲ期B.中心靜脈導(dǎo)管堵塞C.糖尿病足Wagner≥3級D.疼痛評分≥7分控制不佳E.患者要求轉(zhuǎn)科答案：ACD35.對“新生兒母乳喂養(yǎng)”記錄，必須包含：A.吸吮次數(shù)B.吸吮持續(xù)時間C.母親乳頭情況D.新生兒體重變化E.大小便次數(shù)答案：ABDE36.護理文書書寫中，下列哪些屬于“高危藥物”需單獨段落記錄？A.胰島素靜脈泵入B.10%氯化鉀靜推C.肝素鈉封管D.0.9%氯化鈉沖管E.硫酸鎂靜滴答案：ABE37.2025版規(guī)范要求，對“患者外出檢查”記錄必須包含：A.離開病區(qū)時間B.陪同人員姓名C.檢查科室接收時間D.返回病區(qū)時間E.生命體征答案：ABCD38.對“死亡討論”護理文書，需記錄：A.死亡診斷B.護理問題回顧C.改進措施D.家屬意見E.護士長總結(jié)答案：BCE39.下列哪些屬于“護理文書數(shù)據(jù)挖掘”倫理要求？A.去標識化B.患者知情C.倫理審批D.數(shù)據(jù)出境備案E.商業(yè)保險共享答案：ABCD40.對“電子病歷”打印歸檔，下列哪些符合2025版要求？A.使用防篡改水印B.每頁二維碼C.打印者工號D.打印時間秒級E.護士長騎縫章答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）41.護理文書可用藍色圓珠筆書寫。答案：×42.2025版允許使用“↑↓”符號表示趨勢。答案：√43.護理記錄可后補至24小時。答案：×44.電子簽名丟失可用手寫簽名替代。答案：√45.護理診斷可引用ICD11編碼。答案：√46.護理文書質(zhì)量納入醫(yī)院等級評審核心條款。答案：√47.患者可掃碼查看自己的護理記錄。答案：√48.護理文書可隨意復(fù)制粘貼。答案：×49.護理記錄可用語音輸入后自動轉(zhuǎn)換。答案：√50.護理文書銷毀需雙人監(jiān)督。答案：√四、填空題（每空1分，共20分）51.2025版規(guī)范要求，護理記錄時間采用________制，精確到________。答案：24小時；分鐘52.對“疼痛評估”工具，成人默認使用________，認知障礙者使用________。答案：NRS；FLACC53.護理文書首頁“跌倒風(fēng)險”評分≥________分為高危，需在床頭懸掛________標識。答案：45；橙色防跌倒54.輸血記錄須“雙核對”：核對者必須為________與________雙簽名。答案：注冊護士；值班醫(yī)生55.對“壓瘡”描述采用________法測量創(chuàng)面________、________、________。答案：鐘表；長；寬；深56.護理文書質(zhì)量“三級質(zhì)控”分別是________、________、________。答案：自控；互控；終末控57.電子病歷系統(tǒng)宕機時，手寫記錄應(yīng)使用________筆，字跡清楚，不得使用________筆。答案：黑色簽字；鉛筆58.護理診斷陳述公式“PES”中，E指________。答案：相關(guān)因素或病因59.對“VTE”高?；颊?，護理記錄應(yīng)體現(xiàn)________、________、________三大措施。答案：基礎(chǔ)預(yù)防；物理預(yù)防；藥物預(yù)防60.護理文書保存期限自患者最后一次就診起不少于________年，涉及法律糾紛的應(yīng)________。答案：30；永久保存五、簡答題（每題6分，共30分）61.簡述2025版規(guī)范對“疼痛再評估”記錄的三項硬性要求。答案：（1）評分≥4分者，1小時內(nèi)必須復(fù)評并記錄復(fù)評分值；（2）復(fù)評記錄須與原評記錄同頁相鄰，不得跨頁；（3）復(fù)評后分值仍≥4分，須立即報告醫(yī)生并記錄處理醫(yī)囑。62.列舉“護理文書區(qū)塊鏈存證”試點中輸血核對記錄的上鏈數(shù)據(jù)字段。答案：患者ID、血袋編號、血型、交叉配血結(jié)果、核對時間（秒級）、核對者CA證書、地理位置、操作哈希值、前置哈希值、區(qū)塊高度。63.說明“護理文書首頁”對新生兒身份核對的特殊要求。答案：（1）出生1小時內(nèi)記錄足印、母親指紋、新生兒腕帶掃碼；（2）出生24小時內(nèi)再次核對并記錄體重、身長、頭圍；（3）雙簽名：接生者+責(zé)任護士；（4）二維碼與母親住院號綁定，異常分娩需額外記錄胎盤編號。64.敘述“電子簽名”失效后的補救流程。答案：（1）立即報告信息科與護理部；（2）啟用紙質(zhì)記錄單，用黑色簽字筆書寫；（3）系統(tǒng)恢復(fù)后4小時內(nèi)補錄，注明“補錄”及原因；（4）補錄內(nèi)容須經(jīng)護士長與信息科雙人審核；（5）打印后附于當(dāng)日病歷，騎縫章封存。65.說明“護理文書數(shù)據(jù)科研利用”倫理審批的必備材料。答案：（1）研究方案（含研究目的、方法、數(shù)據(jù)字段）；（2）去標識化技術(shù)報告；（3）患者知情同意豁免或簽署文件；（4）數(shù)據(jù)安全等級保護證明；（5）倫理委員會審批表；（6）數(shù)據(jù)出境安全評估報告（如涉及）。六、案例分析題（每題10分，共30分）66.患者，男，65歲，因“腦梗死”入院，NIHSS評分12。入院評估：跌倒風(fēng)險55分，左側(cè)肢體肌力2級，吞咽困難。問題：（1）列出護理記錄首班必須書寫的3個高危預(yù)警標識；（2）寫出首次護理診斷（PES格式）；（3）指出記錄中易遺漏的1項法律要素。答案：（1）橙色防跌倒標識、紅色防誤吸標識、黃色VTE高危標識；（2）P：吞咽障礙；E：與腦梗死后延髓麻痹有關(guān)；S：進食飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽造影提示誤吸；（3）患者或家屬知情簽名確認。67.患者，女，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后6小時，疼痛NRS8分，醫(yī)囑地佐辛5mgimst。問題：（1）寫出規(guī)范疼痛記錄模板；（2）指出再評估時間節(jié)點；（3）若患者哺乳，記錄中須增加哪兩項內(nèi)容？答案：（1）“術(shù)后6h，患者主訴切口劇痛，NRS8/10，表情痛苦，被動體位。遵醫(yī)囑予地佐辛5mgim，注射部位右臀外上1/4，無回血，藥液推注順利，宣教用藥后需臥床防跌倒，患者表示理解。記錄時間：2025040114:05，簽名：XXX?！保?）用藥后1小時內(nèi)復(fù)評；（3）藥物哺乳分級（L2）及暫停哺乳時長（6h）。68.患者，男，50歲，因“上消化道出血”行急診胃鏡止血，返回