慢病醫(yī)護(hù)一體化管理實(shí)踐目錄CONTENTS1慢病管理背景2醫(yī)護(hù)一體化合作3多學(xué)科實(shí)踐探索4糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目慢病管理背景01慢病高發(fā)難治時(shí)代慢病管理背景全球醫(yī)療行業(yè)面臨的難題醫(yī)療費(fèi)用上漲超負(fù)荷藥物災(zāi)害越來(lái)越大帶病老齡化嚴(yán)重在此醫(yī)學(xué)背景下：整體醫(yī)學(xué)模式→慢病管理時(shí)代“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略，降低重大慢性病過(guò)早死亡率慢病管理背景以控制慢性病危險(xiǎn)因素、建設(shè)健康支持性環(huán)境為重點(diǎn)加強(qiáng)健康教育、實(shí)施早診早治、強(qiáng)化規(guī)范診療、控制危險(xiǎn)因素措施不斷提高慢性病防控環(huán)境，實(shí)現(xiàn)全人群全生命周期健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)建立循證科研數(shù)據(jù)慢病管理內(nèi)涵區(qū)域協(xié)作平臺(tái)患者日常管理個(gè)性化管理集體管理社會(huì)支持1234專科醫(yī)生?？谱o(hù)士營(yíng)養(yǎng)師和運(yùn)動(dòng)治療師心理醫(yī)生和理療師……慢病管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)一體化合作02醫(yī)護(hù)一體化合作目標(biāo)一、有效使用醫(yī)療衛(wèi)生資源提供優(yōu)質(zhì)、高效、低成本服務(wù)為導(dǎo)向，轉(zhuǎn)變護(hù)理工作模式，創(chuàng)新護(hù)理技術(shù)二、提供完整的“全程服務(wù)保障體系”門(mén)診-住院一體化、治療-康復(fù)一體化、醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化三、建立多學(xué)科的臨床醫(yī)護(hù)專業(yè)工作團(tuán)隊(duì)總結(jié)多學(xué)科合作的工作經(jīng)驗(yàn)，并在區(qū)域內(nèi)推廣，發(fā)揮區(qū)域帶動(dòng)作用臨床醫(yī)療延伸型醫(yī)療診斷治療教育：病情教育和治療方案教育康復(fù)：功能鍛煉、預(yù)防殘疾管理：疾病管理、自我管理、生活管理醫(yī)護(hù)一體化模式延伸型醫(yī)療延伸型醫(yī)療醫(yī)護(hù)患延伸型醫(yī)療/護(hù)理模式：關(guān)注慢病管理和患者教育多學(xué)科實(shí)踐探索03多學(xué)科實(shí)踐探索CKD管理中心CKD隨訪管理中心（門(mén)診）CKD患者紙質(zhì)檔案和數(shù)據(jù)庫(kù)資料CKD醫(yī)生門(mén)診無(wú)既定營(yíng)養(yǎng)門(mén)診評(píng)估或需要有既定營(yíng)養(yǎng)門(mén)診評(píng)估或不需要轉(zhuǎn)診營(yíng)養(yǎng)門(mén)診CKD護(hù)理門(mén)診多學(xué)科實(shí)踐探索建設(shè)多學(xué)科CKD管理團(tuán)隊(duì)CKD患者CKD醫(yī)生評(píng)估與治療CKD護(hù)士CKD項(xiàng)目個(gè)體化管理CKD病情追蹤和教育整理隨訪資料營(yíng)養(yǎng)師CKD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及飲食教育CKD管理中心多學(xué)科實(shí)踐探索門(mén)診CKD患者隨訪管理方式3：網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)與交流門(mén)診CKD患者隨訪管理方式4：電話隨訪關(guān)心患者病情通知檢查結(jié)果提高患者依從性CKD管理中心多學(xué)科實(shí)踐探索心血管內(nèi)科多學(xué)科聯(lián)合管理：住院患者醫(yī)生：制定患者診療方案護(hù)士：護(hù)理評(píng)估、科學(xué)管理營(yíng)養(yǎng)師：制定營(yíng)養(yǎng)套餐（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估≥3分）康復(fù)師：制定心臟康復(fù)方案容量管理、營(yíng)養(yǎng)管理、心臟康復(fù)、情緒管理多學(xué)科實(shí)踐探索多學(xué)科聯(lián)合管理：出院患者和門(mén)診患者住院患者：出院前1-2天醫(yī)護(hù)一體化：查房和出院醫(yī)囑寫(xiě)明心血管慢病管理門(mén)診責(zé)任護(hù)士：預(yù)約時(shí)間門(mén)診患者醫(yī)生診療方案，包含心血管慢病管理門(mén)診心血管內(nèi)科多學(xué)科實(shí)踐探索風(fēng)濕免疫科契約式服務(wù)——健康管理計(jì)劃健康照護(hù)專家綠通急診綠通隨訪管理APP遠(yuǎn)程就醫(yī)策劃網(wǎng)絡(luò)式管理——區(qū)域內(nèi)協(xié)同轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)有序可控的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)專科醫(yī)生指導(dǎo)社區(qū)服務(wù)APP信息管理糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目042000年開(kāi)展專職糖尿病健康教育門(mén)診2010年劃分亞專業(yè)護(hù)理小組，開(kāi)展病房醫(yī)護(hù)一體化合作2014年開(kāi)設(shè)門(mén)診糖尿病診前評(píng)估診后指導(dǎo)目前建立系統(tǒng)的糖尿病醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)合作模式，開(kāi)展科研糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目?jī)?nèi)分泌代謝科糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目?jī)?nèi)分泌代謝科一、病房醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理01糖尿病足病管理020304糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目病房醫(yī)護(hù)一體化管理糖尿病多學(xué)科健康教育管理糖尿病強(qiáng)化治療管理糖尿病院內(nèi)感染管理糖尿病足病管理醫(yī)生治療方案制定多學(xué)科醫(yī)療合作亞專業(yè)護(hù)士配合治療方案進(jìn)行糖尿病足護(hù)理糖尿病足相關(guān)知識(shí)健康指導(dǎo)足病治療師（護(hù)士）足病的篩查、ABI、經(jīng)皮氧分壓檢查等進(jìn)行傷口負(fù)壓、血小板凝膠、超聲水刀等專業(yè)治療與醫(yī)生共同評(píng)估治療效果并制定新的傷口治療計(jì)劃糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病足病醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)糖尿病足病管理糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病足病醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)工作流程醫(yī)護(hù)協(xié)作足部檢查：如ABI測(cè)定，經(jīng)皮氧分壓、10g尼龍絲等初步檢查評(píng)估足部皮膚或傷口狀況足部傷口換藥評(píng)價(jià)傷口生長(zhǎng)情況記錄傷口恢復(fù)過(guò)程護(hù)理完善足部護(hù)理指導(dǎo)出院指導(dǎo)：傷口和皮膚的管理方法糖尿病強(qiáng)化治療醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病強(qiáng)化治療醫(yī)生治療方案制定及調(diào)整亞專業(yè)護(hù)士動(dòng)態(tài)血糖儀或胰島素泵的安置、護(hù)理及教育科室內(nèi)強(qiáng)化治療相關(guān)工作的指導(dǎo)和管理相關(guān)人員知識(shí)及技能培訓(xùn)相關(guān)物資的管理糖尿病強(qiáng)化治療團(tuán)隊(duì)制度規(guī)范糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病強(qiáng)化治療建立科室強(qiáng)化治療管理檔案班班交接專人管理制定流程及規(guī)范住院糖尿病患者健康教育流程糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病多學(xué)科健康教育管理評(píng)價(jià)及再次評(píng)估出院前量表測(cè)試出院指導(dǎo)手冊(cè)再次教育進(jìn)入電腦HIS隨訪系統(tǒng)，隨訪飲食運(yùn)動(dòng)口服藥評(píng)估針對(duì)性教育胰島素急、慢性并發(fā)癥低血糖處理血糖監(jiān)測(cè)操作體驗(yàn)心理護(hù)理及家庭教育效果評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)康復(fù)師糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病多學(xué)科健康教育管理針對(duì)不適應(yīng)下床活動(dòng)或應(yīng)進(jìn)行非負(fù)重運(yùn)動(dòng)的患者提供正確指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)每年聯(lián)合康復(fù)科運(yùn)動(dòng)治療師設(shè)置運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)師糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病多學(xué)科健康教育管理針對(duì)有特殊營(yíng)養(yǎng)需求的患者（如糖尿病足、糖尿病腎?。?，制定個(gè)體化特殊營(yíng)養(yǎng)餐營(yíng)養(yǎng)師每日晨查房、與管床醫(yī)生護(hù)士交流每年和病房合作美食活動(dòng)，推動(dòng)飲食治療患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病多學(xué)科健康教育管理針對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的特殊患者入院時(shí)護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，高?；颊吒嬷t(yī)生醫(yī)生請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，介入患者治療方案制定規(guī)范糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療心理護(hù)士干預(yù)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病多學(xué)科健康教育管理住院糖尿病患者出院后延續(xù)性管理糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病多學(xué)科健康教育管理以電話和護(hù)理門(mén)診交替的方法為主針對(duì)不同人群，發(fā)展多渠道方式在HIS系統(tǒng)下開(kāi)發(fā)隨訪軟件數(shù)據(jù)庫(kù)，隨訪資料進(jìn)入數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)管理與營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)中心協(xié)助開(kāi)展體驗(yàn)式課程，舉行各種大課堂及同伴教育活動(dòng)院外延續(xù)性隨訪管理流程糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病多學(xué)科健康教育管理出院當(dāng)天1周內(nèi)訪視1（電話）1個(gè)月訪視2（門(mén)診）3個(gè)月訪視3（電話）6個(gè)月訪視4（門(mén)診）結(jié)束隨訪多種形式隨訪方式糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病多學(xué)科健康教育管理電話QQ群微信短信院內(nèi)感染管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目糖尿病院內(nèi)感染管理醫(yī)生院感相關(guān)制度的落實(shí)抗生素的合理應(yīng)用傳染病及院內(nèi)感染病例的上報(bào)院感護(hù)士與醫(yī)院院感部的溝通及相關(guān)通知制度的傳達(dá)科室院感相關(guān)工作的檢查和管理，如多耐和手衛(wèi)生科室相關(guān)人員院感知識(shí)及技能培訓(xùn)院感相關(guān)物資的管理病房醫(yī)護(hù)一體化效果評(píng)價(jià)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目?jī)?nèi)分泌代謝科病房患者的平均住院日同比下降，患者滿意度上升項(xiàng)目20142015２０１６２０１７平均住院日14.６14.４１４.０１４.０患者滿意度97.4298.08９９.６７９９.０７病房醫(yī)護(hù)一體化效果評(píng)價(jià)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目提高醫(yī)護(hù)患雙方滿意度有益處實(shí)施效果滿意醫(yī)生91.9%93.5%護(hù)士96.5%96.8%內(nèi)分泌代謝科糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目二、門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理內(nèi)分泌代謝科糖尿病門(mén)診概況糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理專職教育護(hù)士每周兩次跟隨醫(yī)師門(mén)診，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行教育指導(dǎo)2000年開(kāi)展專職糖尿病教育門(mén)診，開(kāi)始管掛號(hào)看診全日制?？谱o(hù)士胰島素注射指導(dǎo)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)膳食科，開(kāi)設(shè)聯(lián)合門(mén)診2008年增至3名專職糖尿病教育護(hù)士掛號(hào)看診建立教育門(mén)診患者數(shù)據(jù)庫(kù)2011年內(nèi)分泌代謝科門(mén)診創(chuàng)建于1995年，初為醫(yī)師醫(yī)療門(mén)診兼顧教育門(mén)診籌建和完善醫(yī)護(hù)一體化門(mén)診，團(tuán)隊(duì)全日制參與門(mén)診患者診前評(píng)估及診后指導(dǎo)門(mén)診數(shù)據(jù)庫(kù)與His系統(tǒng)接口為延續(xù)性護(hù)理門(mén)診管理打下了基礎(chǔ)2014年糖尿病患者門(mén)診就診流程糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理患者診前評(píng)估醫(yī)生門(mén)診糖尿病教育門(mén)診診后指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)化疾病管理中心診前評(píng)估及診后指導(dǎo)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理診前評(píng)估患者就診前，遵循自愿原則，可在“診前評(píng)估點(diǎn)”接受評(píng)估,主要內(nèi)容包括：患者的基本情況、用藥、生活習(xí)慣、家族史、檢查結(jié)果、治療方案、血糖監(jiān)測(cè)情況等。糖尿病心腦血管風(fēng)險(xiǎn)篩查糖尿病足篩查診后指導(dǎo)口服藥物指導(dǎo)復(fù)查的時(shí)間疾病家庭照護(hù)指導(dǎo)胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)問(wèn)題指導(dǎo)指導(dǎo)時(shí)間約5分鐘門(mén)診心腦血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（試運(yùn)行數(shù)據(jù)）糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理

電子顯示屏提示患者測(cè)評(píng)診前評(píng)估護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，講解診前評(píng)估護(hù)士，具體解釋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告健康教育門(mén)診隨訪系統(tǒng)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理在我院科研數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)下，開(kāi)發(fā)門(mén)診病人數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)與HIS病歷系統(tǒng)相連，可直接讀取門(mén)診及住院部各項(xiàng)檢查及記錄，建立隨訪檔案，同時(shí)兼容住院部及門(mén)診數(shù)據(jù)定期提醒隨訪方式及時(shí)間，便于統(tǒng)計(jì)分析營(yíng)養(yǎng)門(mén)診糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理每周二上午，周三、周四下午，由營(yíng)養(yǎng)膳食科醫(yī)生輪流坐診，對(duì)營(yíng)養(yǎng)特殊需求人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，門(mén)診量約10～14人/次左右。標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理成立于2018年，目前處于試運(yùn)行階段，有一名專職技術(shù)人員（護(hù)理），主要負(fù)責(zé)門(mén)診患者相關(guān)周圍血管及內(nèi)臟脂肪測(cè)量等檢查，輔助醫(yī)生治療方案的制定。門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化效果評(píng)價(jià)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理項(xiàng)目數(shù)據(jù)（2014.10---至今）診前評(píng)估15240人次診后教育15190人次患者滿意度99.5%門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化效果評(píng)價(jià)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理目前，糖尿病健康教育護(hù)理年門(mén)診量約900人次，同比上漲40.6%門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化效果評(píng)價(jià)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目門(mén)診醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理14.6分鐘糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目三、醫(yī)護(hù)一體化亞專業(yè)人才培養(yǎng)內(nèi)分泌代謝科糖尿病亞專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)背景糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目醫(yī)護(hù)一體化亞專業(yè)人才培養(yǎng)糖尿病治療的專業(yè)化程度越來(lái)越高（強(qiáng)化治療、糖尿病足、健康教育等），以及醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高為使護(hù)理工作能夠與醫(yī)療診療技術(shù)水平同步提高，充分發(fā)揮護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平和能力，有必要對(duì)糖尿病護(hù)理進(jìn)行亞專業(yè)劃分糖尿病亞專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)背景糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目醫(yī)護(hù)一體化亞專業(yè)人才培養(yǎng)護(hù)理亞專業(yè)組護(hù)理專家足病治療師、泵師、專職教育者亞專業(yè)組長(zhǎng)亞專業(yè)組員糖尿病亞專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目醫(yī)護(hù)一體化亞專業(yè)人才培養(yǎng)護(hù)理專家各亞專業(yè)指導(dǎo)，專科治療、操作的執(zhí)行及培訓(xùn)，專業(yè)教育工作的開(kāi)展亞專業(yè)組長(zhǎng)與醫(yī)生協(xié)調(diào)工作，亞專業(yè)組臨床護(hù)理工作管理，制定相關(guān)制度、工作流程、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)計(jì)劃等組員完成臨床相關(guān)工作接受亞專業(yè)相關(guān)培訓(xùn)糖尿病亞專業(yè)護(hù)理人才培養(yǎng)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目醫(yī)護(hù)一體化亞專業(yè)人才培養(yǎng)護(hù)理專家、亞專業(yè)組長(zhǎng)、核心成員的專業(yè)培養(yǎng)途徑：

?？谱o(hù)士培訓(xùn)

外出進(jìn)修及參觀學(xué)習(xí)各種專業(yè)證書(shū)的考取亞專業(yè)護(hù)理小組組員培養(yǎng)途徑：

護(hù)理專家的理論培訓(xùn)亞專業(yè)組長(zhǎng)的臨床帶教臨床鍛煉，積累經(jīng)驗(yàn)糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目四、醫(yī)護(hù)一體化糖尿病管理成效及展望內(nèi)分泌代謝科糖尿病醫(yī)護(hù)一體化項(xiàng)目醫(yī)護(hù)一體化管理成果展示獲獎(jiǎng)項(xiàng)目病房醫(yī)護(hù)一體亞專業(yè)項(xiàng)目獲中華護(hù)理學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)“糖尿病延續(xù)