肝內(nèi)膽管癌淋巴結(jié)清掃專家共識(shí)(2025)但國內(nèi)外不同研究結(jié)果和共識(shí)對(duì)ICC淋巴結(jié)清掃尚存在不同的認(rèn)識(shí)提高ICC診治水平，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分識(shí)肝內(nèi)膽管癌(intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC)是起源數(shù)占膽管癌的20%~25%[1。手術(shù)切除是ICC的主要治療手段，而淋巴展了深入研究，但關(guān)于ICC術(shù)中是否應(yīng)常規(guī)清掃淋巴結(jié)、淋巴結(jié)清掃包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事ICC診治相關(guān)工作的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、本共識(shí)由執(zhí)筆專家檢索PubMed、Web萬方數(shù)據(jù)庫，以及近年來國際會(huì)議收錄的論文摘要，以肝內(nèi)膽管癌、中英文檢索。檢索時(shí)間為1990年1月至2025年4月。通過納入系統(tǒng)推薦意見說明進(jìn)行專家函詢，需80%及以上的專家投贊同票方能達(dá)成共識(shí)意見。本共識(shí)參考GRADE的指導(dǎo)原則，采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)分為1~5級(jí)，并將推薦意見分為強(qiáng)推薦(推薦等級(jí)A)、中等程度推薦(推薦等級(jí)B)和弱推薦(推薦等級(jí)C)[3]。靜脈和肝靜脈走行，約80%的肝臟淋巴液經(jīng)12~15支淋巴管匯入引流路徑基本一致。ICC的淋巴引流路徑與腫瘤位置有關(guān)，左肝ICC示，大膽管型ICC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于小膽管型ICC?,混合型ICC相對(duì)于腫塊型ICC更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9;但亦有研究者認(rèn)為，ICC瘤部位將ICC的區(qū)域淋巴結(jié)分為三站：若ICC位于左肝，第一站淋巴結(jié)為12組、1組和3組，第二站為7組、8組、9組和13組，第三站為14組和16組；若ICC位于右肝，第一站淋巴結(jié)為12組，第二站為7組、8組、9組和13組，第三站為1組、3組、14組和16組[12]。淋巴結(jié)和胰腺周圍淋巴結(jié)[13]。推薦意見1:原發(fā)于左半肝腫瘤的區(qū)結(jié)和胰頭后方淋巴結(jié)(證據(jù)等級(jí)：3,推薦等級(jí)：A)。后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)14,但近期多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)清掃可通過清建議常規(guī)行淋巴結(jié)清掃(證據(jù)等級(jí)：2,推薦等級(jí)：A)。方法，其診斷ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為40%、56%和ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率，從而為ICC淋巴結(jié)清掃提供依據(jù)，但有助于明確ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，是目前確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)行PET-CT檢查(證據(jù)等級(jí)：3,推薦等級(jí)：A)。轉(zhuǎn)移ICC患者的60.7%,清掃范圍適當(dāng)擴(kuò)大可明顯提高淋巴結(jié)檢出陽于腫瘤原發(fā)于右半肝的ICC患者，同時(shí)清掃胰后淋巴結(jié)；指南(2024版)》建議常規(guī)行第8、12和13組淋巴結(jié)清掃[34]。關(guān)預(yù)后，目前尚無高級(jí)別證據(jù)支持。對(duì)于中央型ICC,有研究者認(rèn)為，瘤部位確定淋巴結(jié)清掃范圍，起源于肝左葉的ICC,清掃范圍包括肝ICC,清掃范圍包括肝十二指腸韌帶、門腔間隙和胰頭后方淋巴結(jié)(證據(jù)等級(jí)：3,推薦等級(jí)：A);中央型ICC的淋巴結(jié)清掃范圍包括肝十明確清掃范圍(證據(jù)等級(jí)：3,推薦等級(jí)：B)。Moazzam等41]根據(jù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量將ICC患者分為充分清掃組(淋巴結(jié)獲取數(shù)目≥6枚)和非充分清掃組(淋巴結(jié)獲取數(shù)目<6枚),同樣發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃數(shù)量≥6枚時(shí)，可檢出更多陽性淋巴結(jié)，并有助于精準(zhǔn)判斷患者預(yù)后。根據(jù)有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，AJCC第8版將N分期分為NO和N1期。有學(xué)者通過國際多中心研究并經(jīng)SEER數(shù)據(jù)庫驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，當(dāng)淋巴結(jié)清掃數(shù)量≥6枚時(shí)，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量0、1~2、中顯示了較好的區(qū)分度[42]。推薦意見5:建議在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上統(tǒng)計(jì)淋巴結(jié)清掃數(shù)量，淋巴結(jié)清掃數(shù)量應(yīng)不少于6枚(證據(jù)等級(jí)：3,推薦等級(jí)：A);可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量0、1~2、≥3枚進(jìn)一步將六、ICC淋巴結(jié)清掃方式及質(zhì)控要求(一)技術(shù)要點(diǎn)ICC的淋巴結(jié)清掃應(yīng)遵循整塊切除原則，將淋巴結(jié)及其周圍的脂肪組織、淋巴管等一并完整切除，避免淋巴結(jié)破碎和腫瘤細(xì)胞溢出，以減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。整塊融合淋巴結(jié)清掃與淋巴結(jié)單個(gè)取樣清掃相比，不易遺漏直徑較小、不易發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)，可增加術(shù)后淋巴結(jié)送檢數(shù)量并提高患者術(shù)后生存率44。采用鞘內(nèi)解剖、血管懸吊方式行肝門區(qū)淋巴結(jié)清掃，可更好地識(shí)別淋巴結(jié)與周圍血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，明確解剖層次，實(shí)現(xiàn)對(duì)淋巴結(jié)的徹底清掃，同時(shí)有助于避免損傷重要血管，減少手術(shù)并發(fā)癥。鑒于ICC具有神經(jīng)侵犯的特性，行肝門區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)緊貼血管外膜剝離神經(jīng)組織，實(shí)現(xiàn)肝十二指腸韌帶的“骨骼化”清掃，徹底清除腫瘤浸潤(rùn)的神經(jīng)組織，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[45]。(二)腹腔鏡及機(jī)器人輔助淋巴結(jié)清掃隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用腹腔鏡手術(shù)治療ICC的比例逐步上升。一項(xiàng)基于美國NCDB數(shù)據(jù)庫的大樣本回顧性研究及Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡ICC淋巴結(jié)清掃比例較開腹手術(shù)低、檢出數(shù)量少[21,46]。國內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果提示，對(duì)ICC患者行腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)，區(qū)域淋巴結(jié)清掃安全可行，但淋巴結(jié)整塊切除困難，尤其是胰后、腹腔干根部淋巴結(jié)，因此，需嚴(yán)格選擇病例并由具有豐富腹腔鏡肝切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的病例數(shù)較少，一項(xiàng)基于美國NCDB數(shù)據(jù)庫的大樣本回顧性研究結(jié)果表明，機(jī)器人輔助手術(shù)中淋巴結(jié)清掃比例及清掃6枚以上比例均與開腹手術(shù)相當(dāng)，且均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)[48]。探索性研究結(jié)果顯示，使用液引流路徑，從而更精準(zhǔn)地確定清掃范圍[49]。(三)質(zhì)控要求應(yīng)在診療中國專家共識(shí)(2022版)》,對(duì)淋巴結(jié)送檢數(shù)量、陽性數(shù)量、 (證據(jù)等級(jí)：3,推薦等級(jí)：A)。推薦意見7:腹腔鏡和機(jī)器人輔助薦意見8:建議在手術(shù)報(bào)告中記錄淋巴結(jié)清掃范圍，術(shù)后病理學(xué)報(bào)告中需明確淋巴結(jié)送檢數(shù)量、陽性數(shù)量、部位等(證據(jù)等級(jí)：3,推薦指數(shù)、腫瘤因素和手術(shù)因素等50]。Ma等513回顧性分析了ICC術(shù)后盡量減少副損傷。此外，應(yīng)避免淋巴結(jié)破損，并結(jié)扎淋巴管斷端，淋巴結(jié)清掃術(shù)后應(yīng)注意引流液性質(zhì)并監(jiān)測(cè)乳糜試驗(yàn)，早期識(shí)別與及時(shí)處理以上并發(fā)癥對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。推薦意見9:術(shù)者應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免或減少因淋巴結(jié)清掃所致的副損傷(證據(jù)等級(jí)：3,推薦等級(jí)：A)。八、ICC新輔助、轉(zhuǎn)化治療后淋巴結(jié)清掃隨著系統(tǒng)治療的進(jìn)步，近年來新輔助及轉(zhuǎn)化治療逐漸成為ICC外科治療的熱點(diǎn)。前瞻性研究(NCT04308174)結(jié)果提示，對(duì)具有危險(xiǎn)因素的邊界可切除ICC患者行吉西他濱聯(lián)合順鉑方案+度伐利尤單抗新輔助治療可提高RO切除率，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后達(dá)到可切除標(biāo)準(zhǔn)的ICC患者，手術(shù)治療可進(jìn)一步提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后[55。新輔助或轉(zhuǎn)化治療后區(qū)域淋巴結(jié)可能已經(jīng)縮小或無明顯腫瘤侵犯跡象，但仍建議常規(guī)行淋巴結(jié)清掃以確保徹底清除可能存在的轉(zhuǎn)移灶，并提供全面術(shù)后病理學(xué)信息，以幫助制訂后續(xù)輔助治療決策[56]。新輔助或轉(zhuǎn)化治療可能引起組織水腫、粘連，增加淋巴結(jié)清掃過程中損傷重要血管和膽管的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)新輔助或轉(zhuǎn)化治療后患者，開放手術(shù)可提供更直接的手術(shù)視野，對(duì)于處理復(fù)雜的粘連和解剖層次不清的情況可能更有優(yōu)勢(shì)。然而，也有研究結(jié)果提示，在部分經(jīng)過選擇的新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后的ICC病例中，腹腔鏡手術(shù)中也可行有效的淋巴結(jié)清掃57-583。推薦意見10:對(duì)于新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后的ICC患者，建議常規(guī)行淋巴結(jié)清掃，以確保徹底清除可能存在的轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)應(yīng)注意淋巴結(jié)清掃的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)：3,推薦等級(jí)：B)。根治性切除仍是目前ICC患者可能獲得治愈的最有效方法，淋巴結(jié)清掃作為ICC手術(shù)的重要組成部分，在精準(zhǔn)分期、判斷預(yù)