根治性前列腺切除術(shù)圍手術(shù)期整合康復中國專家共識(2024年版)除術(shù)(radicalprostatectomy,RP)是局限性及局部晚期前列腺癌協(xié)會泌尿生殖腫瘤整合康復專業(yè)委員會召集相關專家采用循證醫(yī)學編寫初稿后，采用專家會議討論、德爾菲問卷調(diào)查等方法，經(jīng)過3輪對24個不同醫(yī)院共計29名專家的意見進行調(diào)查，并將結(jié)果進行梳理總結(jié)，形成《根治性前列腺切除術(shù)圍手術(shù)期整合康復中國專家共識 提高術(shù)后恢復效率，減少RP引起的短期或長期并發(fā)癥對患者的生活質(zhì)量所造成的影響。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺 (PracticeguidelineREgistrationfortransPAREncy,PR的全面評估、加速康復外科(EnhancedRecoveryAf加速患者的術(shù)后恢復。針對術(shù)后尿失禁和性功能障礙等常見并發(fā)癥，共識推薦了包括盆底肌訓練(pelvicfloormuscletraining,PFMT)、的術(shù)后康復指導，有助于提高接受RP患者的術(shù)后康復效率，減少并[關鍵詞]前列腺癌；根治性前列腺切除術(shù)；整合康復；專家共識術(shù)(radicalprostatectomy,RP)是前列腺癌的主要外科治療手段情況的差異，RP的術(shù)式會有所調(diào)整，包括前列腺及精囊的切除、盆生活質(zhì)量。國外已有較成熟的共識性文章1進行相應指導，但國內(nèi)標準的術(shù)后康復或失去最佳康復時機，從而給患者的生活質(zhì)量和心理帶來長期影響。為了標準化RP后患者的整合康復計劃，為不同患者提供康復意見，提高術(shù)后康復效率，減少RP對患者生活質(zhì)量的短期或長期影響，中國抗癌協(xié)會泌尿生殖腫瘤整合康復專業(yè)委員會召集相關專家，通過查閱和評估相關文獻，對RP后患者的整合康復方案進行探索討論，建立了一套標準化的RP圍手術(shù)期整合康復指導意見。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺(PracticeguidelineREgistration1共識制定情況1.1共識專家構(gòu)成共有29名來自北京、上海、湖北、廣東、四川、山西、天津、遼寧、寧夏、河南、河北、湖南、江蘇13個省市自治區(qū)的專家參與問卷咨詢和調(diào)研，涵蓋泌尿外科、腎癌黑色素瘤內(nèi)科、營養(yǎng)科、針灸科、放療科、中醫(yī)科、藥學及護理等領域的多學科專家，所有的專家均具有泌尿外科一線臨床實踐經(jīng)驗，89.7%(26/29)的專家來自三級1.2文獻檢索方法檢索的英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase,中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2023年7月10日，英文文獻檢索詞主要包括prostatemanagement;中文文獻檢索詞主要包括前列腺癌、根治性前列腺切除術(shù)、加速康復外科、圍手術(shù)期、盆底肌訓練、專家共識。對于RP后患者整合康復計劃的有效性、安全性及評估指標，我們納入了系統(tǒng)評價、meta分析、隨機對照試驗(randomizedcontroltrial,RCT)、隊列研究、病例對照研究和病例報告等類型的文獻，同時也包括與前無法獲得完整版本及重復發(fā)表的文獻。經(jīng)過文獻的檢索、篩選和證據(jù)匯總后，開始撰寫初稿。1.3問卷調(diào)查方案采用德爾菲問卷調(diào)查法就RP圍手術(shù)期康復進行專家函詢。投票設置“非常同意”“基本同意”“不確定或不同意”3個選項，專家可對每個章節(jié)提出修改意見。每次調(diào)查結(jié)束后，根據(jù)專家的反饋意見對初稿進行修改或增補。參考相關共識形成方法，若同意率(即選擇“非常同意”或“基本同意”的專家人數(shù)比例)≥75%則認為該處章節(jié)達成共識。1.4證據(jù)分級方法專家小組對證據(jù)和共識的分類采用推薦分級的評價、制定與評估 (GradesofRecommendationsAssessment,DevelEvaluation,GRADE)證據(jù)級別系統(tǒng)(表1)。內(nèi)容證據(jù)級別究結(jié)果具有高度可信性和推廣性驗或隊列研究，可信度一般推薦級別析、專家共識或科學假設，可信度較低證據(jù)級別較低、結(jié)果與因素相關性不顯著或無明確證據(jù)顯示相關性1.5共識的宣傳推廣及更新計劃2結(jié)果共開展了3次問卷調(diào)查，29名專家參與問卷填寫，收集了32條專家建議。匯總分析3次問卷數(shù)據(jù)，基于審核專家的一致意見，刪除2.2共識針對人群和方向計劃。同時，本共識主要針對RP圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的整合康復，并不包含少見并發(fā)癥的康復以及常規(guī)外科手術(shù)的并發(fā)癥問題(如術(shù)后肺炎、圍手術(shù)期靜脈栓塞癥等)的處置。3共識內(nèi)容3.1圍手術(shù)期評估術(shù)期間的心理和生理創(chuàng)傷，加速患者康復。一項比較研究[2]的結(jié)果住院費用，同時不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。一項2020年的meta分析3.2.1心理評估和患者教育情緒，增加配合度，并加速康復43。術(shù)前患者教育是幫助患者和家屬全面了解即將進行的手術(shù)和術(shù)專家共識：RP前需要對患者進行心理評估和患者教育(證據(jù)級3.2.2術(shù)前預康復復內(nèi)容包括對患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估和調(diào)整、術(shù)前1個月戒煙戒酒、呼吸功能鍛煉及盆底肌訓練(pelvicfloormuscletraining,PFMT)等。提前1個月停止飲酒，有助于降低手術(shù)中的出血風險，促進傷口愈合，并降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生風險。術(shù)前戒煙，尤其是提前1個月改善營養(yǎng)狀態(tài)(證據(jù)級別：高；推薦強度：強)。3.2.3腸道準備傳統(tǒng)RP要求患者術(shù)前2~3天即開始清潔腸道準備，但過早和過延長術(shù)后腸道恢復的時間。因此，ERAS建議在充分評估患者的狀態(tài)后，在術(shù)前12~24h進行簡單、迅速的腸道準備(如甘油灌腸)即可，無需進行過早和過度的清潔準備工作6。(證據(jù)級別：高；推薦強度：強)。3.2.4營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀態(tài)評估建議參照歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會(European療7~14d后再實施手術(shù)：①6個月內(nèi)體重丟失>10%;②體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)<18.5kg/m2;③患者主觀整體營養(yǎng)評估表 估為C級；④無肝腎功能障礙但白蛋白<30g/L。對于圍手術(shù)期存在統(tǒng)手術(shù)要求患者術(shù)前12h禁食、4~6h禁飲水，并在術(shù)后排氣后再態(tài)?，F(xiàn)代ERAS理念將禁食時間延后至術(shù)前6h,禁飲時間延后前2h,來降低饑餓引起的胰島素抵抗及應激狀態(tài)。但為了減少患者的發(fā)生風險8]。RP后如無腸道損傷，應早期恢復飲食。本共識推薦術(shù)后6h后即可少量(不超過50mL)經(jīng)口飲用溫水，并在排氣前進食流質(zhì)食物，不良的患者，術(shù)后可繼續(xù)通過口服補充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、乳清蛋白粉、常[9]。專家共識：營養(yǎng)狀態(tài)不佳的患者應根據(jù)情況進行ONS,更嚴重者應推遲手術(shù)(證據(jù)級別：中；推薦強度：強)。術(shù)前禁食時間為6h,禁飲時間為2h,但要警惕術(shù)中誤吸風險(證據(jù)級別：高；推薦強度：一般)?；颊咝g(shù)后應早期恢復飲食，并減少麻醉鎮(zhèn)痛泵的使用(證據(jù)級別：中；推薦強度：強)。3.2.5疼痛管理但已有研究[5表明，多模式鎮(zhèn)痛在泌尿外科手術(shù)中是安全可行的，疼痛干預(證據(jù)級別：低，推薦強度：強)。尿失禁是RP后常見的并發(fā)癥，許多患者術(shù)后面臨不同程度的漏尿，并嚴重影響活動和生活質(zhì)量。一項對14例接受機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(robot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomy,RALP)或開放性恥骨后根治性前列腺切除術(shù)(openretropubicradicalprostatectomy,RRP)的患者進行前瞻性對照而RRP后為20.2%[優(yōu)勢比(oddsratio,OR)=1.08,95%C1:0.87~1.34]。一般RP后患者的尿失禁起始于術(shù)后尿管拔除，通過評估可以幫況進行基本評估，包括病史及體格檢查、問卷調(diào)查[國際尿失禁咨詢尿失禁問卷調(diào)查、生活質(zhì)量評分]、尿常規(guī)等，并建議患者寫排尿日記(衡量患者癥狀嚴重情況和恢復情況，推薦連續(xù)記錄至少3d排尿日記)、行尿墊試驗(量化尿失禁嚴重程度，監(jiān)測患者恢復反應),3.3.2尿失禁生活習慣調(diào)整化調(diào)整[14]。3.3.3尿失禁行為治療所幫助，推薦在術(shù)后早期(1~6個月)就開始尿控恢復的行為治療，UrologicalAssociation,AUA)建議在RP前和RP后3~4周實施PFMT一般推薦在拔除尿管后早期就開始尿控恢復的行為治療并持續(xù)至尿療在術(shù)后1~6個月時對尿失禁的早期恢復表現(xiàn)出優(yōu)越的療效，而電神經(jīng)刺激療法在術(shù)后3個月左右對尿失禁的恢復表現(xiàn)出優(yōu)越的療效。術(shù)后12個月，除電神經(jīng)刺激療法+生物反饋+專業(yè)治療師指導治療外，反饋在術(shù)后早期和中期效果更好。如果效果不佳，PFMT+常規(guī)護理+生物反饋+專業(yè)治療師指導治療+電神經(jīng)刺激療法在術(shù)后較長時間內(nèi) 常規(guī)護理+生物反饋+專業(yè)治療師指導治療+電神經(jīng)刺激療法，在3個爾運動，建議在專業(yè)的醫(yī)師指導下進行(證據(jù)級別：高；推薦強度：強)。建議術(shù)前即開始PFMT,以促進術(shù)后的尿控恢復(證據(jù)級別：高；推薦強度：強)。術(shù)后的訓練時機一般在拔除尿管后開始(證據(jù)級別：高；推薦強度：強)。3.3.4尿失禁輔助治療助治療包括盆底生物反饋治療、低能量沖擊波治療及鉺激光治療等。質(zhì)量。生物反饋訓練通常與其他PFMT方法(如凱格爾運動)結(jié)合使一項meta分析[26比較了有生物反饋輔助PFMT(有或沒有電神經(jīng)刺激)的RCT與無生物反饋輔助PFMT(有或沒有電神經(jīng)刺激)的療，以減少接受RP患者的尿失禁術(shù)后并發(fā)癥(表2)。中等質(zhì)量PFMT中：有生物反饋vs無生物反饋療影響顯著(P=0.034、0.005)導治療外，其余治療方式的差異均無統(tǒng)計學意義發(fā)生率為70.4%,RRP后為74.7%(OR=0.81,95%C1:0.66~0.98)。應該在術(shù)前即對所有患者進行勃起功能狀態(tài)評分[采用國際勃起功能需求的患者，可以使用磷酸二酯酶5(phosphodiesterase5,PDE5)抑制劑、真空勃起支持系統(tǒng)、海綿體注射或人工海綿體(AMS700)對于術(shù)中行保留神經(jīng)的RP患者，長時間口服小劑量(5mg)他那非、伐地那非等PDE5抑制劑也有類似報道，但他達拉非的半衰期療在保留神經(jīng)的RP后患有勃起功能障礙的患者中有顯著療效。在安RP后患有勃起功能障礙的男性中，每天1次他達拉非組的9個月雙達拉非每天1次(5mg)對保留神經(jīng)的RP術(shù)后患有勃起功能障礙的能障礙。在一項2012年的RCT[30中，對試驗組RP后患有勃起功能障礙的患者進行3、6、9和12個月的早期PFMT,試驗組和對照組在6和12個月時的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示早期PFMT是治療RP后患有性功能障礙患者的有效干預措施。另外，有研究[31]顯示，在進行早期PFMT時，康復師通過肌電生物反饋(肛門探針)為患者提供更加準確的生物指導，對治療RP后的勃起功能障礙是有效的，該治療方法稱為盆底肌生物反饋訓練(pelvic-floor連續(xù)PFBT有助于預防RP后常見的會陰功能障礙(如尿失禁和勃起功能障礙，表3)。在術(shù)后提供主動咨詢和評估，對于有支持干預需求的患者進行治療 (證據(jù)級別：中；推薦強度：強)。術(shù)中保留神經(jīng)的患者，長時間口研究類型納人患者干預措施主要結(jié)果實驗組在3、6、9和12個月時性功能障礙的患病率分別為94.3%、88.6%、82.9%和165.7%,對照組分別為100.0%、100.0%、96.3%和92.6%。實驗組和對照組在6和12個月時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)中等質(zhì)量術(shù)后兩組患者的IEF-5評分均顯著下滑，但隨時間逐漸回升.其中PEBT治療組回升更為顯著,且(47.1%s12.5%),勃起功能障礙的絕對風險降低了34.6%中等質(zhì)量RCT田對照組術(shù)后尿失禁和勃起功能障礙發(fā)生率分別為148.6%,顯著高于實驗組的5.0%和5.0%(P<0.0001)中等質(zhì)量:每天以3個姿勢(躺、坐和站)交替進行3次10s最大力量收縮和3次10s放松(比例(肛門探針)治療，每次30min,每周1次，共12周：;在RP前，使用肛門壓力探頭生物反饋進行連續(xù)10次的力量和耐力調(diào)練。RP通常不涉及消化道，術(shù)后6h即可進食少量清流食，排氣后低脂半流食或軟食，第2天即可過渡至軟食或普食。術(shù)后恢復期應注當控制脂肪攝入，避免體重快速增加(超過5%)。鑒于高鈣飲食可的疼痛管理方案，以確保安全和止痛效果5]。蛋白和維生素的補充(證據(jù)級別：低；推薦強度：強)。康復期患者3.6RP后運動圍手術(shù)期和術(shù)后早期盡早開展個性化有氧耐力訓練和適度力量訓練。者在術(shù)后早期活動與ERAS的成功與否顯著相關，術(shù)后第1天不能早期下床活動，可能是鎮(zhèn)痛不足、持續(xù)的靜脈輸液、留置盆腔引流管、的術(shù)后恢復體驗[5。體力狀況(EasternCooperativeOncologyGroup