演講人：日期:急診科急性腦卒中溶栓治療規(guī)范目錄CATALOGUE01接診與快速評估02溶栓適應(yīng)癥判定03溶栓治療執(zhí)行規(guī)范04禁忌癥與風(fēng)險處置05溶栓后監(jiān)護(hù)管理06質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PART01接診與快速評估卒中癥狀快速識別FAST原則應(yīng)用病史采集重點非典型癥狀鑒別通過觀察面部（Face）是否對稱、手臂（Arm）是否無力、言語（Speech）是否含糊及時間（Time）記錄癥狀出現(xiàn)時間，快速識別卒中典型癥狀。需警惕突發(fā)眩暈、視野缺損、意識障礙或劇烈頭痛等非典型表現(xiàn)，避免漏診后循環(huán)卒中或出血性卒中。明確癥狀發(fā)生確切時間、既往卒中史、抗凝藥物使用情況及禁忌癥篩查（如近期手術(shù)、活動性出血等）。溶栓前需維持收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg，避免過高血壓增加出血風(fēng)險，同時防止低血壓導(dǎo)致腦灌注不足。血壓動態(tài)管理持續(xù)監(jiān)測心律失常（如房顫）及血氧水平，確保氧飽和度≥94%，必要時給予氧療支持。心電與氧飽和度監(jiān)測發(fā)熱可能加重腦損傷，需及時采取物理降溫或藥物干預(yù)，維持體溫在正常范圍。體溫控制生命體征監(jiān)測要點NIHSS評分執(zhí)行按意識水平、凝視、視野、面癱、肢體運動、共濟(jì)失調(diào)等12項逐項評分，總分量化神經(jīng)功能缺損程度，指導(dǎo)治療決策。標(biāo)準(zhǔn)化評估流程重點關(guān)注肢體無力（單項評分≥2分提示大血管閉塞可能）及語言障礙（區(qū)分表達(dá)性與感受性失語）。關(guān)鍵項目解讀治療前后重復(fù)評估可客觀評價溶栓效果，若評分下降≥4分視為臨床顯著改善。動態(tài)評分意義PART02溶栓適應(yīng)癥判定時間窗確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病至就診時間記錄需精確記錄患者出現(xiàn)癥狀至到達(dá)急診科的具體時間節(jié)點，確保符合溶栓治療的時間要求。家屬或目擊者詢問確認(rèn)通過詢問家屬或目擊者，核實患者癥狀出現(xiàn)的準(zhǔn)確時間，避免因患者意識障礙導(dǎo)致的時間誤判。癥狀持續(xù)性與波動性評估明確患者癥狀是否持續(xù)存在或反復(fù)波動，排除短暫性腦缺血發(fā)作等非持續(xù)性病變。通過急診頭顱CT平掃，確認(rèn)無顱內(nèi)出血、占位性病變或大面積腦梗死等溶栓禁忌征象。影像學(xué)排除禁忌頭顱CT平掃排除出血采用CTA或MRA檢查，明確責(zé)任血管閉塞部位及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，為溶栓決策提供依據(jù)。血管成像評估閉塞部位結(jié)合灌注成像技術(shù)，識別可挽救的缺血半暗帶范圍，篩選潛在獲益患者。多模態(tài)影像評估缺血半暗帶實驗室檢查指標(biāo)凝血功能篩查檢測PT、APTT、INR及血小板計數(shù)，排除凝血功能障礙或抗凝藥物干擾導(dǎo)致的出血風(fēng)險。血糖與電解質(zhì)平衡監(jiān)測肌酐、尿素氮及血紅蛋白水平，確?；颊邿o嚴(yán)重腎功能不全或活動性出血傾向。評估血糖水平及血鉀、血鈉等電解質(zhì)狀態(tài)，糾正嚴(yán)重高血糖或電解質(zhì)紊亂對預(yù)后的影響。腎功能與血常規(guī)PART03溶栓治療執(zhí)行規(guī)范rt-PA劑量計算體重標(biāo)準(zhǔn)化給藥rt-PA劑量需嚴(yán)格按患者實際體重計算，推薦劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注。劑量誤差控制使用電子輸液泵精確控制輸注速率，雙人核對劑量計算過程，確保給藥準(zhǔn)確性。特殊人群調(diào)整對腎功能不全或高齡患者，需評估藥物代謝能力，避免過量導(dǎo)致出血風(fēng)險；兒童或低體重患者需個體化調(diào)整劑量并密切監(jiān)測凝血功能。藥物配置與輸注無菌操作規(guī)范rt-PA需在無菌條件下配置，使用專用溶媒稀釋，避免震蕩或劇烈搖晃導(dǎo)致藥物變性。輸注管路選擇采用獨立靜脈通路輸注，避免與其他藥物混合；輸注前后用生理鹽水沖管，確保藥物完全進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。時間窗管理從藥物配置到輸注完成需控制在60分鐘內(nèi)，延遲可能影響溶栓效果，需提前協(xié)調(diào)藥房、護(hù)理及影像科室配合。出血并發(fā)癥監(jiān)測rt-PA可能引發(fā)血管性水腫或過敏性休克，床旁需備腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物，出現(xiàn)癥狀立即停藥并搶救。過敏反應(yīng)處理再灌注損傷預(yù)防溶栓后可能出現(xiàn)腦水腫或高灌注綜合征，通過控制血壓、滲透性利尿及影像學(xué)動態(tài)評估干預(yù)效果。溶栓后24小時內(nèi)每15分鐘評估神經(jīng)功能及生命體征，重點關(guān)注顱內(nèi)出血、消化道出血等表現(xiàn)，備好魚精蛋白等拮抗劑。不良反應(yīng)監(jiān)控PART04禁忌癥與風(fēng)險處置絕對禁忌癥核查活動性內(nèi)出血或近期重大手術(shù)史01患者若存在消化道出血、顱內(nèi)出血或近期接受過開顱、脊柱等大型手術(shù)，溶栓治療可能導(dǎo)致無法控制的出血風(fēng)險。已知顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形02溶栓藥物可能誘發(fā)血管破裂，導(dǎo)致災(zāi)難性顱內(nèi)出血，需通過影像學(xué)檢查排除此類結(jié)構(gòu)性病變。嚴(yán)重凝血功能障礙03包括血小板計數(shù)低于100×10?/L、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.7或活化部分凝血活酶時間（APTT）異常延長，此類患者出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險顯著增高。近期頭部外傷或卒中史04若患者短期內(nèi)發(fā)生頭部外傷或既往有出血性卒中病史，溶栓治療可能加重神經(jīng)功能損傷。相對禁忌癥評估輕型或快速緩解的神經(jīng)功能缺損對于癥狀輕微（NIHSS評分<4分）或已自發(fā)緩解的患者，需權(quán)衡溶栓獲益與出血風(fēng)險，個體化決策。未控制的高血壓（收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg）需通過靜脈降壓藥物將血壓穩(wěn)定至安全范圍后方可考慮溶栓，避免溶栓后腦灌注壓驟升引發(fā)腦水腫。近期使用抗凝藥物若患者正在服用華法林但I(xiàn)NR≤1.7，或使用新型口服抗凝劑（NOACs）但末次服藥時間超過48小時，需結(jié)合凝血功能檢測結(jié)果謹(jǐn)慎評估。妊娠或產(chǎn)后早期溶栓藥物可能通過胎盤屏障或影響子宮收縮，需多學(xué)科會診后制定治療方案。并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案癥狀性顱內(nèi)出血立即停用溶栓藥物，緊急復(fù)查頭顱CT，備好冷沉淀、血小板等血制品，必要時請神經(jīng)外科會診行血腫清除術(shù)。建立靜脈通路快速補液，監(jiān)測血紅蛋白變化，輸注新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮物糾正凝血異常。靜脈注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物，維持氣道通暢，嚴(yán)重者需氣管插管。密切監(jiān)測意識狀態(tài)及瞳孔變化，使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，必要時行去骨瓣減壓術(shù)。系統(tǒng)性出血（如消化道或泌尿系出血）過敏反應(yīng)或血管神經(jīng)性水腫再灌注損傷與腦水腫PART05溶栓后監(jiān)護(hù)管理神經(jīng)功能監(jiān)測頻率早期密集監(jiān)測溶栓后需每15分鐘評估一次神經(jīng)功能狀態(tài)，包括意識水平、肢體肌力、語言功能及瞳孔反應(yīng)，持續(xù)至少2小時以捕捉急性神經(jīng)功能惡化跡象。中期動態(tài)調(diào)整若病情穩(wěn)定，可調(diào)整為每小時監(jiān)測一次，重點觀察有無新發(fā)偏癱、失語或癲癇發(fā)作，持續(xù)至溶栓后12小時。晚期持續(xù)跟蹤24小時后改為每4小時評估一次，直至72小時，尤其關(guān)注認(rèn)知功能變化及遲發(fā)性腦水腫風(fēng)險。血壓控制目標(biāo)值溶栓后即刻管理收縮壓需嚴(yán)格控制在140-180mmHg范圍內(nèi)，舒張壓低于105mmHg，避免血壓波動導(dǎo)致再灌注損傷或出血轉(zhuǎn)化。個體化調(diào)整合并高血壓病史者可采用階梯式降壓策略，優(yōu)先使用靜脈降壓藥物（如尼卡地平），避免快速降壓引發(fā)腦低灌注。長期穩(wěn)定性維持24小時后逐步過渡至口服降壓藥，目標(biāo)血壓維持在130/80mmHg以下，但需結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓及耐受性調(diào)整。出血征象觀察要點實驗室指標(biāo)聯(lián)動每6小時檢測凝血功能（PT/APTT）、血小板計數(shù)及纖維蛋白原水平，異常值需結(jié)合臨床判斷是否輸注凝血因子或血小板。03持續(xù)頭痛伴嘔吐、意識水平驟降或新發(fā)局灶性神經(jīng)缺損需立即行頭顱CT復(fù)查，排除腦實質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。02顱內(nèi)出血預(yù)警系統(tǒng)性出血評估每小時檢查穿刺部位、牙齦、鼻腔及結(jié)膜有無滲血，監(jiān)測血紅蛋白動態(tài)變化，警惕隱匿性消化道或腹膜后出血。01PART06質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)DNT時間控制標(biāo)準(zhǔn)建立急診預(yù)檢分診、影像學(xué)檢查、實驗室檢測與溶栓團(tuán)隊的標(biāo)準(zhǔn)化銜接流程，通過信息化系統(tǒng)實時監(jiān)控各環(huán)節(jié)耗時，確保DNT控制在60分鐘內(nèi)。明確“門-影像”時間≤25分鐘、“影像-報告”時間≤15分鐘、“報告-用藥”時間≤20分鐘的分段目標(biāo)，通過定期復(fù)盤超時病例優(yōu)化流程。開展每月溶栓模擬演練，重點培訓(xùn)護(hù)士靜脈通路建立、檢驗科快速檢測、影像科優(yōu)先處理等核心能力，縮短操作耗時。多環(huán)節(jié)協(xié)同優(yōu)化關(guān)鍵節(jié)點時間閾值設(shè)定團(tuán)隊響應(yīng)能力培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化評估工具應(yīng)用整合急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科資源，實行溶栓患者“先檢查后付費”機(jī)制，配置專用CT室與溶栓藥箱，消除流程壁壘。綠色通道流程再造區(qū)域性轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與基層醫(yī)院簽訂協(xié)議，建立遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)及救護(hù)車預(yù)通知制度，確保轉(zhuǎn)診患者到院前完成初步評估與準(zhǔn)備工作。推廣NIHSS評分電子化錄入系統(tǒng)，自動關(guān)聯(lián)患者病史采集、禁忌癥篩查及出血風(fēng)險評估模塊，減少人工判斷誤差。