呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作治療指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02診斷評(píng)估03治療原則04藥物治療策略05并發(fā)癥管理06隨訪與預(yù)防01概述01概述PART哮喘急性發(fā)作定義癥狀突然加重哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)顯著惡化，常伴有呼氣性呼吸困難及哮鳴音，需緊急干預(yù)。肺功能急劇下降臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)肺功能檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)FEV1（第一秒用力呼氣容積）或PEF（峰值呼氣流速）較基線值下降≥20%，提示氣道阻塞程度加重。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度、氧合狀態(tài)及輔助呼吸肌參與情況，分為輕度、中度、重度和危重度四個(gè)等級(jí)，指導(dǎo)分層治療。123全球高發(fā)病率常見(jiàn)誘因包括呼吸道感染（70%）、過(guò)敏原暴露（如塵螨、花粉）、空氣污染、藥物（如阿司匹林）及運(yùn)動(dòng)等，需針對(duì)性預(yù)防。急性發(fā)作誘因多樣性社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重急性發(fā)作導(dǎo)致急診就診率及住院率顯著上升，占哮喘總醫(yī)療支出的60%以上，凸顯早期干預(yù)的重要性。支氣管哮喘全球患病率約1%-18%，兒童發(fā)病率高于成人，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，可能與環(huán)境和遺傳因素相關(guān)。流行病學(xué)特征病理生理機(jī)制氣道炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等浸潤(rùn)釋放IL-4、IL-5等炎癥因子，導(dǎo)致氣道黏膜水腫、黏液分泌增多及支氣管平滑肌痙攣。氣道高反應(yīng)性加劇炎癥刺激使氣道對(duì)冷空氣、煙霧等非特異性刺激敏感性增加，引發(fā)廣泛小氣道收縮，氣流受限進(jìn)行性加重。黏液栓形成杯狀細(xì)胞增生及黏液過(guò)度分泌形成黏液栓，進(jìn)一步阻塞氣道，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺不張甚至呼吸衰竭。02診斷評(píng)估PART臨床表現(xiàn)識(shí)別患者常表現(xiàn)為突發(fā)性喘息、氣促、胸悶和咳嗽，尤其在夜間或凌晨加重，部分患者可聞及呼氣相哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、輔助呼吸肌參與及三凹征。典型癥狀觀察需與慢性阻塞性肺病（COPD）、心源性哮喘、上氣道梗阻等疾病區(qū)分，如老年患者可能以慢性咳嗽為主，兒童可能僅表現(xiàn)為反復(fù)夜間咳嗽或運(yùn)動(dòng)后喘息。非典型癥狀鑒別詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏原接觸史（如塵螨、花粉）、呼吸道感染、冷空氣刺激、藥物（如阿司匹林）或職業(yè)暴露史，以明確急性發(fā)作的觸發(fā)因素。誘因分析實(shí)驗(yàn)室檢查方法肺功能檢測(cè)通過(guò)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或呼氣峰流速（PEF）監(jiān)測(cè)評(píng)估氣流受限的可逆性，F(xiàn)EV1/FVC比值<0.75提示阻塞性通氣功能障礙，舒張后FEV1改善≥12%支持哮喘診斷。01血?dú)夥治鲋兄囟劝l(fā)作時(shí)需檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓缙诳杀憩F(xiàn)為低氧血癥伴呼吸性堿中毒，嚴(yán)重者出現(xiàn)PaCO2升高提示呼吸衰竭。炎癥標(biāo)志物檢測(cè)血清IgE、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及痰嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，有助于評(píng)估過(guò)敏狀態(tài)及氣道炎癥程度。影像學(xué)檢查胸部X線或CT主要用于排除氣胸、肺炎等并發(fā)癥，典型哮喘患者影像學(xué)多無(wú)異常。020304輕度發(fā)作患者可平臥，說(shuō)話成句，PEF占預(yù)計(jì)值≥70%，血氧飽和度（SpO2）>95%，僅需短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）緩解癥狀。中度發(fā)作活動(dòng)受限，說(shuō)話斷斷續(xù)續(xù)，PEF占預(yù)計(jì)值40%-69%，SpO290%-95%，需聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和SABA治療。重度發(fā)作靜息時(shí)呼吸困難，意識(shí)模糊或嗜睡，PEF<40%預(yù)計(jì)值，SpO2<90%，伴PaCO2升高，需緊急全身糖皮質(zhì)激素及氧療，必要時(shí)機(jī)械通氣。危重發(fā)作出現(xiàn)呼吸微弱、發(fā)紺、血壓下降等呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)，需立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行高級(jí)生命支持治療。嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)03治療原則PART快速評(píng)估病情嚴(yán)重程度通過(guò)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心率、血氧飽和度及輔助呼吸肌使用情況，判斷患者是否需立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)或啟動(dòng)高級(jí)生命支持。立即解除支氣管痙攣早期全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用緊急處理流程首選短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）霧化吸入，聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）以增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，必要時(shí)每20分鐘重復(fù)給藥。靜脈注射甲強(qiáng)龍或口服潑尼松龍，抑制氣道炎癥反應(yīng)，減少黏液分泌，改善氣道高反應(yīng)性，療程通常持續(xù)5-7天。維持SpO2在94%-98%范圍，避免過(guò)度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留；對(duì)于慢性阻塞性肺疾病合并哮喘者，需調(diào)整目標(biāo)至88%-92%。目標(biāo)氧飽和度設(shè)定輕中度發(fā)作可采用鼻導(dǎo)管給氧（流量2-6L/min），重度發(fā)作需使用文丘里面罩或高流量濕化氧療系統(tǒng)，確保精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療方式選擇每小時(shí)評(píng)估氧療效果，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量，警惕氧中毒或呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整氧療應(yīng)用規(guī)范給藥途徑選擇吸入給藥優(yōu)先原則霧化吸入可直接作用于氣道黏膜，起效快且全身副作用小，適用于絕大多數(shù)急性發(fā)作患者，尤其是兒童及老年人群。靜脈給藥適應(yīng)癥對(duì)β2受體激動(dòng)劑反應(yīng)不佳者，可考慮腎上腺素皮下注射，但需嚴(yán)格把控禁忌癥（如心血管疾病史）。嚴(yán)重呼吸困難無(wú)法配合吸入治療、或合并循環(huán)衰竭時(shí)，需靜脈輸注氨茶堿（需監(jiān)測(cè)血藥濃度）或鎂劑（硫酸鎂靜脈推注）。皮下注射輔助方案04藥物治療策略PART短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）作為急性發(fā)作的一線藥物，通過(guò)快速松弛支氣管平滑肌緩解癥狀，推薦每20分鐘霧化吸入1次（如沙丁胺醇），連續(xù)3次后評(píng)估療效。需監(jiān)測(cè)心率及血鉀水平，避免過(guò)量導(dǎo)致震顫或心律失常。支氣管擴(kuò)張劑使用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）與SABA聯(lián)用可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于痰多或?qū)Ζ?激動(dòng)劑反應(yīng)不佳者。霧化給藥后15-30分鐘起效，作用可持續(xù)6-8小時(shí)。茶堿類藥物作為二線選擇，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度（維持5-15μg/mL），避免毒性反應(yīng)（如嘔吐、驚厥）。因治療窗窄，僅用于難治性發(fā)作或資源有限地區(qū)?？寡姿幬锓桨肝胄蕴瞧べ|(zhì)激素（ICS）急性期需高劑量（如布地奈德1mg/次，每6-8小時(shí)一次）以抑制氣道炎癥，聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期規(guī)律使用可減少氣道高反應(yīng)性。白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）適用于過(guò)敏性或阿司匹林誘發(fā)哮喘的輔助治療，口服給藥后24小時(shí)內(nèi)顯效，需持續(xù)使用以控制慢性炎癥?？笽gE單抗（奧馬珠單抗）針對(duì)重度過(guò)敏性哮喘，通過(guò)阻斷IgE介導(dǎo)的炎癥通路減少急性發(fā)作，需皮下注射并定期評(píng)估療效與安全性。全身性糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍）中重度發(fā)作需口服或靜脈給藥（40-60mg/日），療程5-7天?？娠@著降低氣道水腫和黏液分泌，48小時(shí)內(nèi)改善癥狀。無(wú)需逐步減量，但長(zhǎng)期使用需警惕骨質(zhì)疏松與血糖升高。霧化吸入激素（如丙酸氟替卡松）作為靜脈激素的過(guò)渡治療，減少全身副作用。高劑量（每日1-2mg）適用于兒童或激素敏感型患者。激素沖擊療法對(duì)危及生命的發(fā)作（如呼吸衰竭）可靜脈注射甲強(qiáng)龍（125mgq6h），聯(lián)合機(jī)械通氣支持，需密切監(jiān)測(cè)感染及電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用05并發(fā)癥管理PART氧療策略調(diào)整根據(jù)患者血氧飽和度動(dòng)態(tài)調(diào)整氧流量，避免高濃度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留，優(yōu)先選擇鼻導(dǎo)管或文丘里面罩供氧。支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用在常規(guī)β2受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）霧化吸入，以增強(qiáng)氣道舒張效果并減少黏液分泌。糖皮質(zhì)激素早期強(qiáng)化靜脈注射甲強(qiáng)龍或氫化可的松，抑制氣道炎癥反應(yīng)，改善肺泡通氣功能，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖變化。呼吸衰竭干預(yù)病原學(xué)檢測(cè)與靶向治療通過(guò)痰培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)明確病原體，針對(duì)性選擇抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類），避免廣譜抗生素濫用。免疫調(diào)節(jié)支持對(duì)反復(fù)感染者可補(bǔ)充免疫球蛋白或使用胸腺肽，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。氣道清潔管理聯(lián)合黏液溶解劑（如乙酰半胱氨酸）和胸部物理治療，促進(jìn)痰液排出，降低細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)。合并感染控制無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥適用于意識(shí)清醒、自主呼吸存在的患者，通過(guò)BiPAP模式改善氧合，參數(shù)設(shè)置需根據(jù)血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整。機(jī)械通氣指征有創(chuàng)通氣啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒（pH<7.2）、呼吸肌疲勞或意識(shí)障礙時(shí)，立即行氣管插管，采用小潮氣量（6-8ml/kg）保護(hù)性通氣策略。鎮(zhèn)靜與肌松劑使用在機(jī)械通氣初期可短期應(yīng)用右美托咪定或丙泊酚鎮(zhèn)靜，降低人機(jī)對(duì)抗，避免過(guò)度使用肌松劑導(dǎo)致膈肌萎縮。06隨訪與預(yù)防PART患者需達(dá)到咳嗽、喘息、胸悶等癥狀基本緩解，夜間無(wú)因哮喘覺(jué)醒，日間活動(dòng)不受限，且峰值呼氣流速（PEF）或第一秒用力呼氣容積（FEV1）恢復(fù)至個(gè)人最佳值的80%以上。出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)癥狀穩(wěn)定控制確?；颊哒莆瘴胙b置正確使用方法，理解控制藥物與緩解藥物的區(qū)別，并能按醫(yī)囑規(guī)律使用控制藥物（如ICS/LABA）。用藥依從性評(píng)估明確患者是否存在未控制的過(guò)敏原暴露（如塵螨、寵物皮屑）、呼吸道感染或環(huán)境刺激物（如煙霧、冷空氣），并制定針對(duì)性規(guī)避策略。急性發(fā)作誘因排查根據(jù)哮喘控制水平動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，輕度持續(xù)期以低劑量ICS為主，中重度需聯(lián)合LABA或白三烯受體拮抗劑，定期復(fù)查肺功能以評(píng)估療效。長(zhǎng)期控制計(jì)劃階梯式治療方案篩查并治療過(guò)敏性鼻炎、胃食管反流等共存疾病，避免其誘發(fā)哮喘急性發(fā)作；肥胖患者需制定減重計(jì)劃以改善氣道炎癥。合并癥管理對(duì)重度過(guò)敏性哮喘患者，評(píng)估IgE水平或嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，符合條件的可考慮奧馬珠單抗等生物制劑以降低急性發(fā)作頻率。生物靶向治療自我監(jiān)測(cè)技能培訓(xùn)