呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作處理演講人：日期:目錄CONTENTS臨床表現(xiàn)評估1急性藥物治療策略2輔助支持與監(jiān)測3并發(fā)癥處理措施4后續(xù)管理與預(yù)防5關(guān)鍵總結(jié)與實施6臨床表現(xiàn)評估Part.01癥狀識別與分級典型癥狀識別患者常表現(xiàn)為突發(fā)性喘息、氣促、胸悶和咳嗽，夜間或凌晨加重，聽診可聞及雙肺彌漫性哮鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“沉默肺”體征。急性發(fā)作分級根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為輕度（活動時氣促、可平臥）、中度（說話斷續(xù)、喜坐位）、重度（單字吐詞、大汗淋漓、意識模糊）及危重（呼吸衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定）。不典型表現(xiàn)鑒別需與心源性哮喘、COPD急性加重、氣道異物等鑒別，尤其注意老年患者可能以咳嗽或乏力為首發(fā)癥狀。呼吸功能監(jiān)測重點觀察呼吸頻率（＞30次/分提示重度發(fā)作）、血氧飽和度（SpO?＜90%需緊急干預(yù)）、輔助呼吸肌參與及三凹征表現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)評估監(jiān)測心率（常＞120次/分）、血壓（奇脈提示重度發(fā)作）及皮膚黏膜顏色（發(fā)紺提示嚴(yán)重缺氧）。意識狀態(tài)觀察煩躁不安或嗜睡可能為二氧化碳潴留或腦缺氧的早期表現(xiàn)，需警惕呼吸衰竭。生命體征監(jiān)測要點肺功能檢查首選峰流速（PEF）測定，較基線值下降＞50%提示重度發(fā)作；若條件允許可行支氣管舒張試驗（FEV1改善率≥12%支持診斷）。血氣分析影像學(xué)檢查實驗室檢測輔助檢查項目選擇適用于中重度患者，PaO?＜60mmHg或PaCO?＞45mmHg提示呼吸衰竭，需緊急處理。胸部X線用于排除氣胸、肺炎等并發(fā)癥；CT僅在懷疑氣道畸形或占位時選擇。血常規(guī)（嗜酸性粒細(xì)胞升高）、IgE及過敏原篩查（明確誘因），D-二聚體（排除肺栓塞）。急性藥物治療策略Part.02作為一線治療藥物，通過快速松弛支氣管平滑肌緩解癥狀，推薦沙丁胺醇或特布他林霧化吸入，每20分鐘重復(fù)1次，連續(xù)3次后評估療效。短效β2受體激動劑（SABA）如異丙托溴銨，與SABA聯(lián)用可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于痰液黏稠或合并慢性阻塞性肺疾病患者。抗膽堿能藥物在SABA療效不佳時作為二線選擇，需監(jiān)測血藥濃度以避免毒性反應(yīng)（如心律失常、抽搐），現(xiàn)已較少使用。茶堿類藥物支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用中重度發(fā)作需早期口服或靜脈給予潑尼松龍（0.5-1mg/kg/d），療程5-7天，可顯著減輕氣道炎癥并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。糖皮質(zhì)激素使用全身性糖皮質(zhì)激素急性期聯(lián)合SABA霧化（如布地奈德混懸液）可減少全身激素用量，尤其適用于兒童或輕中度患者。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）癥狀控制后逐步減量，避免驟停導(dǎo)致反跳性炎癥加重，長期使用者需評估骨質(zhì)疏松等副作用。激素減量策略

鎂劑靜脈注射用于危重發(fā)作（FEV1<25%預(yù)計值），通過拮抗鈣離子擴(kuò)張支氣管，單次劑量1.2-2g輸注20分鐘，需監(jiān)測血壓和深腱反射。

抗生素應(yīng)用僅在有明確細(xì)菌感染證據(jù)（如膿痰、發(fā)熱）時選用，避免濫用導(dǎo)致耐藥性。

氧療與通氣支持維持SpO2≥90%，對呼吸衰竭患者需無創(chuàng)通氣或插管，同時糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。其他輔助藥物管理輔助支持與監(jiān)測Part.03動態(tài)監(jiān)測調(diào)整持續(xù)監(jiān)測動脈血氣分析和經(jīng)皮血氧飽和度，及時調(diào)整氧流量和濃度，確保氧療安全有效。目標(biāo)氧飽和度控制維持患者血氧飽和度在合理范圍，避免過度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留，通常目標(biāo)為94%-98%。氧療方式選擇根據(jù)病情輕重選擇鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療，重度發(fā)作需考慮無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣支持。氧療實施原則對于呼吸衰竭或意識障礙患者，需氣管插管并設(shè)置適當(dāng)潮氣量、呼吸頻率及呼氣末正壓（PEEP）。有創(chuàng)機(jī)械通氣在痰栓阻塞或嚴(yán)重氣道狹窄時，可通過支氣管鏡進(jìn)行灌洗或局部給藥以緩解癥狀。支氣管鏡介入適用于中度至重度急性發(fā)作患者，通過雙水平氣道正壓改善通氣，降低呼吸肌負(fù)荷。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）呼吸支持技術(shù)臨床癥狀觀察監(jiān)測呼吸困難程度、呼吸頻率、心率及輔助呼吸肌活動情況，評估病情變化趨勢。血氣分析結(jié)果定期復(fù)查動脈血氣，重點關(guān)注PaO2、PaCO2及pH值，判斷氧合與通氣功能是否改善。肺功能指標(biāo)通過峰流速（PEF）或第一秒用力呼氣容積（FEV1）動態(tài)檢測氣道阻塞改善情況。藥物副作用監(jiān)控警惕全身性糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的血糖升高、β2受體激動劑引發(fā)的心律失常等不良反應(yīng)。治療反應(yīng)評估并發(fā)癥處理措施Part.04呼吸衰竭應(yīng)對氧療與通氣支持糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑強(qiáng)化治療立即給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無創(chuàng)正壓通氣（NIV），監(jiān)測血氧飽和度（SpO?）維持≥90%。若出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?顯著升高），需評估氣管插管指征并準(zhǔn)備有創(chuàng)機(jī)械通氣。聯(lián)合短效β?受體激動劑（SABA）如沙丁胺醇霧化吸入與抗膽堿能藥物（異丙托溴銨），每20分鐘重復(fù)一次，持續(xù)1小時，隨后根據(jù)病情調(diào)整頻率。靜脈注射甲強(qiáng)龍40-80mg或氫化可的松100-200mg，每6-8小時一次，以快速抑制氣道炎癥反應(yīng)，改善通氣功能。代謝性酸中毒處理通過提高肺泡通氣量（如調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或增加支氣管擴(kuò)張劑劑量）降低PaCO?，避免過度補(bǔ)堿導(dǎo)致pH波動加劇。呼吸性酸中毒干預(yù)電解質(zhì)紊亂調(diào)控密切監(jiān)測血鉀、血鈉水平，尤其在使用利尿劑或糖皮質(zhì)激素時，及時補(bǔ)充鉀、鎂等電解質(zhì)以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。監(jiān)測動脈血氣分析，若pH<7.2且合并高乳酸血癥，需靜脈滴注碳酸氫鈉（1-2mmol/kg），同時糾正低血容量及組織缺氧以阻斷酸中毒源頭。酸堿失衡糾正感染預(yù)防控制病原學(xué)篩查與抗生素選擇對痰液或支氣管肺泡灌洗液（BALF）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，經(jīng)驗性選用廣譜抗生素（如頭孢曲松+阿奇霉素）覆蓋常見社區(qū)獲得性肺炎病原體，48小時后根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案。無菌操作與隔離措施加強(qiáng)吸痰、氣管插管等操作的消毒規(guī)范，對多重耐藥菌（如MRSA）感染患者實施接觸隔離，避免交叉感染。免疫調(diào)節(jié)與營養(yǎng)支持靜脈補(bǔ)充丙種球蛋白（IVIG）用于重癥合并低球蛋白血癥者，同時給予高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)以增強(qiáng)免疫功能，縮短感染病程。后續(xù)管理與預(yù)防Part.05藥物使用規(guī)范急性發(fā)作識別與應(yīng)對詳細(xì)講解吸入性糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑等藥物的正確使用方法，包括劑量、頻率及操作技巧，強(qiáng)調(diào)避免突然停藥或自行調(diào)整劑量。指導(dǎo)患者識別喘息加重、夜間憋醒等預(yù)警癥狀，制定家庭應(yīng)急處理流程，如備用短效支氣管擴(kuò)張劑的使用及急診就醫(yī)指征。出院前指導(dǎo)內(nèi)容環(huán)境控制建議明確避免接觸塵螨、寵物皮屑、花粉等常見過敏原，建議使用防螨床品、保持室內(nèi)通風(fēng)，必要時配置空氣凈化設(shè)備。生活方式調(diào)整強(qiáng)調(diào)戒煙及避免二手煙暴露，指導(dǎo)適度有氧運動（如游泳）以增強(qiáng)肺功能，同時注意寒冷天氣下的呼吸道保護(hù)。長期控制方案制定通過血清特異性IgE檢測或皮膚點刺試驗明確過敏原，制定針對性回避措施，對符合條件的患者考慮脫敏治療。個體化過敏原管理合并癥協(xié)同管理患者自我管理教育根據(jù)哮喘控制水平分級選擇治療方案，從低劑量吸入激素到聯(lián)合長效β2激動劑，定期評估療效并動態(tài)調(diào)整藥物組合。篩查并治療鼻竇炎、胃食管反流等共存疾病，優(yōu)化鼻用激素或質(zhì)子泵抑制劑的使用，減少對哮喘的誘發(fā)影響。培訓(xùn)患者使用峰流速儀監(jiān)測肺功能，記錄哮喘日記，掌握癥狀評分工具（如ACT問卷），提升疾病認(rèn)知與依從性。階梯式藥物治療策略隨訪監(jiān)測計劃定期門診復(fù)診建立每1-3個月的門診隨訪頻率，評估日間癥狀、夜間覺醒次數(shù)及急救藥物使用情況，必要時完善肺通氣功能檢查。實驗室與影像學(xué)監(jiān)測周期性檢測血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平，對控制不佳者行胸部CT排除支氣管擴(kuò)張等結(jié)構(gòu)性病變。疫苗接種規(guī)劃推薦接種流感疫苗及肺炎球菌疫苗，降低呼吸道感染誘發(fā)風(fēng)險，尤其針對老年或合并慢性肺病患者。多學(xué)科協(xié)作隨訪對重癥或難治性哮喘患者，協(xié)調(diào)營養(yǎng)科、心理科介入，優(yōu)化營養(yǎng)支持及焦慮抑郁情緒管理，改善整體預(yù)后。關(guān)鍵總結(jié)與實施Part.06快速響應(yīng)原則早期識別與評估通過臨床癥狀（如喘息、氣促、胸悶）和體征（如呼吸頻率增快、血氧飽和度下降）快速判斷病情嚴(yán)重程度，優(yōu)先確保氣道通暢和氧合穩(wěn)定。階梯式藥物干預(yù)立即使用短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇）緩解支氣管痙攣，聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)，重癥患者需靜脈給予糖皮質(zhì)激素。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整持續(xù)監(jiān)測生命體征、肺功能及血氣分析，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，避免延誤重癥患者的升級治療時機(jī)?？鐚W(xué)科協(xié)作要點呼吸科與急診科聯(lián)動建立標(biāo)準(zhǔn)化接診流程，確?；颊叩皆汉蟮谝粫r間由呼吸科醫(yī)師參與評估，急診科負(fù)責(zé)穩(wěn)定生命體征。護(hù)理團(tuán)隊協(xié)同管理護(hù)士需熟練掌握霧化吸入、氧療等操作，并協(xié)助記錄患者癥狀變化，及時反饋給主治醫(yī)師。重癥醫(yī)學(xué)科后備支持對需機(jī)械通氣或出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，重癥團(tuán)隊?wèi)?yīng)提前介入，制定插管及ICU