城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合制度資源整

合

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農合醫(yī)療制度是構建社會主

義和諧社會、建立覆蓋城鄉(xiāng)居民社會保障體系的重大舉措。是堅持以人

為本，切實解決好廣大人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題。

為了更好地達到保障目的和提高服務水平，實現城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保

險制度和新農合資源的整合是醫(yī)療制度改革的必然。

一、制度整合有利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的公平性：

實現城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合的整合是統(tǒng)籌發(fā)展能更好地

實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的公平性，表現在逐步縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇

水平；制度統(tǒng)籌發(fā)展能更好地實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的效率性，包括避免重

復參?，F象、提高經辦效率、降低基金風險、有利于參保人員在不同制

度之間和城鄉(xiāng)之間的流動等，同時也是資源整合。

現行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度個人繳費比新農合高，新農合正常人

繳費70元/人/年，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險正常人繳費130元/人/年;

待遇水平：新農合定點醫(yī)療機構鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線為50元、縣級200元、

市級為400元，非定點醫(yī)療機構縣鄉(xiāng)級為400元，縣外定點為300元；

而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一級醫(yī)院無起付線，二級醫(yī)院付線為100元,

三級醫(yī)院起付線為3co元。新農合最高封頂線為200000元，城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險封頂線只有100000元，新農合2014年度報銷比率為68,

以前年度報銷比率為72%,一般，特殊病種報銷比率可達到100%,特殊

人群報銷比率可上調10-20個百分點，而居民醫(yī)療的報銷比率平均在

75%。主要是按醫(yī)療機構等級和藥品目錄按比例報銷，一級醫(yī)療機構

85%、二級醫(yī)療機構75樂三級醫(yī)療機構65%。如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保

險和新農合的整合后，就能統(tǒng)一繳費、統(tǒng)一補助、統(tǒng)一起付線、統(tǒng)一支

付比例。更好地體現出醫(yī)療保障的公平性。

建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，有助于矯正政府失衡的責任狀態(tài),

促進社會公平。由于制度上的差別，同時與傳統(tǒng)二元經濟結構相適應,

居民醫(yī)保和新農合的參保對象享受不同的財政補助和社會保障水平。雖

然財政對居民醫(yī)療保險制度和農村合作醫(yī)療制度的投入均在逐年提高,

但二者仍然存在差距。建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，可以讓所有居民

享有平等的基本醫(yī)療保障水平。

二、制度整合有利于提高服務管理水平、節(jié)約管理成本：

F1前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合分別屬于人力資源和社會

保障部門和衛(wèi)生部門管理，各級醫(yī)療機構均設置了兩套系統(tǒng)，造成了

資金投入和管理上的重復與浪費。如果城鄉(xiāng)醫(yī)療保障并軌融合，則只需

一套管理服務系統(tǒng)。建立高效的信息化管理系統(tǒng)，在信息系統(tǒng)中高起

點、高平臺上實現醫(yī)院一一醫(yī)保經辦機構的數據實時聯網，完善數據交

換，發(fā)揮出支撐經辦業(yè)務的功能。同時，又完善指標運行分析體系，及

時監(jiān)控醫(yī)療服務行為，對異常變動數據進行追蹤，為分析決策提供直

觀有價值的數據。統(tǒng)一管理制度有利于進一步提高基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的

服務水平。

三、制度整合有利于管理并實現醫(yī)療保障目標：

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農合是性質完全相同的社會醫(yī)療保險

制度，現行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農村合作醫(yī)療制度設計

的原理一致，且它們所承保的醫(yī)療風險基本一樣。前者是政府直接經辦

的一項社會醫(yī)療保險制度，采用城鎮(zhèn)居民自愿參保、財政補助的方式。

現行新型農村合作醫(yī)療制度也是如此，雖然名稱中沒有出現“保險”二

字，但技術上采用了保險原理，因而其本質是一項保險制度；雖然以

“合作”冠名，但實際上是政府推動、財政支付大部分保費并對基金承

擔最后責任，這是典型的社會醫(yī)療保險項目。因此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

保險與新農合制度是性質完全相同的社會醫(yī)療保險制度。隨著工業(yè)化和

城市化的進程，農村戶籍居民總數下降，且農村家庭成員的醫(yī)療保障

身份趨于復雜化。雖然，按照現行制度規(guī)定，凡農村戶籍人口均可以參

加新農合，但是實踐中其邊界不夠清晰。一個農村家庭中，務農或自由

職業(yè)者，明確可以參加新農合；若家中有人在企事業(yè)單位工作，按照規(guī)

定應該參加職工醫(yī)保；家中孩子若在城鎮(zhèn)學校讀書，按照各地的做法,

可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。這就導致基礎信息不統(tǒng)一，覆蓋對象

交叉，因而出現了重復參保、財政重疊補助的現象。還有少數城鎮(zhèn)居民

認為新農合的條件比城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險優(yōu)越，鉆政策的空子參加

新農合而不參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，導致城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

參保率下降。從統(tǒng)計學的角度來說，造成統(tǒng)計數據的不準確，從而影響

了領導的決策；不但沒有推動醫(yī)療制度的改革，反之影響了醫(yī)療制度改

革的進程。

四、制度整合有利于提高基金抗風險能力：

建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，有助于應對老齡社會到來，增強醫(yī)保

基金抵御風險的能力。作為社會保險主體的醫(yī)療保險，其發(fā)展水平有兩

個關鍵的參數：一是參保人數，參保人數越多，基金的共濟能力越強,

抵御風險的能力也就越強；二是贍養(yǎng)結構，參保人群中，非退休人員的

比例越高，基金的抗風險能力也就越強。目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由市一級統(tǒng)

籌，新農合醫(yī)保由各區(qū)、縣級市分散統(tǒng)籌，基金的共濟能力不強。市區(qū)、

特別是老城區(qū)老年居民較多，隨著老齡社會的到來，基金風險壓力必

然增大。因此，醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展迫切需要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療

保障體系，有效擴大醫(yī)療保障的統(tǒng)籌面，并通過各項醫(yī)?；鸬墓矟?

形成較大的基金儲備，增強醫(yī)療保險基金抵御風險的能力。

五、實現城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農合資源的整合的思路及步

驟：

實行醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化是大勢所需，2007年國務院《關于開展城

鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的試點指導意見》指出：鼓勵有條釁的地區(qū)結合城鎮(zhèn)職

工基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療管理的實際，進一步整合醫(yī)療保

障資源，為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制指明了方向和具體要求，設定

這樣的目標，有利于解決目前部分人群沒有參加基本醫(yī)療保險制度的

突出問題，解除城鄉(xiāng)居民后顧之優(yōu)，改善消費預期，有利于構建和諧

社會，使廣大人民群眾獲得更加均等的公共服務，分享經濟社會發(fā)展

成果，但這是一個漸進的過程，在推進一體化建設的過程中，應該把

握好以下三個基本原則：

（一）處理好公平、效率和質能的關系。確保城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保險

的資金籌集、待遇補償、醫(yī)療服務等方面都受到公平對待，公平籌資機

制要求要有高水平的分擔機制，來分散個人的醫(yī)療費用風險，同時體

現對貧困者的關懷和照顧，醫(yī)療服務公平要求制度設計能夠公平的對

待每一位，待遇保障公平要求在測算補償標準時耍充分考慮到不同人

群的經濟負擔能力，合理地滿足醫(yī)療需求。

對參保者而言，效率要求能夠化解居民的個人的大額費用風

險，對于醫(yī)療服務機構來說，耍強調技術效率和生產效率，領導醫(yī)療

機構和醫(yī)務工作者重視疾病預防，重視醫(yī)療服務的成本收益，選擇時

宜的治療技術和藥物，對政策制定和監(jiān)管者而言，要強調優(yōu)化資源配

置，優(yōu)化市場結構，促進不同醫(yī)療機構之間的競爭。

質量意味著醫(yī)療服務和藥品的質量應該得到保證。引導醫(yī)療服務提

供者提高醫(yī)療服務的質量，對藥品和服務質量進行有效的監(jiān)管，不斷

提高國民健康素質，建設生活質量型社會U

（二）政府主導，與發(fā)揮市場積極作用相結合。政府要主導醫(yī)療保

障制度建設，解決醫(yī)療保險市場和醫(yī)療服務市場，共需雙方信息不對

等，行業(yè)壟斷，而導致的市場吃力，而切實提高醫(yī)療服務的公平性。因

此，政府要承擔更多的責任，避免包攬更多的具體事務，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)

生體制的設計，進行城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，同時，充分發(fā)揮市場在配置

醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療服務等方面的積極作用，滿足居民多樣化,

高質量的醫(yī)療需求。當前，政府的主要責任主要體現在四個方面：1.

繼續(xù)擴大各項醫(yī)療保險制度的覆蓋面，優(yōu)化調整醫(yī)療保險制度體系的

結構，盡快提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，實現地市級、省級統(tǒng)

籌；2.改變醫(yī)療保險基金的財務制度和醫(yī)療費用支付制度，形成有效的

醫(yī)療服務第三方購買機制，不斷提高醫(yī)療服務質量，發(fā)揮醫(yī)療保險基

金服務購買的角色。引導約束和控制醫(yī)療機構服務行為；3.調整財政公

共衛(wèi)生支出的方向和結構，重點資助弱勢群體參加醫(yī)療保險，公共衛(wèi)

生支出由補供方轉為補需方，大力推行管辦分離，讓公立醫(yī)院與民營

醫(yī)院共同競爭，通過競爭提高服務質量；4,通過增加財政的公共投入，

來分擔居民的個人醫(yī)療負擔。

（三）統(tǒng)籌考慮，協同推進。構建一體化不能僅僅一個部分單

打獨斗，需要相關部門攜起手來，制度的問題通過修正制度解決，非

制度問題則需耍群策群力，醫(yī)療保障制度建設關系到資金籌集和服務

購買兩個層面，涉及到醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生服務兩個市場，影響多方

利益主體，只有協同推進各項改革，建立和完善多種體制機制，才能

發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的整體效率。

建立起比較健全的醫(yī)療保障體系，為全體人民病有所醫(yī)提供制度保障”,

按照當前我國醫(yī)療保險體系“三險一助”（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城

鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助）的組合模式，

以及地區(qū)發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)二元結構的實際，建立公平、普惠的國民醫(yī)

療保險制度，核心任務是在全國范圍內統(tǒng)一制度安排，實現醫(yī)療保障

的社會公平，滿足國民多樣化的醫(yī)療服務需求，提高保障程度，增加

保障項目的多樣性，強化公共衛(wèi)生服務的均等化，引導醫(yī)療保障制度

向健康保障制度轉變，促進國民生活質量的全面提高。

實現城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農合資源的整合是醫(yī)療制度改革

的必然，建立統(tǒng)一管理是推進醫(yī)療保障體系健康發(fā)展的必然，“三險一

助”統(tǒng)一管理，有利于人員的工作安排，合理利于用人資源；有利于對

定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，提高服務質量；有利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的公平性，

推進和諧社會的進程；有利于資源的整合，合理利用資源；有利于提高

基金抗風險能力，確保醫(yī)療保障制度健康發(fā)展。