ESC急慢性心力衰竭診治指南（五）

12.7特殊的患者人群

12.7.1伴有ACS的患者

伴發(fā)ACS的患者應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)前ACS指南進(jìn)行評估和治療237,238。

視情況而定，他們應(yīng)當(dāng)進(jìn)行冠脈造影和血運(yùn)重建。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定

的患者，這應(yīng)當(dāng)作為緊急手術(shù)來進(jìn)行；而對于心源性休克的患者應(yīng)啟動應(yīng)

急程序。盡管進(jìn)行了優(yōu)化的藥物治療，如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，在冠脈

造影和血運(yùn)重建前西畝入一個IABPO持續(xù)性血流動力學(xué)不穩(wěn)定還可因梗

死的機(jī)械并發(fā)癥（即二尖瓣乳頭肌斷裂）所致，可用超聲心動圖檢出，并

可能需要行緊急的矯治手術(shù)。

12.7.2孤立性右室衰竭

新發(fā)的孤立性右室衰竭可能繼發(fā)于ACS和大面積肺栓塞（見肺栓塞指

南239）。在這兩種情況下，利尿劑和血管擴(kuò)張劑應(yīng)當(dāng)慎用或避免，以免

降低右室充盈。進(jìn)行性的孤立性右室衰竭可見于肺動脈高壓患者。5型磷

酸二酯酶抑制劑、內(nèi)皮素拮抗劑和前列環(huán)素類似物可能有助于降低肺動脈

阻力（見指南240）。

12.7.3伴'心腎綜合征〃的AHF

心衰急性惡化或其治療或兩者均可在達(dá)到1/3的患者，引起腎功能的

急性惡化（所謂的型心腎綜合征〃），與不良的生存率和延長住院相關(guān)

209。一種繼發(fā)于急性腎損傷所致的容量負(fù)荷過重，以心功能惡化為特征

的急性腎心綜合征（所謂的〃3型心腎綜合征〃）也可能發(fā)生，但比較少見。

這些患者主要的治療問題，是腎功能不全可能限制RAS阻滯劑的應(yīng)用，而

進(jìn)行性加重的尿毒庶口容量負(fù)荷過重可能需要腎移植治療。對這些患者通

常最好與腎病專家共同來治療。

12.7.4圍術(shù)期AHF

AHF可能發(fā)生于手術(shù)前（如因為術(shù)前發(fā)生心梗）、術(shù)中（不能脫機(jī)）、

和術(shù)后（機(jī)械并發(fā)癥和心包填塞必須要排除）。對這類患者的專業(yè)治療在

別處詳細(xì)介紹241,可能涉及到應(yīng)用包括體外膜肺氧合（ECMO）在內(nèi)的

機(jī)械支持。

12.7.5圍產(chǎn)期心肌病

需要高度警惕以免延誤對這一嚴(yán)重情況的診斷，對圍產(chǎn)期心肌病的處理

在心衰協(xié)會的聲明中和別處詳細(xì)介紹242,243。

12.7.6成人先天性心臟病

成人先天性心臟?。ˋCHD）患者是一個非常異質(zhì)的患者人群。對這些

患者心衰的診斷和治療可能是非常復(fù)雜的，需要與三級轉(zhuǎn)診中心密切合

作。ACHD患者，可表現(xiàn)為由于系統(tǒng)LVEF降低所致的心衰、系統(tǒng)右室EF

降低所致的心衰、或單純肺下右室內(nèi)衰竭所致的心衰（見12.7.2節(jié)）。單

心室患者，既不能手術(shù)又不能經(jīng)Fontan術(shù)緩解，是特別難以評估和治療

的。心臟磁共振（CMR）和心肺運(yùn)動試驗對其評估特別有價值，但資料的

獲得和解釋需要專業(yè)知識66,244。當(dāng)前，缺乏多中心RCT來指導(dǎo)ACHD

患者心衰的治療。然而，也有許多治療的一般經(jīng)驗性原則：（i）應(yīng)當(dāng)首先要

尋找殘余（修復(fù)后）或新發(fā)的血流動力學(xué)損害；（ii）ACEI、ARB和火阻滯

劑治療ACHF是有爭論的，且對某些患者如用Fontan循環(huán)的患者，這些

藥物可能有害（見ESC指南245）;（iii）對有肺動脈高壓的某些患者,肺

動脈擴(kuò)張劑可能是有用的（見ESC指南240）；（iv）心臟再同步化治療的

作用不明；（v）心臟移植是一種選擇，但要排除如復(fù)雜的心血管解剖、肝、

腎功能不全這樣一些因素。

13.冠脈重建和手術(shù)，包括瓣膜手術(shù)、心室輔助裝置和心臟移植

13.1冠脈血運(yùn)重建

為緩解HF-REF或HF-PEF患者的心絞痛，手術(shù)或介入冠脈血運(yùn)重建是

適應(yīng)癥，而對嚴(yán)重CAD尤其是有3支病變或左主干狹窄的其他患者，為

改善〃預(yù)后〃起見，手術(shù)冠脈血運(yùn)重建是適應(yīng)癥。冠脈血運(yùn)重建的詳細(xì)適應(yīng)

癥已在別處敘述71。

本節(jié)重點在與心衰相關(guān)的新進(jìn)展。手術(shù)治療缺血性心衰（STICH）試驗,

強(qiáng)調(diào)了對HF-REF和不太嚴(yán)重的CAD患者，手術(shù)血運(yùn)重建的廣泛作用

191oEF<35%并適合手術(shù)的CAD患者，被隨機(jī)到CABG加藥物治療

或單用藥物治療。入選的患者較年輕（平均年齡60歲），主要為男性（占

88%）,NYHA心功能I級（11%）、II級（52%）、m級（34%）。

其加拿大心臟協(xié)會心絞痛分級為：0級36%、I級16%,H級43%/n

級4%,和IV級1%。大部分患者有2支（31%）或3支（60%）病變，

68%有嚴(yán)重的近端左前降支狹窄,極少數(shù)（2%）有左主干狹窄。CABG

未能降低一級終點（全因死亡）。然而，CABG確能降低二級終點：心血

管死亡（RRR=19%）和任^原因死亡或心血管住院（RRR=26%）。因

此，這項試驗可能擴(kuò)大了對有2支病變包括左前降狹窄、在其它方面適合

患者，推薦CABG以降低心血管住院和心血管原因早亡

危險

CABG的替代：對不適合手術(shù)的上述類別患者可考慮

11bC-

PCI作為CABG的一種替代

對沒有心絞痛和沒有存活心肌的患者，不推薦CABG和

IIIC-

PCI

13.2心室重建

手術(shù)心室重建，術(shù)中從左室壁切除疤痕組織，旨在恢復(fù)更符合生理的左

室容量和形狀，但其價值尚不明確，在STICH試驗沒有顯示有益246。不

推薦這種技術(shù)常規(guī)應(yīng)用，在血管重建指南中進(jìn)一步討論71。

13.3瓣膜手術(shù)

瓣膜性心臟病可引起或加重心衰。本節(jié)簡要地強(qiáng)調(diào)特別與心衰相關(guān)的問

題，欲知更多信息，讀者可參閱最近ESC/歐洲心胸外科協(xié)會關(guān)于瓣膜病

變的指南247。

13.3.1主動脈瓣狹窄

對于LV收縮功能不全患者的主要擔(dān)心是,主動脈瓣狹窄〃低血流，低

梯度〃的本質(zhì)（瓣膜面積<1cm2,EF<40%,平均梯度v40mmHg）z因

為有些患者可有重度主動脈瓣狹窄，而另一些可有〃假性主動脈瓣狹窄〃（即

跨瓣低血流并非因重度固定梗阻而是因搏出量低所致）。對這樣的患者，

小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖可能有助于鑒別這兩型病變，并提供具

有預(yù)后意義的收縮儲備信息。在重度主動脈瓣狹窄和EF低的患者中，有

收縮儲備的個體手術(shù)死亡率較低，預(yù)后較好。

重度主動脈瓣狹窄有癥狀的患者,如果平均壓力梯度＞40mmHg,那

么，對主動脈瓣置換在理論上就不存在低EF限制。然而，LV功能的根本

恢復(fù)只有當(dāng)EF降低是由過重的后負(fù)荷而不是由疤痕所致才有可能。藥物

治療應(yīng)當(dāng)優(yōu)化，但血管擴(kuò)張劑（ACEI、ARB、腎素抑制劑、CCB、脫苯噠

嗪和硝酸酯類）治療重度主動脈瓣狹窄患者，可引起顯著的低血壓，故應(yīng)

特別慎用。治療優(yōu)化不應(yīng)延誤手術(shù)決策。對醫(yī)學(xué)上不適合手術(shù)（例如由于

嚴(yán)重肺?。┑幕颊?，應(yīng)考慮經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換248,249。

13.3.2主動脈瓣反流

對所有有癥狀的患者和對重度主動脈瓣反流、EF＜50%、其它方面適合

手術(shù)的無癥狀患者，推薦行主動脈瓣修復(fù)或置換。對重度主動脈瓣反流、

LV舒張末內(nèi)徑＞70mm或收縮末內(nèi)徑＞50mm（或矮身材個體＞25

mm/m2體表面積）的患者，也應(yīng)考慮手術(shù)31。研究表明手術(shù)可降低死

亡風(fēng)險，主動脈瓣修復(fù)后，心衰和LV功能通?？筛纳啤Ｖ匾氖遣灰獙?/p>

繼發(fā)于LV擴(kuò)張的輕中度主動脈瓣關(guān)閉不全，與由于原發(fā)性重度主動脈瓣

反流引起的收縮功能不全相混淆。

13.3.3二尖瓣反流

二尖瓣反流的評估是復(fù)雜的，特別是在收縮功能不全患者（當(dāng)存在二尖

瓣反流時,收縮功能的評估變得復(fù)雜——見4.1節(jié)）。原發(fā)性和繼發(fā)性二

尖瓣反流的鑒別是極為重要的。推薦手術(shù)的決定應(yīng)當(dāng)考慮癥狀、年齡、并

存的AF、LV收縮功能降低、肺動脈高壓和瓣膜修復(fù)的適宜性，這些都是

術(shù)后預(yù)后最重要的預(yù)測指標(biāo)。

原發(fā)性（器質(zhì)性）二尖瓣反流

在由于連枷樣瓣葉所致的原發(fā)性二尖瓣反流，無論患者是用藥物還是手

術(shù)治療，LV收縮末內(nèi)徑240mm均與死亡率增高相關(guān)。當(dāng)EF＜30%時,

耐用的手術(shù)修復(fù)可改善心衰癥狀，但其對生存率的影響不明。在這種情況

下，手術(shù)的決定應(yīng)當(dāng)考慮對藥物治療的反應(yīng)、合并癥和瓣膜能被修復(fù)（而

不是置換）的可能性。

繼發(fā)性二尖瓣反流

由于LV擴(kuò)大和重構(gòu)導(dǎo)致瓣葉閉合減少從而發(fā)生關(guān)閉不全。有效的藥物

治療逆轉(zhuǎn)LV重構(gòu)可減少功能性二尖瓣反流，故對這些患者應(yīng)盡力優(yōu)化藥

物治療。

缺血性二尖瓣反流是繼發(fā)性二尖瓣反流的特殊類型，可能更適合手術(shù)修

復(fù)。因為它常常是一種動態(tài)的情況，故對其評估負(fù)荷試驗是很重要的。運(yùn)

動誘發(fā)的有效反流口徑的增大（＞13mm2），與不良預(yù)后相關(guān)。對有癥狀、

左室收縮功能不全、冠脈適合重建且證明心肌有活力的患者，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)

行瓣膜和冠脈聯(lián)合手術(shù)。瓣膜修復(fù)晚期失效的預(yù)測指標(biāo)包括乳頭肌間距離

較大、嚴(yán)重的二尖瓣葉后牽拉、和顯著的左室擴(kuò)張（LV舒張末內(nèi)徑＞65

mm）。對這些患者,二尖瓣置換而不是修復(fù)可能是明智的。如存在AF,

在二尖瓣手術(shù)時，可考慮心房消融和左心耳關(guān)閉。

對有重度功能性二尖瓣反流、和重度LV收縮功能不全、不能行血管重

建或有非缺血性心肌病的患者，單純二尖瓣手術(shù)的作用是存疑的，對大多

數(shù)患者，首選常規(guī)藥物治療和裝置治療。對經(jīng)選擇的病例，可考慮修復(fù)以

避免或延遲心臟移植。對有瓣膜修復(fù)指征但不能手術(shù)或不能接受手術(shù)高風(fēng)

險的患者，可考慮經(jīng)皮邊緣對邊緣的修復(fù)以改善癥狀250。

13.4心臟移植

對終末期心衰患者，心臟移植是一種可接受的治療251,252。雖然從

來沒有進(jìn)行有對照的試驗，但是存在共識：只要應(yīng)用適當(dāng)?shù)倪x擇標(biāo)準(zhǔn)，心

臟移植與常規(guī)治療相比，可顯著提高患者的生存率、運(yùn)動能力、生活質(zhì)量，

并恢復(fù)工作。

除了心臟供體短缺外，心臟移植的主要挑戰(zhàn)是療效有限的后果和長期免

疫抑制治療的并發(fā)癥（即抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)、感染、高血壓、腎衰、惡

性腫瘤和冠狀動脈病變）o心臟移植的適應(yīng)癥和禁忌癥總結(jié)于表23。

13.5機(jī)械循環(huán)支持（MCS）

MCS是一個涵蓋性術(shù)語，用于描述對CHF和AHF患者，提供短期和

長期幫助的很多不同的技術(shù)。各種各樣的名稱已被用于描述這些技術(shù)的應(yīng)

用（表24）211,253。最多的經(jīng)驗是對終末期心衰用MCS,起初MCS

作為心臟移植的一種過渡治療（BTT），但最近已成為目標(biāo)治療（DT）。

13.5.1終末期心衰

表23心臟移植：適應(yīng)癥和禁忌癥

有嚴(yán)重癥狀的終末期心衰、預(yù)后差、沒有剩余

應(yīng)當(dāng)考慮的可替代的治療選擇

患者有積極性、見多識廣、情緒穩(wěn)定

能遵守術(shù)后所需的強(qiáng)化治療

禁忌癥活動性感染

嚴(yán)重的外周動脈或腦血管疾病

當(dāng)前飲酒或藥物濫用

在過去5年已治療的癌癥

消化性潰瘍未愈合

近期有血栓栓塞

明顯腎衰（如肌酊清除率＜50mL/min）

明顯的肝病

有多器官受累的系統(tǒng)性疾病

有具它預(yù)后差的嚴(yán)重合并癥

情緒不穩(wěn)定或未治療的精神疾病

高而固定的肺血管阻力（＞4-5Wood單位和

跨肺壓梯度＞15mmHg）

對選擇的終末期心衰患者，心臟移植仍然是金標(biāo)準(zhǔn)治療，具有良好的長

期生存率。然而，由于終末期心衰患者的數(shù)量增多、器官供體受限和技術(shù)

進(jìn)步，作為這些個體中某些人的一種替代，用LV輔助裝置（LVAD）或雙

室輔助裝置（BiVAD）的MCS正在增多。起初，對不適合心臟移植的患

者，MCS作為短期過渡到心臟移植的治療（表24）,而現(xiàn)在則作為長期

的、所謂〃目標(biāo)治療〃（DT）。心室輔助裝置最終可能成為更普遍的移植替

代治療。

表24描述機(jī)械循環(huán)支持各種用途的術(shù)語（MCS）

過渡到?jīng)Q定對有耐藥性急性循環(huán)衰竭和直接死亡危險的患者，

(BTD)應(yīng)用MCS以維持生命，直到能完成充分的臨床評估

和能評估其它的治療選擇

過渡到候選應(yīng)用MCS改善終末器官功能使心臟移植不合格的

者(BTC)患者變得合格

過渡到移植應(yīng)用MCS保持在移植前死亡高危的患者能活著，直

(BTT)到有供體器官可用

過渡到恢復(fù)應(yīng)用MCS保持患者活著，直到心功能根本恢復(fù)足以

(BTR)移除MCS

目標(biāo)治療對有終末期心衰不適合心臟移植的患者,長期應(yīng)用

(DT)MCS作為移植的一種替代

因為在經(jīng)仔細(xì)挑選的、接受最新連續(xù)血流裝置的患者中，當(dāng)前2-3年

的生存率要比僅用藥物治療的效果好得多254,255。接受了這些裝置的

患者還有類似于不需要過渡治療的那些患者的移植后生存率。然而，盡管

技術(shù)有了改善，但出血、血栓栓塞（兩者都可引起卒中）、感御口裝置失

效仍然是顯著的問題。這些問題加上裝置和植入費(fèi)用昂貴，使其廣泛應(yīng)用

受限。推薦只能在經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)的、有心衰內(nèi)外科專家群的三級心衰中心/

能植入和管理這樣的裝置。

表25可能適合植入心室輔助裝置的患者

盡管進(jìn)行了優(yōu)化的藥物和裝置治療，嚴(yán)重癥狀＞2個月、

并有下述1項及以上的患者：

?LVEF<25%如果測量峰值V02<12mL/kg/min

?既往12個月無明顯誘因心衰住院N3次

?依賴靜脈用正性肌力藥

?由于灌注減少和心室充盈壓不足（PCWPN20mmHg

和SBPw80-90mmHg

或CIW2L/min/m2）致進(jìn)行性終末器官功能不全（肝腎

功能惡化）

?右室功能惡化

Q二心臟指數(shù)；PCWP二肺毛細(xì)血管楔壓。

有些患者在MCS期間LV重構(gòu)逆轉(zhuǎn)和心功能改善，心室輔助裝置允許

移除（〃過渡到恢復(fù)，BTR〃）o這種預(yù)后可見于某些非缺血性心肌病的患

者，但更多見于患急性暴發(fā)性心衰、其原因可逆的如急性心肌炎患者256。

另一個概念正用于MCS允許終末器官功能不全的恢復(fù)，所謂〃過度到侯選

者"，可使不適合心臟移植的患者變?yōu)檫m合心臟移植。如果患者不能成為適

合的移植者而目標(biāo)治療又不可能的話，可能需要做出撤除MCS的艱難選

擇。

對終末期心衰、考慮行MCS的患者，典型的是須用連續(xù)正性肌力藥支

持（表25）211,253,257。右室功能的評估是極為重要的,因為術(shù)后

右室功能衰竭可大大增加圍術(shù)期死亡率，并降低移植后的生存率。因此，

在LVAD植入后，對雙室功能衰竭或可能發(fā)生右室衰竭的患者，應(yīng)考慮

BiVAD而不是LVAD支持以使患者能過渡到心臟移植。在右室衰竭前轉(zhuǎn)診

患者更好。其實，對不太嚴(yán)重(如EF＜25%、峰值氧耗＜12mL/kg/min

并僅需要間歇性正性肌力藥支持)的患者，和在右室或多器官衰竭發(fā)生之

前，更早地植入心室輔助裝置，可帶來更好的手術(shù)預(yù)后。有活動性感染、

嚴(yán)重的腎、肺和肝功能不全、或在心臟停搏后或由于心源性休克致神經(jīng)學(xué)

狀態(tài)不明確的患者，通常不是BTT或DT的候選者，但可能是BTC的候

選者。

對收縮性心衰患者手術(shù)植入左室輔助裝置(LVAD)的推薦

推證

薦據(jù)參考

推薦

類水文獻(xiàn)

別平

對經(jīng)選擇的、盡管用了優(yōu)化的藥物和裝置治療，仍為終

254,

末期心衰、其他方面適合心臟移植的患者推薦用LVAD

IB255,

或雙室輔助裝置，以改善癥狀并降低患者在等候移植時

258

心衰惡化住院和早亡的危險

對高度選擇的、盡管用了優(yōu)化的藥物和裝置治療仍為終

末期心衰、不適合心臟移植、但功能狀態(tài)尚好、預(yù)期生

IlaB254

存＞1年的患者，應(yīng)考慮植入LVAD,以改善癥狀并降

低心衰住院和早亡危險

BiVAD=雙室輔助裝置；LVAD=左室輔助裝置

13.5.2急性心衰

除了心室輔助裝置外，對經(jīng)選擇的、AHF患者包括主動脈內(nèi)球囊反搏、

其它經(jīng)皮心臟支持和體外膜肺氧合（ECMO）的患者，可用其它類型短期、

臨時的除了上述用途外，對急性和迅速惡化的心衰、不可能充分

MCSO

評估、而且如果沒有MCS即將發(fā)生死亡的患者，MCS特別是ECMO,

還能用于〃過渡到?jīng)Q定〃。然而，如果患者不適合做常規(guī)的矯治手術(shù)或不適

合長期MCS,可能需要做出撤除MCS的艱難決策。

14.整體管理包括運(yùn)動訓(xùn)練、多學(xué)科管理方案、患者的監(jiān)測和姑息治療

用于心衰（HF-REF和HF-PEF）處理的非藥物、非裝置/手術(shù)干預(yù)總結(jié)

于表和對其應(yīng)用的詳細(xì)實踐推薦已由心衰協(xié)會發(fā)表。尚無

2627e259

證據(jù)表明這些方法大多數(shù)可改善死亡率或發(fā)病率，某些長期渴望的方法如

限制鈉攝入的建議和自我管理咨詢,可能是無益的260,261。因此,這

些干預(yù)沒有用證據(jù)水平給予推薦。2項例外是多學(xué)科框架的管理實施和運(yùn)

動訓(xùn)練，下面將進(jìn)一步討論。

運(yùn)動處方和多學(xué)科管理的推薦

推證

薦據(jù)參考

推薦

類水文獻(xiàn)

別平

推薦鼓勵心衰患者進(jìn)行規(guī)律的有氧IA262,

運(yùn)動以改善作功能力和癥狀263

推薦將心衰患者納入多學(xué)科的護(hù)理IA236,

管理方案，以降低因心哀住院的危險259,

264

14.1運(yùn)動訓(xùn)練

幾篇對小型研究進(jìn)行的系統(tǒng)綜述和匯總分析顯示，對心衰患者經(jīng)運(yùn)動

訓(xùn)練和體育鍛煉可改善運(yùn)動耐力、健康相關(guān)的生活質(zhì)量和心衰住院率c最

近，一項單中心大型RCT心衰：研究運(yùn)動訓(xùn)練預(yù)后有對照的試驗

（HF-ACTION）］,對2331例相對年輕（平均年齡59歲）、有輕到中

度癥狀（NYHA心功能II級63%和HI級35%）和EFW35%穩(wěn)定的患者

262,研究了運(yùn)動訓(xùn)練的效果。這項干預(yù)在起初3個月安排了36次有監(jiān)

督的會話，繼以家庭為基礎(chǔ)的訓(xùn)練。平均隨訪30個月。在調(diào)整的分析中，

運(yùn)動訓(xùn)練使一級復(fù)合終點：全因死亡率和全區(qū)住院率降低11%（未調(diào)整的

P=0.13;調(diào)整的P=0.03）。二級復(fù)合終點：心臟死亡率或心衰住院率

RRR15%（未調(diào)整的P=0.06;調(diào)整的P=0.03）。死亡率沒有降低，但也

沒有令人擔(dān)心的安全問題。在有監(jiān)督的訓(xùn)練期過后，對運(yùn)動的依從性顯著

下降。

總的證據(jù)提示運(yùn)動訓(xùn)練對心衰是有益的，雖然在很多研究中沒有納入

典型的老年患者，而最佳的運(yùn)動〃處方〃不明。而且，單一大型試驗顯示用

極強(qiáng)的干預(yù)僅獲得邊緣的治療效果，可能推廣到每個中心是不切實際的。

運(yùn)動訓(xùn)練在最近發(fā)表的心衰協(xié)會共識文件中進(jìn)行更詳細(xì)的討論263。

14.2護(hù)理和多學(xué)科管理方案的組織

心衰管理的目標(biāo)是提供一個〃無縫的‘護(hù)理系統(tǒng)，包括社區(qū)和醫(yī)院，以保

證每個患者的管理從開始到其保健旅程的末端是最佳的。心衰患者護(hù)理的

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期由心衰協(xié)會發(fā)表236。為了達(dá)到這個目標(biāo)，其他服務(wù)如心臟康復(fù)

和姑息治療z必須整合到為心衰患者的全部方案中。這種完整護(hù)理包的基

本構(gòu)成是多學(xué)科的管理方案，旨在通過有組織的隨訪，進(jìn)行患者教育、優(yōu)

化藥物治療、心理支持、并改善護(hù)理的可及性，以改善預(yù)后264。這些方

案成

功的關(guān)鍵是護(hù)理的協(xié)調(diào)，這種協(xié)調(diào)本著心衰的連續(xù)性和由保健系統(tǒng)內(nèi)各種

服務(wù)提供的整個護(hù)理鏈。

表26對射血分?jǐn)?shù)降低性心衰和保留射血分?jǐn)?shù)的心衰患者，管理方案的特

征和成分

應(yīng)當(dāng)用多學(xué)科的方法（心臟科醫(yī)師、初級保健

醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師）

特征應(yīng)當(dāng)針對身危有癥狀的患者

應(yīng)當(dāng)包括有能力和專業(yè)上受過良好教育的工

作人員

優(yōu)化的藥物和裝置管理

充分的病人教育，特別強(qiáng)調(diào)依從性和自我護(hù)理

成分

患者參與癥狀監(jiān)測和靈活的利尿劑使用

出院后隨訪（定期診室和/或家庭訪視，可電話

支持或遠(yuǎn)程監(jiān)控

增加獲取衛(wèi)生保?。ㄍㄟ^本人隨訪和電話聯(lián)

系，可通過遠(yuǎn)程監(jiān)控）

在失代償發(fā)作期間促進(jìn)獲得治療

不能解釋的體重增加、營養(yǎng)狀態(tài)、功能狀態(tài)、

生）舌質(zhì)量和實驗室檢查的評估及對適宜治療

反應(yīng)的評估

獲得高級治療的選擇

對患者和家屬和/或看護(hù)人提供心理支持

表27在患者教育過程中應(yīng)當(dāng)覆蓋的基本主題，和應(yīng)當(dāng)教會患者的與這些

主題相關(guān)的技能和自護(hù)行為

基本主題患者的技能和自護(hù)行為

定義和病?了解心泉的原因和為什么會發(fā)生癥狀

因

預(yù)后?了解重要的預(yù)后因素并做出現(xiàn)實的決定

?監(jiān)控并識別體征和癥狀

?每天記錄體重并識別體重快速增力口

癥狀監(jiān)控

?知道如何和何時通知保健提供者

和自護(hù)

?在呼吸困難或水腫或3天內(nèi)體重突然意外增加＞2kg的情

況下，患者可增加其利尿劑和劑量和/或告知其保健小組

?如果適宜，使用靈活的利尿治療，和在適當(dāng)?shù)慕逃笸扑]，

并提供詳細(xì)的指導(dǎo)

?了解藥物的適應(yīng)癥、劑量和作用

藥物治療

?識別每種所開處的藥物的常見副作用

?了解遵守治療推薦的重要性并保才寺遵守治療計劃的動機(jī)

依從性?對有癥狀（心功能III-IV級）的心衰患者，限鈉可能有助

于控制充血的癥狀和體征

?避免過多液體攝入：對重度心衰患者可考慮限制液體攝入

1.5-2L/d,以緩解癥狀和充血。限制低張液體可改善低鈉

血癥。對所有輕到中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能無益。

飲食基十體重的液體限制（（30mL/kg體重,如體重＞85kg則

35mL/kg）可能較少引起口渴。

?監(jiān)測和預(yù)防營養(yǎng)不良

?吃得健康和保持健康的體重（見11節(jié)）

?適度飲酒：對酒精性心肌病患者,推薦禁止飲酒。否則，

酒精適用正常酒精指南（男性每天2單位，女性每天1單位）。

1單位二10mL純酒精（如1杯荀萄酒、1/2品脫啤酒）

吸煙和藥?戒煙和/或戒服違禁約物

物

?了解運(yùn)動的益處

運(yùn)動

?有規(guī)律地進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練

?放心和舒適地進(jìn)行體力活動

?根據(jù)體力準(zhǔn)備旅行和休閑活動

旅行和休?旅行時，攜帶一份記錄醫(yī)療史和當(dāng)前用藥方案和攜帶額外

閑藥物的書面報告。監(jiān)控和適應(yīng)液體攝入量，特別是在航班和

在炎熱的氣候。小心日曬不良反應(yīng)與某些藥物（例如胺碘酮）

?放心進(jìn)行性行為，并與保健專業(yè)人員討論性問題。穩(wěn)定的

性行為患者能進(jìn)行止常的性行為，不引發(fā)不必要的癥狀。對勃起功

能障礙的治療見11.10節(jié)

免疫?根據(jù)當(dāng)指南和實踐，接受免疫接種流感疫苗和肺炎疫苗

睡眠和呼?認(rèn)識預(yù)防行為，如肥胖者減輕體重、戒煙和禁酒

吸障礙?如果適宜的話學(xué)習(xí)治療選擇

社會心理?理解在心衰患者抑郁癥狀和識別功能異常是常見的,及社

方面會支持的重要性

?如果適宜學(xué)習(xí)治療選擇

這需要心衰實踐者（心臟醫(yī)師和心衰護(hù)士）和專家的密切合作，還要聯(lián)

合健康工作者，包括藥劑師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師、初級保健提供

者和社會工作者。雖然心衰管理方案的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)在不同國家和保健情況

下可能不同,推薦的組成見表26和27。

14.3系列利鈉肽

利肽鈉濃度增高與預(yù)后不良相關(guān)，而利鈉肽水平下降與較好的預(yù)后相

關(guān)。然而，幾項評估以利鈉肽指導(dǎo)治療（強(qiáng)化治療以降低利鈉肽水平）的

RCT得到了矛盾的結(jié)果265。根據(jù)指南，用這種方法預(yù)后是否比單純優(yōu)化

治療（聯(lián)合和藥物劑量，裝置）更好尚不明確。

14.4遠(yuǎn)程監(jiān)控（用植入裝置）

對監(jiān)測胸內(nèi)阻抗反應(yīng)適合的處理（如間接測量胸內(nèi)液體）沒有顯示可改

善預(yù)后266。一項RCT表明，調(diào)整對用植入監(jiān)測器測得的肺動脈壓反應(yīng)的

處理確能降低心衰住院267,但這種方法的普遍適用性不明故目前指南還

不能推薦。

14.5遠(yuǎn)程監(jiān)測（無植入裝置）

無創(chuàng)遠(yuǎn)程監(jiān)測的最優(yōu)方法不明，至今完成的RCT得到的結(jié)果不一致，

目前還不支持指南推薦268。

14.6有組織的電話支持

雖然RCT的一項匯總分析提示，除了常規(guī)護(hù)理外，有組織的電話支持

可降低心衰患者住院的危險，個別RCT顯示了這種益處，但證據(jù)并不強(qiáng),

不支持指南推薦268,269。

14.7姑息性/支持性/臨終關(guān)懷

心衰有一條不可預(yù)測的疾病軌跡，且常常難以檢出考慮姑息治療的特殊

時間點。應(yīng)當(dāng)引起姑息治療考慮的特征列于表28和29。在患者疾病軌跡

的這個點上，注意力應(yīng)放在生活質(zhì)量的改善、癥狀的控制、惡化發(fā)作的早

期檢出和處理、并追求對患者護(hù)理的整體方法，包括

表28應(yīng)考慮姑息治療的患者

?盡管進(jìn)行了優(yōu)化治療，仍頻繁住院或其它失代償嚴(yán)

重發(fā)作

?排除了需心臟移植和機(jī)械循環(huán)支持

?長期生活質(zhì)量很差,NYHAIV級癥狀

?心臟惡液質(zhì)/低蛋白血癥

?大多數(shù)日?；顒右蕾噭e人

?臨床判斷接近生命終點

表29姑息治療服務(wù)的主要成分

?經(jīng)常評估患者的身體、心理和精神需求

?關(guān)注完全緩解心衰和其它合并癥的癥狀

?晚期醫(yī)療計劃，考慮選擇死亡和復(fù)蘇的場所（可能包

括使ICD失活）

身體的、心理的、社會的、和精神健康。用共享護(hù)理方法，專家姑息治療

服務(wù)與心衰小組和/或初級保健醫(yī)師之間需要聯(lián)合，以處理和協(xié)調(diào)患者護(hù)理

的優(yōu)化。姑息治療在心衰協(xié)會的立場聲明中洋細(xì)討論270。

15證據(jù)的差距

負(fù)責(zé)管理心衰患者的臨床醫(yī)師必須經(jīng)常做治療決策，而沒有充分證據(jù)或

專家意見共識。下面列出的一些選擇，是未來臨床研究中應(yīng)當(dāng)解決的常見

問題。

15.1診斷

HF-PEF的診斷仍然是一個特別的挑戰(zhàn)，結(jié)合癥狀、體征、影像、生物

標(biāo)志物和其它檢查的最佳方法是不明確的。負(fù)荷/散點成像對HF-REF和

HF-PEF兩型心衰的診斷和預(yù)后評估價值如何？舒張負(fù)荷試驗對HF-PEF

的診斷價值如何？

15.2合并癥

很多針對合并癥的治療，其長期安全性和效果不明，但具有很大的興趣

和重要性。

貧血——刺激紅細(xì)胞生成藥物、鐵劑？

抑郁癥——選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、認(rèn)知療法？

糖尿病——二甲雙服、GLP-1激動齊」/類I似物、二肽基肽酶4抑制劑、

SGLT-2抑制劑？

睡目呼吸障礙——正壓氣道通氣？

15.3非藥物、非介入治療

限鹽——效果和安全性？

心臟惡病質(zhì)——存在有效而安全的治療嗎？

15.4藥物治療

地高辛——在藥物和裝置治療的現(xiàn)代其效果和安全性?

明苯噠嗪和石肖酸異山梨酯——在非黑人患者的效果和安全性？

腎素抑制劑——替代ACEI或聯(lián)用ACEI,效果和安全性如何？

新型口服抗凝劑——對竇性心律患者與阿司匹林相比，效果和安全性

如何？

氯口比格雷和其它新型抗血小板藥——對竇性心律患者與阿司匹林相

比，效果和安全性如何？

腦啡肽酶/血管緊張素受體雙重抑制劑——與ACEI相比，效果和安全

性如何？

15.5裝置

心室再同步化治療——在某些患者群RCT的效果和安全性仍不明：

?QRS波時限正常但超聲心動圖失同步的患者;

?有右束支傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)延遲的患者；

?心房顫動的患者。

左室輔助裝置（LVAD）—作為心臟移植或藥物治療的一種替代，長

期和安全性不明

遠(yuǎn)程監(jiān)控——各種可用的遠(yuǎn)程監(jiān)控策略的長期效果和安全性不明

15.6急性心衰

AHF的治療仍然主要以意見為基礎(chǔ)，少有良好的證據(jù)指導(dǎo)治療。

靜脈內(nèi)硝酸酯——效果和安全性仍然不明。

左西孟坦——效果和安全性仍然不明。

Omecamtivmecarbil——效果和安全性如何？

超濾——效果和安全性不明。

15.7臨終關(guān)懷

什么是最佳的姑息護(hù)理套裝？

姑息治療應(yīng)何時啟動？

附表3心衰的病因

目前尚無公認(rèn)而滿意的心衰病因分類

心肌疾病

1.冠狀動脈疾病

2.高血壓病a

3.心肌病b

a.家族性

i.肥厚性

ii.擴(kuò)張性

iii.致心律失常性右室心肌病

iv.限制性

v.左室心肌致密化不全

b.獲得性

i.心肌炎（炎癥性心肌?。?/p>

感染性

?細(xì)菌

?螺旋體

?真菌

?原蟲

?寄生蟲

?立克次體

?病毒性

免疫介導(dǎo)的

?破傷風(fēng)類毒素、疫苗、血清病

?藥物性

?淋巴/巨細(xì)胞心肌炎

?結(jié)節(jié)病

?自身免疫病

?嗜酸細(xì)胞性（Churg-Strauss）

中毒性

?藥物（化療、可卡因）

?酒精

?重金屬（銅，鐵，鉛）

ii.內(nèi)分泌/營養(yǎng)性

?腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞瘤

?維生素缺乏（如VitB1）

?硒缺乏

?低磷血癥

?低鈣血癥

ii.妊娠

iii.浸潤

?淀粉樣變性

?惡性腫瘤

心臟瓣膜病

二尖瓣

主動脈瓣

三尖瓣

肺動脈瓣

心包疾病

限制性心包炎

心包積液

心內(nèi)膜疾病

?伴嗜酸細(xì)胞增多的心內(nèi)膜疾?。ㄊ人峒?xì)胞增

多綜合征）

?沒有嗜酸細(xì)胞增多的心內(nèi)膜疾病（如心內(nèi)膜

心肌纖維化）

?心內(nèi)膜彈力纖維增多癥

先天性心臟病

心動過速

房性

室性

心動過緩

竇房結(jié)功能障礙

傳導(dǎo)疾病

房室傳導(dǎo)阻滯

高輸出量狀態(tài)

?貧血

?敗血癥

?甲亢

?Paget's病

?動靜脈屢

容量負(fù)荷過重

?腎功能衰竭

?醫(yī)源性（如術(shù)后液體輸入）

A:外周動脈和心肌因素兩者均可弓I起心衰的發(fā)生-

B:其它遺傳性疾病可有心臟影響，如Fabry病。

附表10心衰的預(yù)后變量

已經(jīng)顯示眾多變量與心衰的預(yù)后有關(guān)（和一些新型預(yù)后標(biāo)志經(jīng)

常被確認(rèn)）表中列舉了較常用的一些變量

人體測量資料、病史和體格檢查

年齡、性別、種族、NYHA心功能分級、BMI

充血的體征、頸靜脈壓升高、第三心音、收縮壓低、心率

快

DM、腎功能不全、抑郁癥、COPD

心肌缺血、心梗史

常規(guī)實驗室檢查

血鈉、肝酶、膽紅素、BUN、腎小管損傷標(biāo)志物、血清

白蛋白、

尿酸、血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度、肌鈣蛋白I/T、尿白

蛋白/肌酊比率

神經(jīng)體液、細(xì)胞因子和相關(guān)因子a

血漿腎素活性、血管緊張素IL醛固酮、兒茶酚胺、內(nèi)皮素

-1、

髓質(zhì)素、利鈉肽b、血管加壓素/肽素、細(xì)胞因子、可溶性

ST-2、

乳糖凝集素-3、膠原蛋白標(biāo)志物

心電圖變量

QRS波寬度

左室肥厚

心房顫動

復(fù)雜性室性心律失常

影像學(xué)變量

左室內(nèi)徑和左室縮短率

胸片上的心胸比率

室壁運(yùn)動指數(shù)（各種參數(shù)c）

射血分?jǐn)?shù)、左房大小

限制性充盈模式/短減速時間

右室功能（各種參數(shù)c）

炎癥（對比劑增強(qiáng)的CMR）鐵含量（地中海貧血：CMR）

淀粉樣變性（CMR對比劑動力學(xué)）

心肌缺血和存活力成像、致心律失?；|(zhì)

心率變異性

運(yùn)動試驗/血流動力學(xué)變量（靜息/運(yùn)動）

峰值氧耗

VE/VC02斜率

最大/峰值（正常＞20mL/kg/mind）

6分鐘步行距離（正常＞600md）

心臟指數(shù)（正常＞2.5L/min/m2）

左室舒張末期壓/肺動脈楔壓（正常＜12mmHg）

CMRnlL'臟磁共振成像

A:此表不打算全面綜合，其它循環(huán)因子可能也與預(yù)后有關(guān)。

B:包括C-末端、N■末端和中段在內(nèi)的各種肽類可預(yù)測預(yù)后。

C:可用各種測量/分類，沒有單一域值能給出正常/異常。

D:作功能力主要因先前健康、年齡和性別而異；所給的值是對老年人

（＞65歲）的指導(dǎo)。

附表11對收縮性心衰患者使用ACEI（或ARB）的實踐指

導(dǎo)a

為什么？

為了改善癥狀和運(yùn)動能力，降低因心衰住院的危險并提高生存

率

對誰？在何時？

適應(yīng)癥

可能對所有心衰和EFW40%的患者；

NYHAII-IV級心衰的一線治療(與B-阻滯劑和醛固酮受體

拮抗劑一起)；

在疾病過程中盡早啟動。

ACEI對無癥狀的左室收縮功能不全(NYHAI級)患者也是

有益的。

禁忌癥

血管神經(jīng)性水腫史b

已知雙側(cè)腎動脈狹窄

妊娠/可能妊娠

注意事項/征求專家意見

明顯高鉀血癥(K+>5.0mmol/L)

明顯腎功能不全(肌酊>221pmol/L[>2.5mg/dL]或

eGFR<30mL/min/1.73m2)

癥狀性或嚴(yán)重?zé)o癥狀低血壓(SBP<90mmHg)

注意藥物的相互反應(yīng)

補(bǔ)K+/保K+利尿劑如阿米洛利和氨苯喋咤(當(dāng)心與吠塞米

的復(fù)合制劑)、

醛固酮受體拮抗劑和腎素抑制劑c

非笛體類抗炎藥d

甲氧茉氨嚓咤/甲氧茉氨嚓陡-磺胺甲基異惡理

〃低鹽〃的替代品有高K+成分

在什么地方？

大多數(shù)患者在社區(qū)

例夕h——見注意事項/見專家建議

哪種ACEI?何種劑量？——見表14

如何使用

檢查腎功能和血電解質(zhì)；

用小劑量開始（見表14）;

在社區(qū)劑量加倍不小于2周。最快劑量上調(diào)可住院時進(jìn)行,

要不然須密切監(jiān)測

耐受允許的話要達(dá)到靶劑量，否則要達(dá)到最大耐受劑量；

要記?。耗承〢CEI（或ARB）不如不用；

啟動治療后1?2周和最后劑量滴定后1-2周要復(fù)查血生化

（BUN、肌酊、K+）;

當(dāng)停止加量、減量和停止治療4個月后監(jiān)測血生化——見

要解決的問題；

衰護(hù)士可協(xié)助教育患者、隨訪（當(dāng)面或電話）、生

化監(jiān)測和劑量上調(diào)；

對患者的告知

說明預(yù)期的益處；

治療目的是改善癥狀、預(yù)防因心衰惡化住院和提高生存率;

在啟動治療后幾周到幾個月內(nèi)癥狀改善；

建議患者報告主要的不良反應(yīng)（即頭暈/癥狀性低血壓、咳

嗽）——見要解決的問題;

告知患者避免用非經(jīng)醫(yī)師開處的非畝體類抗炎藥d（即購

買非處方藥）和含K+高的鹽替代品——見要解決的問題;

要解決的問題

無癥狀性低血壓

對治療無癥狀性低血壓，劑量通常不需要任何改變

癥狀性低血壓

頭暈/頭昏眼花是常見的并常隨著時間而改善一一患者應(yīng)

當(dāng)放心；

重新考慮對硝酸酯、CCB和其它血管擴(kuò)張劑的需要，如果

可能考慮減量或停用e;;

如果沒有充血的體征和癥狀，考慮減少利尿劑劑量；

如果這些措施沒有解決問題，征求專家意見；

咳嗽

在心衰患者咳嗽是常見的，其中很多患者有吸煙相關(guān)的肺

病

咳嗽也是肺水腫的一個癥狀，當(dāng)新加重的咳嗽發(fā)生時應(yīng)排

除肺水腫

ACEI引起的咳嗽并非總要停止治療

當(dāng)討厭的咳嗽確實發(fā)生時（例如影響睡眠）且能證明是由

ACEI引起時（即停用

ACEI后咳嗽停止，再用咳嗽復(fù)發(fā)），建議換用ARB。

腎功能惡化和高鉀血癥

用ACEI后，預(yù)感BUN、肌酊和血鉀會有一些升高；如果

升高不多且沒有癥狀，不需調(diào)整劑量。

肌酢升高達(dá)基線以上50%,或266pmol/L（3

mg/dL）/eGFR<25mL/min/1.73m2,無論哪項是最小

的，都是可以接受的。

血鉀升高到是可以接受的。

45.5mmol/Lz

如果BUN、肌酊或血鉀確實過多升高,要考慮停止共用的

腎毒性藥物（例如

NSAIDsd）和其它的補(bǔ)鉀或保鉀藥（氨苯喋咤，阿米洛

利），如果沒有充血表現(xiàn)，可減少利尿劑劑量。

如果調(diào)整了共用的藥物，肌酊或血鉀仍比以上所列有更大

升高，ACEI（或ARB）的劑量應(yīng)減半，并在1-2周內(nèi)復(fù)

查血液生化；如果仍存在不滿意的反應(yīng)，應(yīng)征求專家意見。

如果血鉀升高到、5.5mmol/L或肌酊升高>100%或達(dá)

到>310pmol/L（3.5mg/dL）/eGFR<20mL/min/1.73

m2,應(yīng)停用ACEI（或ARB）并征求專家意見。應(yīng)經(jīng)常和

連續(xù)監(jiān)測血液生化直至血鉀和肌酊水平穩(wěn)定。

注意：需要停用ACEI（或ARB）的情況是很少的，而如果停止治療病

情很可能惡化。理想的是，在停止治療前應(yīng)征求專家的意見。

A:此表中的推薦代表專家根據(jù)相關(guān)臨床試驗（藥物、滴定方案、目標(biāo)

劑量、患者監(jiān)測、治療益處和報告的副作用）和臨床經(jīng)驗的意見。

B:對用ACEI發(fā)生了血管神經(jīng)性水腫的患者，ARB的安全性不明c

C:不推薦用腎素抑制劑治療心衰。

除非必須要用，否則應(yīng)避免用

D:NSAIDso

E:除非絕對需要，應(yīng)當(dāng)停用CCB,而地爾硫卓和維拉帕米因其負(fù)性肌

力作用可能是有害的。

附表12對收縮性心衰患者使用B-阻滯劑的實踐指導(dǎo)a

為什么？

為了改善癥狀、降低因心衰住院危險和提高生存率。

對誰？在何時？

適應(yīng)癥

可能對所有穩(wěn)定的輕中度收縮性心衰（EFW40%）患者;重度

心衰患者也能從B-阻滯劑獲益，但應(yīng)在專家的關(guān)照下啟動

治療對穩(wěn)定的心衰，與ACEI和MRA一起為一線治療；在

病程中要盡早啟動。

禁忌癥

支氣管哮喘（COPD不是禁忌癥）

口度或m度房室傳導(dǎo)阻滯（在沒有安置起搏器的情況下）

注意事項/征求專家意見

重度心衰（（NYHAIV級）

當(dāng)前或最近（＜4周）有心衰加重（如因心衰惡化住院）、心

源性休克或心率＜60bpm.、持續(xù)的充血征象、低血壓（收

縮壓＜90mmHg）、頸靜脈壓升高、腹水、顯著外周水腫

——在啟動斤阻滯劑治療前，要努力消除充血并達(dá)到〃正常

的血容量〃

注意藥物的相互反應(yīng)（因為有心動過緩/房室傳導(dǎo)阻滯的危險）

維拉帕米、地爾硫卓應(yīng)當(dāng)停用b

地高辛、胺碘酮、伊伐布雷定

在哪里？

穩(wěn)定的患者在社區(qū)（NYHAIV級/重度HF患者和當(dāng)前/最

近加重的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診給專家）

對因心衰惡化住院的患者——在病情穩(wěn)定、充血緩解、如

有可能在恢復(fù)了〃正常血容量〃之后（但理想的是在出院前）

其它例夕^—見注意事項/征求專家意見

何種火阻滯劑？何種劑量？——見表14c

如何使用

用小劑量開始（見表14）;

劑量加倍至少間隔2周（對有些患者可能需要緩慢加量）；

要達(dá)到目標(biāo)劑量（見上述），否則要達(dá)到最大耐受劑量；

要記住：有些B-阻滯劑不如不用；

當(dāng)停止加量、減量、停止治療時，要監(jiān)測心率、血壓和臨床

狀況（癥狀、體征、尤其是充血的征象、體重）

——見要解決的問題

一個?？谱o(hù)士可協(xié)助患者教育、隨訪（當(dāng)面或電話）和劑量

上調(diào)C

對患者的告知

解釋預(yù)期的益處和講明有短暫副作用的可能性；

治療目的是改善癥狀、預(yù)防因心衰惡化住院和提高生存率;

在啟動治療后癥狀的改善可能緩慢發(fā)生，有時需要3-6個

月或更久；

在啟動或加量期間，可發(fā)生暫時的癥狀加重，出阻滯劑可

改善健康；

建議患者報告病情加重（見要解決的問題）而這種加重（乏

力、疲倦、呼吸困難）通過調(diào)整其它藥物是容易處理的；應(yīng)

告知患者未經(jīng)醫(yī)師同意不要停用0-阻滯劑。

為了早期檢出和治療病情加重，應(yīng)當(dāng)鼓勵患者每天自己稱體

重（醒來后、穿衣前、排泄后、進(jìn)餐前）和如果體重增加＞1.5

-2.0kg持續(xù)＞2天，則增加利尿劑劑量。

要解決的問題

癥狀和體征加重（如氣促增加、疲乏、水腫、體重增加）

如果充血增加，可增加利尿劑劑量或如果利尿劑加量無效）

B-阻滯劑劑量減半；

如果顯著疲乏（或心動過緩——見下述）B-阻滯劑劑量可

減半（罕見需要）；

觀察患者1-2周，如無改善，征求專家意見；

如果嚴(yán)重惡化，加阻滯劑劑量減半或停用（罕見需要）；

征求專家意見。

心率慢

如果心率＜50b.p.m.并有癥狀加重，將3阻滯劑劑量減半;

或如果嚴(yán)重惡化，停用出阻滯劑（罕見需要）；

需要審查其它減慢心率的藥物（如地高辛、胺碘酮、地爾

硫卓或維拉帕米b）;

安排心電圖檢查排除心臟傳導(dǎo)阻滯；

征求專家意見。

無癥狀的低血壓

通常不需要改變治療

癥狀性低血壓

如果頭暈、頭昏眼花或晃惑和低血壓，如有可能，需要考慮

減量/停用硝酸酯、CCBb和其它血管擴(kuò)張劑；

如果沒有充血的體征或癥狀，考慮減少利尿劑劑量；

如果這些措施沒有解決問題，征求專家意見。

注意：除非絕對必需邛■阻滯齊懷應(yīng)突然停用（存在〃反跳〃風(fēng)險：增加

心肌缺血或心肌梗兩口心律失常）。理想的是，在停止治療前應(yīng)征求專家

意見。

A:此表中的推薦代表專家根據(jù)相關(guān)臨床試驗（藥物、滴定方案、目標(biāo)

劑量、患者監(jiān)測、治療益處和報告的副作用）和臨床經(jīng)驗的意見。

B:除非絕對需要，應(yīng)當(dāng)停用CCB,而地爾卓和維拉帕米因其負(fù)性肌力

作用可能是有害的。

C:酒石酸美托洛爾（未經(jīng)RCT驗證）不應(yīng)優(yōu)先于循證治療心衰的必

阻滯劑的使用。

D：對所有心衰患者，這一般是好的建議。

表13對收縮性心衰患者，使用鹽皮質(zhì)激素受體拮

抗劑的實踐指導(dǎo)a

為什么？

為了改善癥狀、降低因心衰住院危險和提高生存

率。

對誰？在何時？

適應(yīng)癥

可能對所有盡管用了ACEI（或ARB）和火阻滯劑

治療，仍有持續(xù)癥狀

（NYHAH-IV級）和EF435%的患者

注意事項/征求專家建議

明顯的高鉀血癥（K+>5.0mmol/L）b

明顯的腎功能不全（肌酊>221prnol/L[>2.5

mg/dL]或eGFR<30mL/min/1.73m2）b

注意藥物相互反應(yīng)

補(bǔ)K+/保K+利尿劑，如阿米洛利和氨苯喋碇（當(dāng)

心與吠塞米的復(fù)合制劑）、

ACEI/ARB/腎素抑制劑c

非雷體類抗炎藥d

甲氧節(jié)氨哪碇/甲氧節(jié)氨嚏咤■磺胺甲基異惡喋

〃低鹽〃的替代品有高K+成分

禁忌癥

依普利酮的強(qiáng)CYP3A4抑制劑，例如酮康理、伊曲

康嚶、奈法嚶酮、

特利霉素，克拉霉素，例如，奈非那韋

在哪里？

在社區(qū)或在醫(yī)院

例夕h——見注意事項/征求專家意見

何種MRA?何種劑量？——見表14e

如何使用？

檢查腎功能和血電解質(zhì)（特別是K+）;

以小劑量開始（見上述）；

在4-8周后考慮加量；

在啟動/加量后1-4周和8-12周；在6、9、12

個月時檢查血生化；

此后每4個月復(fù)查一次；

如果K+升高25.5mmol/L或肌酎升高到221p

mol/L(2.5mg/dL)/eGFR<30mL/min/1.73

m2,劑量減半并密切監(jiān)測血電解質(zhì):

如果K+升高25.5mmol/L或肌酊升高到>310

pmol(3.5mg/dL)/eGFR<20mL/min/1.73

m2,立即停用MRA并征求專家意見；

一個?？谱o(hù)士可協(xié)助患者教育、隨訪(當(dāng)面或電

話)和劑量上調(diào)。

對患者的告知

解釋預(yù)期的益處(見為什么？)；

治療目的是改善癥狀、預(yù)防因心衰惡化住院和提

高生存率；

啟動治療后幾周到幾個月內(nèi)才發(fā)生癥狀改善；

避免用非經(jīng)醫(yī)師處方的(即購買非處方藥)

NSAIDsd和高K+的鹽替代品；

如果發(fā)生腹瀉或嘔吐，患者應(yīng)停用MRA并與醫(yī)

師/護(hù)士聯(lián)系。

要解決的問題

腎功能惡化扃鉀血癥——見如何使用；

主要的擔(dān)心是高鉀血癥(>6.0mmol/L);雖然這在

RALES和EMPHASIS-HF試驗是不常見的，但

在臨床實踐中較常見；

而正常-高值K+水平對心衰患者可能是適宜的,

尤其是服用地高辛?xí)r；

重要的是,要避免其它的儲K+藥物（如保K+利

尿劑阿米洛利和氨苯喋咤）和腎毒性藥物（如

NSAIDsd）;

當(dāng)一種MRA給予已經(jīng)服用ACEI和ARB兩者的

患者時，高鉀血癥和腎功能不全的風(fēng)險要高于

MRA只與ACEI或ARB聯(lián)用不推薦ACELARB

和