心血管內(nèi)科高血壓急癥處理指南演講人：日期:目錄/CONTENTS2診斷與評(píng)估3緊急處理原則4藥物治療方案5監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理6出院與隨訪1高血壓急癥概述高血壓急癥概述PART01定義與分類標(biāo)準(zhǔn)010203高血壓急癥定義指血壓短期內(nèi)顯著升高（通常收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg），伴隨靶器官（如心、腦、腎、視網(wǎng)膜等）急性損害，需立即降壓以阻止不可逆損傷的臨床綜合征。高血壓亞急癥血壓顯著升高但無(wú)靶器官急性損害證據(jù)，需在24-48小時(shí)內(nèi)控制血壓，避免進(jìn)展為急癥。分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)受累靶器官分為高血壓腦病、急性左心衰竭、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、子癇前期等亞型，每類需針對(duì)性處理。原發(fā)性高血壓惡化長(zhǎng)期未控制的高血壓患者因應(yīng)激、停藥或感染等因素誘發(fā)血壓驟升，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和自身調(diào)節(jié)功能崩潰。病因與病理機(jī)制繼發(fā)性高血壓急癥常見(jiàn)于腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等疾病，因激素或血流動(dòng)力學(xué)異常引發(fā)急性血壓波動(dòng)。病理生理機(jī)制血壓急劇升高超過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)上限（平均動(dòng)脈壓>140mmHg），引發(fā)腦水腫和微出血；心臟后負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌缺血或肺水腫；腎小球?yàn)V過(guò)率下降致急性腎損傷。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀胸痛（提示主動(dòng)脈夾層或心肌梗死）、呼吸困難（急性肺水腫）、心悸（心律失常）。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)其他靶器官損害少尿或血尿（急性腎損傷）、視網(wǎng)膜出血或滲出（Ⅲ/Ⅳ級(jí)高血壓視網(wǎng)膜病變），妊娠期患者可出現(xiàn)子癇抽搐。頭痛、視物模糊、意識(shí)模糊或癲癇發(fā)作（高血壓腦?。?，部分患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)缺損（如腦卒中）。臨床表現(xiàn)特征診斷與評(píng)估PART02血壓分級(jí)與靶器官損害評(píng)估需快速測(cè)量雙側(cè)上肢血壓并分級(jí)（如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥120mmHg），同時(shí)評(píng)估是否存在急性心、腦、腎等靶器官損傷表現(xiàn)（如胸痛、意識(shí)障礙、少尿等）。病史采集重點(diǎn)詳細(xì)詢問(wèn)高血壓病程、用藥依從性、誘因（如應(yīng)激、藥物中斷）、既往并發(fā)癥（如卒中、心衰）及家族史，以區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性高血壓。神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)檢查重點(diǎn)排查腦病體征（如視乳頭水腫、病理反射）、心衰體征（如肺部啰音、頸靜脈怒張）及主動(dòng)脈夾層相關(guān)癥狀（如撕裂樣胸痛、脈搏不對(duì)稱）。臨床評(píng)估要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目常規(guī)生化檢測(cè)包括血肌酐、尿素氮（評(píng)估腎功能）、電解質(zhì)（尤其血鉀）、血糖及心肌酶譜（如肌鈣蛋白、CK-MB以排除心肌梗死）。尿液分析與尿蛋白定量檢測(cè)尿蛋白/肌酐比值或24小時(shí)尿蛋白，評(píng)估腎臟損傷程度，必要時(shí)進(jìn)行尿沉渣鏡檢。內(nèi)分泌相關(guān)檢查對(duì)疑似繼發(fā)性高血壓者需檢測(cè)血漿腎素活性、醛固酮、兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物（如VMA），以篩查嗜鉻細(xì)胞瘤或原發(fā)性醛固酮增多癥。胸部X線可顯示肺水腫、主動(dòng)脈增寬等征象；超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)及主動(dòng)脈瓣病變，緊急情況下排查主動(dòng)脈夾層。胸部X線與超聲心動(dòng)圖對(duì)意識(shí)障礙或局灶神經(jīng)體征患者，需緊急行頭部CT排除腦出血或梗死；MRI可更敏感檢測(cè)后循環(huán)缺血或微出血灶。頭部CT/MRI疑似主動(dòng)脈夾層時(shí)，首選主動(dòng)脈CTA明確撕裂范圍及分支血管受累情況；腎動(dòng)脈狹窄者需行腎動(dòng)脈造影或MRA。血管造影與增強(qiáng)CT影像學(xué)診斷方法緊急處理原則PART03初始穩(wěn)定措施快速評(píng)估生命體征立即監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，評(píng)估是否存在靶器官損害（如腦病、心衰、主動(dòng)脈夾層等），優(yōu)先處理危及生命的并發(fā)癥。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖變化，識(shí)別心律失?；蛐募∪毖憩F(xiàn)，同時(shí)記錄尿量以評(píng)估腎功能狀態(tài)。建立靜脈通路與吸氧確?；颊哽o脈通路暢通，必要時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（2-4L/min），維持氧飽和度＞94%，尤其對(duì)合并呼吸困難或意識(shí)障礙者。藥物選擇策略避免口服藥物急癥期禁用長(zhǎng)效口服降壓藥（如硝苯地平普通片），以防血壓驟降導(dǎo)致器官灌注不足。個(gè)體化用藥合并腦卒中患者需謹(jǐn)慎降壓（目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)降低15-25%），主動(dòng)脈夾層患者需迅速將收縮壓控制在＜120mmHg。靜脈降壓藥物優(yōu)先首選硝普鈉（0.25-10μg/kg/min）或尼卡地平（5-15mg/h）快速可控降壓，合并冠心病者可選用艾司洛爾（500μg/kg負(fù)荷量后維持50-300μg/kg/min）。030201血壓控制目標(biāo)分階段降壓原則第1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓降低不超過(guò)25%，隨后2-6小時(shí)逐步降至160/100mmHg，24-48小時(shí)達(dá)到正常范圍，避免過(guò)快降壓引發(fā)缺血事件。特殊人群調(diào)整老年患者或慢性高血壓者耐受性較差，可適當(dāng)放寬初始目標(biāo)（如收縮壓降低20-30mmHg），妊娠高血壓需維持舒張壓≥90mmHg以保證胎盤灌注。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整每5-15分鐘復(fù)測(cè)血壓，根據(jù)臨床癥狀和器官功能變化靈活調(diào)整藥物劑量，確保降壓過(guò)程平穩(wěn)。藥物治療方案PART04靜脈降壓藥物應(yīng)用硝普鈉二氫吡啶類鈣拮抗劑，起效快且對(duì)腦血管選擇性高，適用于高血壓腦病或顱內(nèi)壓升高患者。尼卡地平拉貝洛爾烏拉地爾作為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，適用于嚴(yán)重高血壓伴急性靶器官損害患者，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓避免過(guò)度降壓導(dǎo)致灌注不足。兼具α和β受體阻滯作用，適用于妊娠高血壓或主動(dòng)脈夾層患者，需警惕心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。中樞性降壓藥，通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性降低血壓，適用于圍手術(shù)期高血壓或腎功能不全患者?？诜幬镛D(zhuǎn)換流程在靜脈降壓后，需確?；颊哐獕撼掷m(xù)穩(wěn)定至少24小時(shí)再逐步過(guò)渡至口服藥物。評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性若單藥控制不佳，可聯(lián)合利尿劑（如氫氯噻嗪）或β受體阻滯劑（如美托洛爾），注意藥物相互作用監(jiān)測(cè)。聯(lián)合用藥原則首選長(zhǎng)效CCB（如氨氯地平）或ARB（如纈沙坦），從小劑量開(kāi)始并根據(jù)血壓調(diào)整。階梯式替換策略010302指導(dǎo)患者規(guī)律服藥、自我監(jiān)測(cè)血壓及識(shí)別藥物不良反應(yīng)（如干咳、水腫等）。出院前教育04慢性腎病患者老年患者優(yōu)選ACEI/ARB類藥物以延緩腎功能惡化，但需監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平，避免高鉀血癥。降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬，避免快速降壓導(dǎo)致腦缺血，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑減少血壓波動(dòng)。特殊人群用藥指南糖尿病患者推薦SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）聯(lián)合RAS抑制劑，兼具降壓與心腎保護(hù)作用。心衰患者避免使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，可選用β受體阻滯劑（如比索洛爾）及ARNI（如沙庫(kù)巴曲纈沙坦）。監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理PART05血壓監(jiān)測(cè)頻率標(biāo)準(zhǔn)急性期高頻監(jiān)測(cè)在高血壓急癥發(fā)作初期，需每5-15分鐘測(cè)量一次血壓，直至血壓降至安全范圍（通常收縮壓<180mmHg且舒張壓<120mmHg），以評(píng)估藥物療效和避免過(guò)度降壓。01穩(wěn)定期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情穩(wěn)定后改為每小時(shí)測(cè)量一次，持續(xù)6-12小時(shí)，同時(shí)結(jié)合無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀或動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管（如存在器官損傷風(fēng)險(xiǎn)）確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。出院前評(píng)估患者轉(zhuǎn)出ICU前需進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，明確晝夜血壓波動(dòng)規(guī)律，為后續(xù)用藥方案調(diào)整提供依據(jù)。長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)出院后每周至少測(cè)量2-3次血壓，重點(diǎn)關(guān)注晨峰血壓和夜間血壓，預(yù)防靶器官損害復(fù)發(fā)。020304常見(jiàn)并發(fā)癥處理高血壓腦病立即靜脈注射拉貝洛爾或尼卡地平，目標(biāo)為1小時(shí)內(nèi)降低血壓20-25%，同時(shí)進(jìn)行頭顱CT排除腦出血，并聯(lián)合神經(jīng)科會(huì)診評(píng)估腦水腫管理。急性左心衰竭首選硝酸甘油靜脈泵入聯(lián)合利尿劑（如呋塞米），同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)通氣或插管，避免使用β受體阻滯劑加重心衰。主動(dòng)脈夾層需在30分鐘內(nèi)將收縮壓控制在100-120mmHg，首選艾司洛爾聯(lián)合硝普鈉，并行急診CTA明確夾層范圍，外科干預(yù)前維持鎮(zhèn)痛和絕對(duì)臥床。腎功能惡化避免使用腎毒性降壓藥（如肼苯噠嗪），優(yōu)先選擇鈣通道阻滯劑（如尼卡地平），并監(jiān)測(cè)尿量、肌酐及電解質(zhì)，必要時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療。個(gè)體化用藥方案根據(jù)患者合并癥選擇藥物，如糖尿病合并蛋白尿者優(yōu)先選用ACEI/ARB，冠心病患者聯(lián)用β受體阻滯劑與長(zhǎng)效CCB，需定期復(fù)查肝腎功能調(diào)整劑量。靶器官保護(hù)監(jiān)測(cè)每3-6個(gè)月評(píng)估心臟超聲（LVH）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）及頸動(dòng)脈超聲，早期發(fā)現(xiàn)亞臨床損害并強(qiáng)化治療?；颊呓逃c依從性提升通過(guò)數(shù)字化工具（如APP提醒服藥）和社區(qū)隨訪提高用藥依從性，培訓(xùn)患者家庭自測(cè)血壓并記錄，定期復(fù)診調(diào)整方案。生活方式干預(yù)嚴(yán)格限鹽（每日<5g）、戒煙限酒，制定DASH飲食計(jì)劃（富含果蔬、低脂乳制品），每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）。長(zhǎng)期管理策略出院與隨訪PART06頭痛、眩暈、胸悶等高血壓急癥相關(guān)癥狀需完全消失，且無(wú)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)。癥狀完全緩解通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查（如腎功能、心肌酶譜）及影像學(xué)評(píng)估（如心臟超聲），確認(rèn)無(wú)急性靶器官損害或原有損害未進(jìn)一步惡化。器官功能評(píng)估正常01020304患者需達(dá)到目標(biāo)血壓范圍并維持至少24小時(shí)，無(wú)劇烈波動(dòng)或反復(fù)升高現(xiàn)象，確保降壓治療方案有效且耐受性良好。血壓穩(wěn)定控制患者及家屬需清晰掌握出院后藥物用法、劑量調(diào)整原則及潛在不良反應(yīng)的識(shí)別方法，確保治療連續(xù)性。用藥方案明確出院標(biāo)準(zhǔn)制定隨訪計(jì)劃設(shè)計(jì)出院后1周內(nèi)需進(jìn)行首次門診隨訪，重點(diǎn)評(píng)估血壓控制情況、藥物副作用及患者依從性，必要時(shí)調(diào)整治療方案。首次隨訪時(shí)間定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能及心電圖，每年至少1次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和心臟超聲，早期發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥。檢查項(xiàng)目安排根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)性化計(jì)劃，高危患者每月隨訪1次，中低?；颊呖擅?-3個(gè)月隨訪，逐步延長(zhǎng)間隔至病情穩(wěn)定。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)頻率010302合并糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病者，需協(xié)調(diào)內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等?？坡?lián)合隨訪，優(yōu)化綜合管理策略。多學(xué)科協(xié)作04強(qiáng)調(diào)低鹽低脂飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（如每周150分鐘中等強(qiáng)度有