血液透析患者營養(yǎng)評估演講人：日期:目錄CONTENTS1關(guān)鍵臨床指標(biāo)2標(biāo)準(zhǔn)化評估工具3并發(fā)癥營養(yǎng)關(guān)聯(lián)4營養(yǎng)干預(yù)方案5動態(tài)監(jiān)測機(jī)制6患者管理路徑關(guān)鍵臨床指標(biāo)01PART血清白蛋白水平監(jiān)測合成功能評估血清白蛋白是反映肝臟合成能力的重要指標(biāo)，低于35g/L提示蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白綜合判斷營養(yǎng)狀態(tài)。炎癥狀態(tài)關(guān)聯(lián)臨床干預(yù)閾值低白蛋白血癥可能與慢性炎癥反應(yīng)相關(guān)，需排查C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，排除感染或微炎癥狀態(tài)對營養(yǎng)指標(biāo)的干擾。持續(xù)低于30g/L需啟動強(qiáng)化營養(yǎng)支持方案，包括個性化蛋白質(zhì)補(bǔ)充及透析處方優(yōu)化，以改善患者預(yù)后。123干體重變化趨勢分析體液管理依據(jù)通過每月動態(tài)監(jiān)測干體重，識別隱性體液潴留或過度脫水，其波動超過2%需重新評估透析超濾設(shè)置及營養(yǎng)攝入平衡。肌肉消耗預(yù)警非水腫狀態(tài)下干體重持續(xù)下降可能反映肌肉組織流失，需通過生物電阻抗分析（BIA）區(qū)分體液與瘦體組織變化。營養(yǎng)干預(yù)反饋結(jié)合飲食記錄分析體重變化原因，調(diào)整蛋白質(zhì)與熱量攝入比例，尤其關(guān)注高齡患者的漸進(jìn)性體重丟失風(fēng)險(xiǎn)。蛋白質(zhì)代謝評估nPCR與Kt/V呈正相關(guān)，異常降低可能反映透析劑量不足或代謝性酸中毒未糾正，需同步檢查酸堿平衡及溶質(zhì)清除效率。透析充分性關(guān)聯(lián)動態(tài)監(jiān)測意義連續(xù)兩次檢測nPCR下降超過15%時，應(yīng)啟動多學(xué)科會診排查感染、代謝紊亂或消化道吸收功能障礙等潛在病因。標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解率（nPCR）目標(biāo)值應(yīng)維持在1.0-1.4g/kg/d，低于0.8g/kg/d提示攝入不足，需優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)或補(bǔ)充腎病專用營養(yǎng)制劑。nPCR計(jì)算結(jié)果解讀標(biāo)準(zhǔn)化評估工具02PARTSGA主觀全面評估法通過詳細(xì)詢問患者近期的體重變化、飲食攝入量、胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹瀉）及功能狀態(tài)（如活動能力），綜合判斷營養(yǎng)狀況。重點(diǎn)關(guān)注非故意的體重下降（如6個月內(nèi)下降5%以上）和食欲減退情況。病史與癥狀評估觀察皮下脂肪（如肱三頭肌皮褶厚度）、肌肉消耗（如顳肌、鎖骨上窩凹陷）及水腫情況，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)分為A（營養(yǎng)良好）、B（中度營養(yǎng)不良）、C（重度營養(yǎng)不良）三級。需注意排除水潴留對體重和體征的干擾。體格檢查指標(biāo)SGA操作簡便、成本低，適用于透析室常規(guī)篩查，但對早期營養(yǎng)不良敏感性不足，且依賴評估者主觀經(jīng)驗(yàn)，需結(jié)合其他工具提高準(zhǔn)確性。適用性與局限性要求患者連續(xù)記錄3天（含1個休息日）的所有食物種類、分量及烹飪方式，通過營養(yǎng)軟件分析總熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及微量營養(yǎng)素?cái)z入量。需特別關(guān)注磷、鉀、鈉等與透析相關(guān)的電解質(zhì)攝入。三日膳食日記分析法記錄方法與內(nèi)容需排除記錄不全或夸大攝入的情況，結(jié)合患者透析頻率、殘余腎功能調(diào)整目標(biāo)值（如蛋白質(zhì)攝入1.2-1.4g/kg/d）。對于認(rèn)知障礙患者，可由家屬協(xié)助記錄或采用24小時回顧法替代。數(shù)據(jù)校正與解讀通過定期重復(fù)記錄（如每3個月），可發(fā)現(xiàn)飲食模式變化趨勢，及時干預(yù)熱量不足或高磷血癥等問題，個性化調(diào)整膳食建議。動態(tài)監(jiān)測價值體重與BMI動態(tài)監(jiān)測干體重需在透析后穩(wěn)定狀態(tài)下測量，計(jì)算BMI（目標(biāo)值≥23kg/m2）。注意區(qū)分體液波動與真實(shí)肌肉脂肪變化，結(jié)合生物電阻抗分析（BIA）提高準(zhǔn)確性。上臂圍與皮褶厚度測量非瘺管側(cè)上臂中點(diǎn)圍度（MAC）和肱三頭肌皮褶厚度（TSF），推算上臂肌圍（MAMC），反映蛋白質(zhì)儲備。TSF＜10mm提示脂肪消耗，MAMC＜第5百分位提示肌肉萎縮。握力測試使用握力計(jì)測量優(yōu)勢手最大握力，男性＜30kg、女性＜20kg提示肌肉功能下降，與死亡率風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。需標(biāo)準(zhǔn)化操作（如坐位、肘關(guān)節(jié)90°）以減少誤差。人體測量指標(biāo)采集并發(fā)癥營養(yǎng)關(guān)聯(lián)03PART蛋白質(zhì)能量消耗識別通過生物電阻抗分析或人體測量法（如上臂肌圍）量化肌肉質(zhì)量，肌肉減少是蛋白質(zhì)能量消耗的重要標(biāo)志。肌肉質(zhì)量評估膳食記錄分析炎癥標(biāo)志物聯(lián)合分析定期檢測血清白蛋白水平，若低于正常范圍可能提示蛋白質(zhì)能量消耗，需結(jié)合飲食攝入評估患者營養(yǎng)狀況。詳細(xì)記錄患者每日蛋白質(zhì)與熱量攝入，對比透析患者推薦量（如1.2g/kg/d蛋白質(zhì)），識別攝入不足風(fēng)險(xiǎn)。CRP與白蛋白比值升高可反映炎癥與營養(yǎng)不良共存狀態(tài)，需綜合干預(yù)。血清白蛋白監(jiān)測微炎癥狀態(tài)營養(yǎng)干預(yù)抗氧化營養(yǎng)素補(bǔ)充增加維生素C、E及硒的攝入，中和自由基，減輕氧化應(yīng)激對血管內(nèi)皮的損傷。低磷飲食管理嚴(yán)格控制加工食品攝入，降低血磷水平，減少磷誘導(dǎo)的炎癥通路激活。ω-3脂肪酸調(diào)節(jié)膳食纖維優(yōu)化通過深海魚油或亞麻籽油補(bǔ)充EPA/DHA，抑制促炎因子（如IL-6、TNF-α）釋放，改善微炎癥。每日攝入25-30g可溶性纖維（如燕麥、蘋果），調(diào)節(jié)腸道菌群，降低內(nèi)毒素易位引發(fā)的炎癥反應(yīng)。代謝性酸中毒調(diào)控堿性食物優(yōu)先選擇增加蔬菜（如菠菜、胡蘿卜）及低糖水果（如藍(lán)莓）比例，提供碳酸氫鹽前體物質(zhì)。02040301碳酸氫鈉個體化補(bǔ)充根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整劑量，維持血HCO??≥22mmol/L，避免過量導(dǎo)致容量超載。優(yōu)質(zhì)蛋白來源調(diào)整選擇雞蛋、魚肉等產(chǎn)酸負(fù)荷較低的蛋白質(zhì)，減少紅肉攝入以降低酸負(fù)荷。透析液碳酸氫鹽濃度監(jiān)測定期評估透析液成分，確保碳酸氫鹽濃度在35-38mmol/L范圍內(nèi)優(yōu)化酸堿平衡。營養(yǎng)干預(yù)方案04PART高生物價蛋白質(zhì)優(yōu)先選擇分階段調(diào)整攝入量避免植物蛋白過量個體化蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)推薦攝入優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、魚類等，其氨基酸組成更接近人體需求，可減少代謝廢物積累，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。根據(jù)患者殘余腎功能、透析頻率及營養(yǎng)狀況動態(tài)調(diào)整，通常維持1.2-1.4g/kg/d，合并高分解代謝時需適當(dāng)增量。豆類等植物蛋白含磷及非必需氨基酸較高，需嚴(yán)格控制比例，防止加重尿毒癥癥狀。能量與微量元素補(bǔ)給02

03

鐵與促紅細(xì)胞生成素協(xié)同01

充足熱量供應(yīng)定期監(jiān)測鐵代謝指標(biāo)，口服或靜脈補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO治療，糾正腎性貧血并改善氧合能力。維生素B/C補(bǔ)充水溶性維生素易在透析中丟失，需額外補(bǔ)充B族維生素及維生素C，但需注意維生素C每日不超過100mg以防草酸鹽沉積。每日需保證30-35kcal/kg能量攝入，以碳水化合物為主，輔以適量健康脂肪，避免因熱量不足導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解供能。嚴(yán)格限水策略避免香蕉、土豆等高鉀食物，采用浸泡或焯水等烹飪方式減少鉀含量，預(yù)防高鉀血癥導(dǎo)致心律失常。低鉀飲食指導(dǎo)磷結(jié)合劑與低磷飲食限制奶制品、堅(jiān)果等高磷食物攝入，餐中服用磷結(jié)合劑，維持血磷水平在1.13-1.78mmol/L范圍。根據(jù)尿量及透析間期體重增長制定限水計(jì)劃，通?？刂圃诟审w重的3%-5%以內(nèi)，避免容量負(fù)荷過重引發(fā)心衰。液體及電解質(zhì)管理動態(tài)監(jiān)測機(jī)制05PART季度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)化評估工具應(yīng)用采用MUST、NRS-2002等量表系統(tǒng)評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)關(guān)注體重變化、飲食攝入量及并發(fā)癥情況，為個體化干預(yù)提供依據(jù)。030201實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)動分析結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等生化指標(biāo)，綜合判斷蛋白質(zhì)能量消耗狀態(tài)，早期識別營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)人群。膳食記錄與體成分監(jiān)測通過3日膳食回顧法量化營養(yǎng)攝入，同步監(jiān)測骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）和脂肪含量，動態(tài)追蹤營養(yǎng)狀況演變趨勢。透析中營養(yǎng)丟失補(bǔ)償氨基酸補(bǔ)充策略針對每次透析丟失的10-12克氨基酸，制定透析中腸外營養(yǎng)方案，補(bǔ)充必需氨基酸及支鏈氨基酸以維持正氮平衡。水溶性維生素強(qiáng)化指導(dǎo)患者分次攝入1.2-1.4g/kg/d高生物價蛋白，優(yōu)先選擇乳清蛋白、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白源，減少含磷添加劑攝入。依據(jù)透析清除率調(diào)整維生素B1、B6、B12及葉酸補(bǔ)充劑量，預(yù)防微量營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的代謝紊亂。蛋白質(zhì)攝入優(yōu)化01體液分布精準(zhǔn)評估通過相位角（PA）和細(xì)胞外液/細(xì)胞內(nèi)液比（ECW/ICW）分析，區(qū)分營養(yǎng)性水腫與容量超負(fù)荷，指導(dǎo)干體重調(diào)整。生物電阻抗應(yīng)用02肌肉狀態(tài)定量評價利用瘦體組織指數(shù)（LTI）結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化肌肉量Z值，客觀評估肌肉消耗程度，預(yù)測生存預(yù)后。03營養(yǎng)干預(yù)效果追蹤定期測量體細(xì)胞質(zhì)量（BCM）及基礎(chǔ)代謝率（BMR），量化營養(yǎng)支持療效，動態(tài)調(diào)整治療方案?；颊吖芾砺窂?6PART營養(yǎng)教育核心內(nèi)容蛋白質(zhì)攝入指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚類）的攝入比例，避免植物蛋白過量加重腎臟負(fù)擔(dān)，同時維持正氮平衡。詳細(xì)講解低鉀、低磷飲食原則，制定個性化飲水量限制方案，預(yù)防高鉀血癥和容量負(fù)荷過重。根據(jù)患者代謝率設(shè)計(jì)高熱量低蛋白食譜，針對性補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D。教會患者理解血清白蛋白、前白蛋白、nPCR等關(guān)鍵指標(biāo)的意義，并定期跟蹤記錄變化趨勢。電解質(zhì)與水分控制熱量與維生素補(bǔ)充營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)解讀個體化飲食計(jì)劃數(shù)字化管理工具結(jié)合患者文化背景、經(jīng)濟(jì)條件及口味偏好，制定可操作性強(qiáng)的食譜，避免因飲食單調(diào)導(dǎo)致放棄。推薦使用營養(yǎng)記錄APP或智能秤，實(shí)時反饋飲食數(shù)據(jù)，并通過預(yù)警功能提醒患者調(diào)整不良習(xí)慣。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)家屬參與機(jī)制聯(lián)合營養(yǎng)師、護(hù)士、心理醫(yī)生開展小組輔導(dǎo)，通過案例分享和互動問答強(qiáng)化患者認(rèn)知。對家屬進(jìn)行同步培訓(xùn)，建立家庭監(jiān)督體系，通過共同進(jìn)餐等方式營造支持