個舊市保和鄉(xiāng)和平村長源礦

地下礦山安全標(biāo)準(zhǔn)化文件

安全標(biāo)準(zhǔn)化管理記錄表格

GJCYK-AQ-1/14-JLBG

第1版

2011年7月30日

2011年7月30日發(fā)布2011年8月1日實施

中國?電話:

地下礦山安全標(biāo)準(zhǔn)化管理文件頒布令

依據(jù)《金屬非金屬礦山安全標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范導(dǎo)則》（AQ2007.1-2006）和AQ2007.2

-2006《金屬非金屬礦山安全標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范地下礦山實施指南》的規(guī)定，并結(jié)

合我地下礦山的具體情況，制定了本礦山安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)目標(biāo)，

編制完成了第1版《個舊市保和鄉(xiāng)和平村長源礦地下礦山安全標(biāo)準(zhǔn)化文件一

安全標(biāo)準(zhǔn)化記錄表格》。

1礦山安全生產(chǎn)方針

為了貫徹落實“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理的方針”，實現(xiàn)礦山

安全生產(chǎn)目標(biāo)，加強企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化的管理，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。根據(jù)安

全標(biāo)準(zhǔn)化工作的要求，企業(yè)制定了安全生產(chǎn)方針、目標(biāo)及實行主要負責(zé)人安

全生產(chǎn)承諾書。各部門、車隊負責(zé)人認真組織全體員工貫徹學(xué)習(xí)，利用各種

形式廣泛宣傳，做到安全工作全員參及。安全生產(chǎn)方針：

“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理；風(fēng)險管理，全員參及；改善環(huán)境，保護

健康；科學(xué)發(fā)展，持續(xù)改進J

為確保安全生產(chǎn)方針的實現(xiàn)，企業(yè)按照上級耍求以“三個關(guān)注”和“五個

提升”（即：“關(guān)注生命、關(guān)注健康、關(guān)注情感和不斷提升安全環(huán)保意識水平、

不斷提升制度建設(shè)水平、不斷提升管理技能水平、不斷提升工藝裝備水平、

不斷提升環(huán)境保障水平為指導(dǎo)思想，公司履行以下管理承諾：以人為本:

建立標(biāo)準(zhǔn)；強化意識；全員參及；推行到位。以實際水平通過安全標(biāo)準(zhǔn)化評

審驗收（三級）達標(biāo)。促進公司持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

2礦山安全生產(chǎn)目標(biāo)

2.1井下生產(chǎn)及輔助設(shè)施

杜絕較大以上生產(chǎn)安全事故；

爭取各類工亡事故為零；

百萬工時死亡率W2.5.百萬工時傷害率W25；

強化職業(yè)健康保護，消除和降低職業(yè)危害影響；

隱患排查率大于98%；查出隱患整改率100%；

安全標(biāo)志完好率100%。

安全設(shè)施、設(shè)備完好率100%。

不出現(xiàn)職業(yè)病危害事故；

年牛產(chǎn)安全事故經(jīng)濟損失不超過10萬元。

安全教育培訓(xùn)達5個100%（安全管理人員任職資格培訓(xùn)100%,特種作業(yè)人

員操作資格培訓(xùn)100%,新員工三級安全教育培訓(xùn)100齦從業(yè)人員安全教育

培訓(xùn)100%,轉(zhuǎn)崗（復(fù)崗）安全教育培訓(xùn)100%）；

創(chuàng)建管、控一體化現(xiàn)代礦山，提高本質(zhì)安全水平，實現(xiàn)長周期安全生產(chǎn)。

2.2地面生產(chǎn)及輔助生產(chǎn)單位

杜絕較大以上生產(chǎn)安全事故；

爭取各類重傷（含）以上事故為零；

百萬工時死亡率W2.5、百萬工時傷害率W25；

強化職業(yè)健康保護，消除職業(yè)危害，加強女職工保護；

隱患排查率大于99%；查出隱患整改率100%；

安全教育培訓(xùn)達5個100%；

創(chuàng)建管、控一體化現(xiàn)代礦山，提高本質(zhì)安全水平，實現(xiàn)長周期安全生產(chǎn)。

安全標(biāo)準(zhǔn)化文件-安全標(biāo)準(zhǔn)化記錄表格，現(xiàn)予以頒布，即日起生效實施，

本文件自頒布之日起生效，全體員工必須認真學(xué)習(xí)理解并嚴格遵照執(zhí)行，

確保安全標(biāo)準(zhǔn)化體系有效運行，以實現(xiàn)本礦山安全生產(chǎn)目標(biāo)。

礦山負責(zé)人:

20年月日

個舊市保和鄉(xiāng)和平村長源礦地下礦山安全標(biāo)準(zhǔn)化體系

為規(guī)范和方便個舊市保和鄉(xiāng)和平村長源礦地下礦山安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化

建設(shè)文件（資料）的查閱、管理及使用，按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)14大

元素，把礦山安全標(biāo)準(zhǔn)化體系按責(zé)任制文件、管理制度文件、操作規(guī)程文

件、風(fēng)險管理文件、培訓(xùn)計劃文件、職業(yè)危害及文件記錄表格進行分類，具

體分類情況如下：

所有文件按以下格式進行編號

文件名(ZXGM?AQ?1?ZD?O1)

t_序號（從01起編）

文件類型：

CX代表程序文件

ZRZ代表責(zé)任制文件

GLZD代表管理制度文件

CZGC代表操作規(guī)程文，牛

FXGL代表風(fēng)險管理文件

PXJH代表培訓(xùn)計劃文件

ZYWH代表職業(yè)危害義件

安全標(biāo)準(zhǔn)化14大元素：1.安全生產(chǎn)方針與目標(biāo)：2.安全生產(chǎn)法律、法規(guī)與其他

要求；3-安全生產(chǎn)組織保障；4-風(fēng)險管理；5-安全教育與培訓(xùn)；6-生產(chǎn)工藝系

統(tǒng)安全管理；7-設(shè)備設(shè)施安全管理；8-作業(yè)現(xiàn)場安全管理；9-職業(yè)衛(wèi)生管理；

10-安全投入安全科技與工傷保險；11-檢查；12-應(yīng)急管理；13■?事故事件報告

調(diào)查與分析；14-績效測量與評價。

目錄

法律法規(guī)更新評審清單.????1

法律法規(guī)意識調(diào)查表...................................2

安全會議記錄.................................................3

外來文件清單.................................................4

文件記錄銷毀記錄.............................................5

文件更改記錄.................................................6

管理評審記錄.................................................7

供應(yīng)商資格審查表.............................................8

承包商資格審查表.............................................9

安全獎懲臺帳................................................12

職工合理化建議表............................................13

意見箱開箱檢查記錄..........................................15

危險源調(diào)查表................................................16

任務(wù)觀察記錄...........................................20

停送電工作票................................................20

公司線路設(shè)備停電申請........................................22

安全教育及培訓(xùn)記錄..........................................24

特種作業(yè)人員培訓(xùn)記錄........................................26

三級安全教育卡片............................................29

培訓(xùn)記錄..............................................31

工程項目技術(shù)交底記錄........................................32

采掘工藝執(zhí)行情況檢查表......................................34

變化申請報口.???????????????????????????????????????????????37

設(shè)備設(shè)施管理臺賬............................................39

法定檢測檢驗設(shè)備臺賬........................................40

設(shè)備檔案材料分類目錄........................................41

人員出入并登記表............................................43

交接班記錄..................................................44

爆破記錄....................................................46

特殊勞動防護用品清單........................................47

勞動防護用品發(fā)放登記卡片....................................49

公司領(lǐng)導(dǎo)帶班下井記錄卡......................................50

職業(yè)病危害因素匯總表........................................51

健康監(jiān)護記錄................................................53

職業(yè)病登記表................................................54

科技創(chuàng)新成果獎申報表........................................55

例行安全檢查表..............................................57

巡回安全檢查表..............................................60

專項安全檢查表..............................................67

綜合檢查表..................................................70

隱患整改通知...........................................72

重大事故隱患登記表..........................................79

隱患整改通知單..............................................80

爆破器材庫檢查表（地面）....................................82

爆破器材庫檢查表（井下）....................................84

危險化學(xué)品庫（容器）檢查表..................................88

儲氣罐專項檢查記錄表........................................90

卷揚機專項檢查記錄表........................................93

水泵專項檢查記錄表..........................................95

通風(fēng)機專項檢查記錄表........................................97

供配電系統(tǒng)專項檢查記錄表....................................99

危害氣體監(jiān)測設(shè)施專項檢查記錄表.............................102

緊急通訊系統(tǒng)專項檢查記錄表.................................105

年度應(yīng)急演練計劃...........................................108

應(yīng)急管理記錄...............................................110

應(yīng)急演練方案..........................................111

應(yīng)急設(shè)備清單..........................................112

應(yīng)急計劃演練記錄....................................113

傷亡事故登記表.............................................115

事故統(tǒng)計表.................................................116

事故處理臺賬...............................................117

礦山周邊事件情況統(tǒng)計表.....................................118

2010年目標(biāo)完成情況監(jiān)測考核表...............................119

法律法規(guī)更新評審清單

GJCYK-AQ-2-JL-01

更新頒布時間

序號文件名稱頒布時間或文號實施時間頒布部門更新內(nèi)容實施時間頒布部門備注

或文號

法律法規(guī)意識調(diào)查表

GJCYK-AQ-2-JL-02

采區(qū)口選礦廠口行政口

所在單位

相關(guān)單位口

管埋人員口專業(yè)技術(shù)人員口

所在崗位

作業(yè)人員口相關(guān)人員口

對法律法規(guī)中規(guī)

定的權(quán)利及義務(wù)熟悉口較熟悉口不熟悉口

的掌握程度

通過對法律法規(guī)

的獲取，認為遵重要口不重要口一般口

守重要性如何

日常工作中獲取法律法規(guī)匯編口局域網(wǎng)口郵箱口

法律法規(guī)渠道安全教育口安全知識競賽口

日常工作中獲取法律

暢通口有時暢通口不暢通口

法規(guī)渠道是否暢通

每次獲取法律法規(guī)后，

是否有所提升是口否口一般口

參加這種法律法規(guī)識

一次口兩次口三次口

別情況跟蹤調(diào)查次數(shù)

日常工作中獲取法律

能口一般口不能口

法規(guī)能否滿足需求

年月日

安全會議記錄

GJCYK-AQ-3-JL-01

公司安委會會議

[]號簽發(fā):

年月份安委會會議紀(jì)要

時間：

地點：

參加人員：

主持：

會議主要內(nèi)容:

外來文件清單

GJCYK-AQ-3-JL-02

信息

序文件頁版接收發(fā)行簽備

編號來源處理

號內(nèi)容數(shù)本日期日期收注

狀態(tài)

文件記錄銷毀記錄

GJCYK-AQ-3-JL-04

序號銷毀日期文件名稱文件編碼銷毀份數(shù)銷毀人簽名

文件更改記錄

GJCYK-AQ-3-JL-05

序號文件名更改單號更改者更改日期備注

管理評審記錄

GJCYK-AQ-3-JL-06

評審會議時間、地點:

評審目的:

參加評審人員:

評審結(jié)論:

改進、糾正和預(yù)防措施摘要及責(zé)任部門:

編制:審核:批準(zhǔn):日期:

供應(yīng)商資格審查表

GJCYK-AQ-3-JL-07

單位名稱（蓋章）：__________________3、E-nai1:

1.組織機構(gòu)代碼：4、聯(lián)系地址：

2、注冊地：5、郵編：

3、法人代表：四、上年度財務(wù)狀況

4、法人代表身份證號碼：1、資產(chǎn)：萬元

5、法人代表電話：2、負債：萬元

6、營業(yè)執(zhí)照注冊號：3、所有者權(quán)益：萬元

7、注冊資金：RMB萬4、年銷售額：萬元

8、營業(yè)期限：5、凈利潤:萬元

9、國稅登記證號：6、經(jīng)營面積：m2

10、地稅登記證號；7、職工人數(shù)：人

11、開戶銀行：五、代理產(chǎn)品

12、帳號：六、安全表現(xiàn)：

二、經(jīng)營范圍

1、經(jīng)營類別：

2、主營項目：

3、主營主要產(chǎn)品：

4、兼營項目：

5、兼營主要產(chǎn)品：

三、聯(lián)系人信息

1、姓名：

2、聯(lián)系電話：

注：附相關(guān)證件原件及復(fù)印件

承包商資格審查表

GJCYK-AQ-3-JL-08

企業(yè)名企業(yè)資質(zhì)等

（全稱并蓋章）

稱級

住安全資質(zhì)等

承

所級

包

法定代表

聯(lián)系人電話

人

商

經(jīng)營范圍注冊資金

概

出資能

力

況

自

有

械機械名稱規(guī)格型號額定功率數(shù)量

主

設(shè)

要

備

機

高級工程師人，工程師人，助理工程

師人

人員結(jié)

構(gòu)會計師人，會計人，各類技

工人

近三年完成的類似工程項目情況（施工業(yè)績）

項目名稱

項目所在地

發(fā)包人名稱、地址

項目經(jīng)理、聯(lián)系電

話

承擔(dān)工作內(nèi)容

合同造價（萬元）

決算造價（萬元）

合同工期（天）

實際開竣工日期

現(xiàn)場主要負責(zé)人

備注

備注：須附公司簡介，營業(yè)執(zhí)照副本及年檢頁、資質(zhì)證書副本及年檢頁、

安全生產(chǎn)許可證施工合同復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)加蓋申請人公章。

安全獎懲臺帳

GJCYK-AQ-3-JL-09

序號日期姓名獲獎（被處罰）單位獲獎（被處罰）原因獎勵（被處罰）金額審枇部門備注

職工合理化建議表

GJCYK-AQ-3-JL-10

提出附議

提出人

單位人數(shù)

合理化建議主題：

合理化建議內(nèi)容：

合理化建議實施對策：

年月F1

基層單位評審意見：

簽名：年月

日

簽名：年月

日

相關(guān)部門意見：

簽名：年

月H

簽名：年

月日

工會意見：

簽名：年

月H

簽名：年月

日

備注：

意見箱開箱檢查記錄

GJCYK-AQ-3-JL-11

部

門

名

稱：

開箱時接收人簽

年開箱人意見份數(shù)備注

間名

月

R

序

號

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

危險源調(diào)查表

GJCYK-AQ-4-JL-01

狀態(tài)LEC風(fēng)險評價

序危險危險危害危害

緊

異

源點因素方式類別正

常

號急

常LECD

任務(wù)部門觀察方式

日期觀察時間

觀察者被觀察者

觀察理由

1.新員工2.表現(xiàn)優(yōu)秀

3.表現(xiàn)差4.缺乏能力者

5.冒風(fēng)險者6.計劃觀察

7、事件（受傷）8、事件（損害）

評估

是/是/

依從安全合理操作步驟評估

否否

1.使用正確的工具

2.使用正確的個人防護品

3.操作現(xiàn)場安全

4.考慮了其他員工安全和

健康

5.工作有秩序且整潔

6.風(fēng)險已識別

概述

建議是/否責(zé)任人員簽名日期

1.編寫新的作業(yè)指

導(dǎo)書

2.修改現(xiàn)有作業(yè)指

導(dǎo)書

3.修理設(shè)備

4.更新設(shè)備

5.制定新的安全、

健康

標(biāo)準(zhǔn)

6.重新培訓(xùn)員工

7、人機工效研究

觀察人員：

員工簽名：

任務(wù)觀察記錄

GJCYK-AQ-4-JL-02

停送電工作票

GJCYK-AQ-4-JL-03

編號：

1.工作負責(zé)人（監(jiān)護人）：班組:

工作班人員:

2、工作任務(wù)：

3.計劃工作時間：自—年月日時分

自年月B時分

4.工作條件（停電或不停電）：

5.注意事項（安全措施）：

工作票簽發(fā)人簽名:

6.許可開始工作時間：年月日時分

工作許可人（值班員）簽名：工作負責(zé)人簽名：

7、工作結(jié)束時間：年月日時分

工作負責(zé)人簽名：工作許可人（值班員）簽名：

8、備注:

下列由工作票簽發(fā)人填寫下列由工作許可人（值班

員）填寫

應(yīng)拉斷路器（開關(guān)）和隔離開關(guān)（刀已拉斷路器（開關(guān)）和隔離開關(guān)（刀

閘）閘）

應(yīng)裝接地線（注明確實地點）己裝接地線（注明接地線編號和裝

設(shè)地點）

應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌已設(shè)遮攔、已掛標(biāo)示牌（注明地點）

工作地點保留帶電部分和補充安全

措施

工作票簽發(fā)人簽名：工作許可人簽名：

收到工作票時間：年月

日時分值班負責(zé)人簽名：

值班負責(zé)人簽名：值班負責(zé)人簽名：

值班負責(zé)人簽名：

主管電氣技術(shù)員簽名：

公司線路設(shè)備停電申請

GJCYK-AQ-4-JL-04

申請電申請

申請單位

人話時間

停電設(shè)備名稱

申請工作時間自年月日時至年月日時

工作內(nèi)容

工作地點示

意圖

停電方式

設(shè)備管理

單位意見

生產(chǎn)發(fā)展部

意見

調(diào)度所領(lǐng)導(dǎo)

審批意見

備注：

填寫說明:

1.申請單位加蓋單位公章，申請人、電話、申請時間、停線路、設(shè)備名

稱、申請工作時間、工作內(nèi)容、工作地點示意圖、停電方式由申請人填寫。

（申請人即具備資格的工作負責(zé)人。）

2.設(shè)備管理單位意見由設(shè)備管理部門負責(zé)填寫，設(shè)備、支線停電由設(shè)備

管理部門負責(zé)停復(fù)。

3.生產(chǎn)發(fā)展部意見由生產(chǎn)計劃部填寫。

4.其它部分由調(diào)度所填寫。

5.檢修、業(yè)擴安裝，停電計劃以調(diào)度室公告為準(zhǔn)，停電時間原則上按公

告，具體時間以批準(zhǔn)時間為準(zhǔn)。

6.停電申請人提前3天向調(diào)度所提出檢修申請。調(diào)度提前2天批準(zhǔn)后通

知申請人，并由申請人將己批復(fù)的申請書送達各相關(guān)部門。并由供電部門

負責(zé)通知用戶。

7.以上表格一式二份，調(diào)度室及申請單位各一份。

8.停電申請及工作票應(yīng)使用碳素筆規(guī)范填寫，不得涂改及使用復(fù)寫紙。

9.調(diào)度室審批意見為最終停電意見。

安全教育及培訓(xùn)記錄

GJCYK-AQ-5-JL-01

單位：年月日

工種

序II部門性學(xué)習(xí)教育教育考試

姓名（崗學(xué)習(xí)類別

號期（班組）別內(nèi)容課時成績

位）

注：本記錄內(nèi)容包括三級安全教育，返崗、復(fù)工學(xué)習(xí)，“四新”教育，停

工學(xué)習(xí)等，由安全部門填寫。

特種作業(yè)人員培訓(xùn)記錄

GJCYK-AQ-5-JL-02

填報單位：

已取得操作證等級及取得

身份證號崗位名稱姓名性別文化程度工作單位證號審證時間備注

名稱時間

安全管理人員培訓(xùn)記錄

GJCYK-AQ-5-JL-03

序號姓名性別職稱文化程度身份證號單位類型資格類型發(fā)證日期有效期證書編號

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1：

12

三級安全教育卡片

GJCYK-AQ-5-JL-04

姓名性別出生年月

民婚郵

文化程度

族否編

照片

家庭地址

聯(lián)系電

身份證號碼

話

1.教育內(nèi)容：國家有關(guān)安全生產(chǎn)的力針、政策、法律法規(guī)：本公司安全生產(chǎn)

情況及安全生產(chǎn)基本知識；公司有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)章制度各勞動紀(jì)律；本公

司安全生產(chǎn)情況、作業(yè)特點，主要危險及防范措施；事故應(yīng)急救援及應(yīng)急預(yù)

案演練；職業(yè)危害及預(yù)防;職業(yè)衛(wèi)生知識及本企業(yè)傷亡事故典型案例等。

公司2.培訓(xùn)課時；3、考試成績；4、培訓(xùn)老師簽字；

級教2、培訓(xùn)課時；3.考試成績；人培訓(xùn)老師簽字；

育2、培訓(xùn)課時；3、考試成績；4.培訓(xùn)老師簽字；

2、培訓(xùn)課時；3、考試成績；4、培訓(xùn)老師簽字；

培訓(xùn)結(jié)論；培訓(xùn)單位蓋章；

年月

R

教育內(nèi)容：工作環(huán)境及危險因素；所從事工種可能遭受的職業(yè)傷害和傷亡事

故；所從事工種的安全職責(zé)、操作技能及強制標(biāo)準(zhǔn)。作業(yè)區(qū)域內(nèi)主要危險作

車間業(yè)場所、特種作業(yè)場所有毒有害作業(yè)場所的安全注意事項等。本部室（車間）

級教安全生產(chǎn)狀況及規(guī)章制度，事故案例等內(nèi)容，

育

部室（車間）蓋章；

考試成績安全負責(zé)人

年月日

教育內(nèi)容：本班（組）安全概況、工作性質(zhì)及作業(yè)范圍；本崗位使用的機械

設(shè)備、工器具的性能，防護裝置的作用和使用方法：本班（組）作業(yè)環(huán)境、

事故多發(fā)場所及危險場所；講解安全操作規(guī)程、崗位責(zé)任制和有關(guān)安全注意

班組

事項；個人防護用品、用具的正確使用和保管方法。

級教

育

班（組）長意見：

簽字：年月日

所在部室（車間）領(lǐng)導(dǎo)意見:

簽字;

年月

B

培訓(xùn)記錄

上課時

授課人

間

授課地

學(xué)員人數(shù)

點

教

總課時

材

參訓(xùn)范

圍

教學(xué)目

的

培訓(xùn)內(nèi)容

培訓(xùn)效果評估:

GJCYK-AQ-5-JL-05

記錄人：

工程項目技術(shù)交底記錄

GJCYK-AQ-6-JL-01

工程名稱

設(shè)計人

設(shè)計單位

交底人

主管區(qū)長日期

工區(qū)

被交施工兼安全監(jiān)管員日期

底人井巷施工隊長日期

公司主管安全員日期

危險源識別、風(fēng)險評價和控制措施

采掘工藝執(zhí)行情況檢查表

GJCYK-AQ-6-JL-02

是/否/不

檢查內(nèi)容評注

適用

1.是否按要求的回采順序進行回采

2.是否按設(shè)計要求布置礦房礦柱

3.是否對采掘過程中產(chǎn)生的冒頂片幫等進行了監(jiān)控

4.當(dāng)?shù)刭|(zhì)等條件出現(xiàn)變化時是否及時調(diào)整采掘工藝

5.是否在規(guī)定的范圍內(nèi)進行采掘

6.采空區(qū)是否及時進行了測繪和處理

7、是否嚴格執(zhí)行公司制定的有關(guān)礦井安全生產(chǎn)各項規(guī)章

制度

（礦井通風(fēng)防塵制度、防火制度、防水制度等）

概述：

檢杳地點:部門：檢查日期:

檢查人員

變化申請報告

GJCYK-AQ-6-JL-03

申請部門申請時間

變化內(nèi)容：申請原因：

1.管理體系及活動計劃的變化

匚

2.人員、組織機構(gòu)及其職責(zé)變化

匚

3.工作程序變化

匚

4.工藝流程、施工時間及作業(yè)指導(dǎo)書的變化

匚

5.設(shè)備設(shè)施變更

匚

6.應(yīng)急計劃的變化

匚

7、作業(yè)環(huán)境場所條件的一般性變化

匚

危險源辨識及風(fēng)險評價預(yù)防控制措施：

存在危險因素風(fēng)險評價風(fēng)險等級

D

L:E:C:

相關(guān)部門

審批意見

主管領(lǐng)導(dǎo)

審批意見

備注

設(shè)備設(shè)施管理臺賬

GJCYK-AQ-7-JL-01

設(shè)備所在設(shè)備所在數(shù)

編號設(shè)備名稱設(shè)備型號出廠日期制造廠家備注

單位地點量

法定檢測檢驗設(shè)備臺賬

GJCYK-AQ-7-JL-02

出廠日校準(zhǔn)校準(zhǔn)環(huán)境條校準(zhǔn)

所在單位設(shè)備名稱設(shè)備型號數(shù)量生產(chǎn)廠家期安裝地點使用情況時間校準(zhǔn)周期資質(zhì)件狀態(tài)

設(shè)備檔案材料分類目錄

GJCYK-AQ-7-JL-O3

項歸檔數(shù)份

目日期號

名

稱：

年設(shè)備設(shè)備設(shè)備設(shè)備文件材料歸檔名備

設(shè)備用途

月名稱型號生產(chǎn)廠家稱數(shù)注

日

笫

頁

共

頁

序

弓

人員出入井登記表

GJCYK-AQ-8-JL-01

年部門

姓名入井時間出井時間檢查地點出井簽名

月/隊組

R

班

次：

值

班

員：

序

號

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

交接班記錄

GJCYK-AQ-8-JL-02

班前安全提示教育:

作業(yè)人員:

當(dāng)班安全生產(chǎn)情況:

交下班處理的問題隱患及安全注意事項:

地壓活動情況

交班人:接班人:

爆破記錄

GJCYK-AQ-8-JL-03

單位：年月日

班

作業(yè)面班次炸藥消耗非電管消作業(yè)面爆破情處理情況

耗況

爆破員:

特殊勞動防護用品清單

GJCYK-AQ-8-JL-04

序號工種特殊勞動防護用品名稱使用完好情況

勞動防護用品發(fā)放登記卡片

GJCYK-AQ-8-JL-05

No:

序護單領(lǐng)使領(lǐng)用領(lǐng)用人核定工種發(fā)放卡片姓名：

號品位用用年月日簽字單位蓋單位蓋

性別：

名數(shù)年章：章：

稱量限核定人蓋發(fā)卡片人工種：

112章：蓋章：

2核定日期發(fā)卡日期

334年月日

年月日

4

556本工種有下表所列護品：（使用

期限以月為單位）

6口口口使用口口口使用品使

名期限名期限名用

期

限

778

8

9910

10

111112工種變動情況護品變動情況

12變變動人增加安環(huán)部

動年月事品名蓋章

工日部和使

種蓋用期

早-Vr.限

131314

14

151516

16

編號注：（D在此表只填寫三個月以上（包括三個月）的護品。（2）交舊領(lǐng)新，蓋

章領(lǐng)取。（3）憑卡領(lǐng)用護品，礦內(nèi)人員調(diào)動，卡片隨人帶到工作單位報到調(diào)離

礦區(qū)人員憑卡片和倉庫退料單注銷。

公司領(lǐng)導(dǎo)帶班下井記錄卡

GJCYK-AQ-8-JL-06

年月日

姓名下井地點下井時間升井時間備注

檢查路線

檢查

情況

職業(yè)病危害因素匯總表

GJCYK-AQ-9-JL-01

作業(yè)場所衛(wèi)生工程應(yīng)急救援

作業(yè)接觸人數(shù)

仃:危害因素危害來源濃（強）防護設(shè)施接觸崗位設(shè)施

方式

號度名稱有無男女

填表人:審核:單位簽章:

健康監(jiān)護記錄

GJCYK-AQ-9-JL-02

職業(yè)健康檢查表

姓名：

單位：

單位電話：

工號：

編號：

填表日期：

類另U：

上崗前（）

在崗期間（）

離崗時（）

離崗后醫(yī)學(xué)隨防（）

應(yīng)急健康檢查（）

中華人民共和國衛(wèi)生部印制

職業(yè)病登記表

GJCYK-AQ-09-JL-03

參