慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識詳細解讀2026一、引言慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡和疾病進展的主要誘因，也是醫(yī)療資源消耗的重要原因。2023年版中國專家共識基于近4年最新文獻，對AECOPD的定義、診斷、評估、治療及預防等方面進行了全面更新，旨在提升臨床診治的規(guī)范性和有效性。本共識強調(diào)了分級診療、個體化治療和早期干預的重要性，尤其在高齡、合并癥多的患者中更具指導意義。二、AECOPD的定義與發(fā)病機制1.AECOPD的定義新定義：AECOPD是指慢阻肺患者在14天內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和/或咳痰等癥狀的急性加重，常伴呼吸急促、心動過速，多由呼吸道感染、空氣污染等因素誘發(fā)。診斷依據(jù)：主要依賴臨床癥狀，需排除其他類似疾?。ㄈ缧乃ァ⒎窝?、肺栓塞等）。2.發(fā)病原因感染因素：病毒（鼻病毒、流感病毒等）和細菌（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等）感染是主要誘因。非感染因素：吸煙、空氣污染（PM?.5）、寒冷、過敏原等。特殊機制：病毒感染可改變下呼吸道菌群，誘發(fā)細菌感染；嗜酸粒細胞（EOS）增多與糖皮質(zhì)激素反應性相關(guān)。三、診斷、鑒別診斷與嚴重性評估1.臨床表現(xiàn)主要癥狀：氣促加重、咳嗽加劇、痰量增多、膿痰、發(fā)熱等。伴隨癥狀：心動過速、乏力、意識改變等。2.診斷流程病史采集：包括急性加重頻率、穩(wěn)定期治療、合并癥等。體格檢查：輔助呼吸肌使用、發(fā)紺、水腫等。輔助檢查：血常規(guī)、PCT、CRP、動脈血氣、心電圖、影像學等。3.鑒別診斷需排除以下疾?。盒牧λソ撸∟T-proBNP升高）肺栓塞（D-二聚體、CTPA）肺炎（影像學、炎癥標志物）氣胸、心律失常等4.嚴重程度分級分級臨床表現(xiàn)血氣指標Ⅰ級（輕度）呼吸頻率20~30次/分，無輔助呼吸肌使用PaO?＞60mmHg，PaCO?正常Ⅱ級（中度）呼吸頻率＞30次/分，使用輔助呼吸肌PaCO?升高至50~60mmHgⅢ級（重度）呼吸頻率＞30次/分，意識改變PaCO?＞60mmHg，pH≤7.25四、分級治療與醫(yī)療場所選擇1.分級診療原則嚴重程度治療場所治療重點Ⅰ級門急診支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、口服抗菌藥物Ⅱ級普通病房加強監(jiān)護、無創(chuàng)通氣（NIV）Ⅲ級ICU有創(chuàng)通氣、血流動力學支持2.基層轉(zhuǎn)診指征意識改變、呼吸衰竭（SpO?＜92%）、心律失常、血流動力學不穩(wěn)定等。五、AECOPD的基本治療1.氧療與呼吸支持控制性氧療：目標SpO?＞90%，避免CO?潴留。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）：適用于輕中度呼吸衰竭，舒適性優(yōu)于NIV。2.支氣管舒張劑首選：霧化吸入短效β?受體激動劑（SABA）或聯(lián)合短效抗膽堿能藥物（SAMA）。不推薦：靜脈茶堿類藥物（不良反應多）。3.糖皮質(zhì)激素推薦劑量：潑尼松30~40mg/d，療程5~7天。替代方案：霧化吸入布地奈德（8mg/d）與口服激素療效相當。4.抗菌藥物應用表1：抗菌藥物應用指征與推薦情況推薦藥物療程三種癥狀同時出現(xiàn)（呼吸困難+痰量增加+膿痰）阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星5~7天兩種癥狀（含膿痰）或需機械通氣同上，重癥可靜脈用藥7~14天有銅綠假單胞菌風險*環(huán)丙沙星、抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類個體化調(diào)整*風險因素：近期住院、頻繁使用抗菌藥物、FEV?＜30%、口服激素等。5.抗病毒治療不推薦常規(guī)使用，僅在流感爆發(fā)期、癥狀出現(xiàn)＜2天時考慮神經(jīng)氨酸酶抑制劑。六、機械通氣治療1.無創(chuàng)通氣（NIV）適應證：急性呼吸性酸中毒（pH≤7.35）、呼吸肌疲勞、意識清楚。禁忌證：呼吸停止、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重意識障礙。模式：雙水平正壓通氣（BiPAP），參數(shù)逐步調(diào)整。2.有創(chuàng)通氣指征：NIV失敗、呼吸心臟驟停、嚴重意識障礙、血流動力學不穩(wěn)定。模式：輔助控制通氣（ACV）、同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PS）。參數(shù)設置：潮氣量7~9ml/kg，呼吸頻率10~15次/分，PEEP4~6cmH?O。七、并發(fā)癥處理1.心力衰竭與心律失常以糾正低氧、高碳酸血癥為主，利尿劑慎用，強心劑僅用于左心衰。2.肺血栓栓塞癥（PTE）診斷：D-二聚體、CTPA、超聲心動圖。治療：抗凝（低分子肝素），重者溶栓。3.肺動脈高壓無特異性治療，重點在于控制原發(fā)病。八、姑息治療與出院管理1.姑息治療適用于終末期患者，強調(diào)癥狀控制、生活質(zhì)量提升。2.出院標準癥狀穩(wěn)定12~24小時，能自主活動，理解用藥方案，隨訪計劃完善。3.隨訪內(nèi)容肺功能、吸入技術(shù)評估、氧療需求、并發(fā)癥管理。九、AECOPD的預防1.非藥物預防戒煙、疫苗接種（流感、肺炎球菌）、避免污染、肺康復。2.藥物預防表2：AECOPD預防藥物推薦藥物類型代表藥物作用LAMA噻托溴銨、格隆溴銨降低急性加重風險22%~34%LABA沙美特羅、福莫特羅中度減少急性加重LABA+LAMA烏美溴銨/維蘭特羅優(yōu)于單藥ICS+LABA布地奈德/福莫特羅適用于EOS≥300/μl者三聯(lián)療法ICS+LABA+LAMA降低住院風險黏液溶解劑N-乙酰半胱氨酸減少急性加重頻率十、推薦意見總結(jié)表類別推薦意見備注診斷基于癥狀變化+排除其他疾病結(jié)合血氣、影像、炎癥標志物氧療目標SpO?＞90%，避免高濃度吸氧首選文丘里面罩或HFNC支氣管舒張劑霧化SABA±SAMA，不推薦靜脈茶堿機械通氣者劑量加倍糖皮質(zhì)激素潑尼松30~40mg/d×5~7dEOS高者反應更好抗菌藥物僅用于膿痰或嚴重加重療程5~7天，重癥延長NIV用于急性呼吸性酸中毒避免用于意識障礙者有創(chuàng)通氣NIV失敗或生命威脅時使用盡早轉(zhuǎn)為無創(chuàng)序貫治療出院標準癥狀穩(wěn)定、能自理、隨訪安排出院前培訓吸入技術(shù)預防疫苗接種+LAMA/LABA維持治療個體化選擇方案十一、結(jié)