XX質量管理及持續(xù)改進方案

醫(yī)院質量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心，優(yōu)質的

醫(yī)院質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益，成為醫(yī)院立足市場的重

要法寶。為不斷提高我院醫(yī)療服務質量，提升核心競爭力，保證醫(yī)院健

康、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，特制定《XX質量管理及持續(xù)改進方案》，建立

健全醫(yī)療質量、服務質量及后勤支持系統(tǒng)質量控制及改進體系，使醫(yī)院

內部制度正規(guī)化、合理化，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運

作效率和運行效果，創(chuàng)優(yōu)質服務品牌。

一、醫(yī)院質置管理的內涵

醫(yī)院質量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質量和醫(yī)療質量

而對所有影響質量的因素和工作環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調、指導及質

量信息反饋和處理等以質量為目標的全部管理過程。質量管理的內容涵

蓋醫(yī)療技術質量、醫(yī)療服務質量和后勤支持系統(tǒng)質量；管理流程涵蓋基

礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量；醫(yī)院質量管理是一個全面、全過程、全

員參與的一個全方位系統(tǒng)化的質量管理。

二、醫(yī)院質量管理的基本原則

根據(jù)質量管理的理論，結合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要

求，醫(yī)院質量管理的基本原則是：

1、樹立病人至上，質量第一，費用合理的原則。

2、預防為主，持續(xù)改進的原則。

3、系統(tǒng)管理的原則，強調全過程、全部門和全員參與的質量管理。

4、標準化與數(shù)據(jù)化的原則。

5、科學性與實用性相統(tǒng)一的原則。

三、醫(yī)院質量管理方針

醫(yī)院質量方針：以人為本，患者至上；開拓創(chuàng)新，科技興院；精益

求精，竭誠奉獻。

一一以人為本，患者至上是醫(yī)院服務理念的改變途徑和方向，圍繞

醫(yī)院服務宗旨，最終達到患者滿意的目的。

一一開拓創(chuàng)新，科技興院是醫(yī)院加大高科技含量來加速醫(yī)院的發(fā)展,

是醫(yī)院發(fā)展的動力和保證。

一一精益求精，竭誠奉獻是醫(yī)院在醫(yī)療實踐中，持續(xù)地改進與提高

醫(yī)療質量，造就高素質的隊伍、高質量的醫(yī)院，是醫(yī)院競爭生存的需要。

四、醫(yī)院質量管理體系

成立醫(yī)院質量管理委員會，其必備組織由醫(yī)療質量管理委員會、病

案管理委員會、護理質量管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理

委員會、傳染病防治管理委員會、臨床輸血管理委員會、生物安全管理

委員會、科學技術委員會、儀器設備管理委員會、社會治安綜合治理委

員會、倫理委員會等十二個專門委員會組成，建立相應的工作制度與職

責。醫(yī)院質量管理委員會下設辦公室，掛靠質控科，負責日常工作的開

展。各專門委員會分別由相關職能科室?guī)ь^開展工作，至少每季度召開

一次例會，總結相關職能部門工作，重點分析存在及需要解決的問題，

并嚴格建立工作記錄本。會后形成會議紀要或簡報，報送院領導參考決

策及質控科備案。

醫(yī)院質量管理體系結構圖

各級委員會工作職責如下:

(-)醫(yī)院質■管理委員會職責

1、醫(yī)院質量管理委員會為醫(yī)院質量控制與持續(xù)改進的最高管理機

構，直接對院長辦公會負責。

2、負責醫(yī)院質量控制體系的構建；

3、制訂全院醫(yī)療質量管理原則及方針政策

4、制訂或修訂全院質量標準、目標、考核細則及獎懲制度；

5、不定期對醫(yī)院質量目標的完成情況進行督查；

6、對重大質量缺陷及事故進行評估、分析、調研，落實責任及獎懲,

并制定持續(xù)改進方案。

(-)各專業(yè)委員會職責

1、各專業(yè)委員會為本專業(yè)質量目標控制與持續(xù)改進的具體管理機

構，其牽頭職能科室為具體實施部門，對本專業(yè)主任委員及醫(yī)院質量管

理委員會負責。

2、負責制訂落實本專業(yè)質量標準、目標的具體措施；

3、對本專業(yè)質量目標及措施的落實情況進行督查；

4、對本專業(yè)質量管理情況進行總結，定期召開例會，重點分析存在

及需要解決的問題

5、對本專業(yè)質量缺陷進行評價、點評，研究改進措施。

五、醫(yī)院質量管理責任體系

質量管理及持續(xù)改進的基本原則是全員參與、人人有責；責隨崗定、

獎懲分明；關口前移、預防為主。院長是醫(yī)院質量管理第一責任人，各

專業(yè)委員會的主任委員是直接責任人；各職能、臨床、醫(yī)技、行政后勤

科室的負責人是具體責任人，同時，又是本科室質量管理的第一責任人;

全院職工是質量管理的直接落實人。

六、醫(yī)院質量總體目標

1、門診人次

245^/年

2、急診人次

21.5萬/年

3、出院人次

力萬/年

4、手術臺次

27000年

5、實際開放床日數(shù)218

萬/年（1|琳）

6手術人數(shù)占出院人數(shù)

^40%（II琳）

7、病床便用率二（實際占用總床日數(shù)/應開放總床日數(shù)）X100%

285%

8、平均住院日二出院者住院總日數(shù)/出院總人數(shù)

W12天

9、病床周轉次數(shù)=出院人數(shù)/平均開放床位數(shù)

219次/年

醫(yī)療質■與安全目標

（一）l|缶床醫(yī)療質量目標

10、病床使用率

285%

11、病床周轉次數(shù)

219次/年

12、平均住院日

W12天

13、入出院診斷符合率二［入院與出院診斷符合數(shù)/（出院患者數(shù)一疑診患者數(shù)）］

X100%沙5%

14、治愈好轉率二（治愈好轉例數(shù)/住院病人總例數(shù)）X100%

290%

15、急、危重病人搶救成功率二（搶救成功例數(shù)/搶救總例數(shù)）X100%

285%

16、術前、術后診斷符合裂［術前診斷符合數(shù)/（手術人次-疑診患者例數(shù)）］X

100%295%

17、I類手術切口|期愈合率

297%

18臨床主要診斷與病理診斷符合率

260%

19住院病人三日確診率

290%

20v急救人員到場搶救時間

小5分鐘

21、院內一般急會診到位時間

《10分鐘

22急診留觀時間

W48小時

23、麻醉死亡率二（麻醉死亡人數(shù)/手術麻醉總人數(shù)）X100%

W0.02%

24、死亡率二（死亡人數(shù)/出院總人數(shù)）X100%

W3%

25、住院產(chǎn)婦死亡率=（住院死亡產(chǎn)婦人數(shù)/住院產(chǎn)婦總人數(shù)）

W0.02%

26、活產(chǎn)新生兒死亡率=（活產(chǎn)新生兒死亡數(shù)/活產(chǎn)新生兒總人數(shù)）

W0.5%

27、臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率

100%

28、甲級病案率（無丙級病案）

290%

29、擇期手術患者術前平均日

W72小時

30、完成政府指令性任務比例

100%

31、藥品收入占總收入比例=藥品收入/總收入

^45%

32、抗菌素收入占藥品總收入比例二（抗生素藥品收入/藥品總收入）X100%

^40%

33、醫(yī)療護理嚴重差錯發(fā)生率二（嚴重差錯次數(shù)/總床位數(shù)）X100%

WO.5%

34、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率

100%

35、發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故

0

36醫(yī)院安全管理意外事故發(fā)生率

0

37、住院病人醫(yī)療糾紛發(fā)生率以賠付為準)

W0.05%

當

38醫(yī)療糾紛賠付事人占收入

W0.5%

39法定傳染病報告率

100%

40法定傳染病告及時率

100%

41住院病人中外埠病人占比

225%

(-)門診

42候診時間

W30分鐘

43、處方合格率

295%

44、門診病歷合格率

295%

45門診病人次確診率

290%

46、門診病人外埠病人占比225%

47、普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例

250%

48、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間

10分鐘

49、門診日志登記符合要求率

100%

50、腸道門診漏登率二［漏登數(shù)/（已登病人數(shù)+漏登病例數(shù)）］X100%

0

（三）醫(yī)技質量目標

51、CT、DR、MRI檢查陽性率毛T、DR、MRI檢查中檢出陽性的人次嗷/CT、DR、MRI

檢查總人次數(shù)270%

52、大型X光機檢查陽性率二（抽檢中陽性片數(shù)/抽檢片數(shù)）X100%

270%

53、CT、MRI等大型設備檢查預約時間W

24小時

54、大型設備檢查和各種造影出具診斷報告時間《48

小時

55、血尿便常規(guī)檢查、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具

結果時間小30分鐘

56、急診：平片、CT和超聲等出具診斷報告時間W30分鐘

57、各類設備單機開機率290%

58、甲級攝片分（抽檢中甲片數(shù)/僉片數(shù)）X100%2

80%

59、廢片莽（廢片數(shù)/抽檢片數(shù)）X100%《3%

60、B超陽性琴G搬中陽性數(shù)/寸雌總數(shù)）X100%2

70%

61、檢查、檢驗報告書寫合格琴（檢查檢驗報告書寫合格數(shù)/檢查檢驗報告數(shù)）

X100%沙5%

62、II琳檢驗所有室間質評合格率在0%

63、開展項目II琳檢驗室內質控覆蓋率295%

64、病理組織診斷報告W5個工作日

65、術中冰凍病理自接收標本到出具結果時間W30分鐘

66、術中冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率260%

（四）輸血管S質量目標

67、開顛例觸此例^85%

68、^15血適應證合格率290%

（五）院?管釀量目標

§、院內感染發(fā)病莽（期內住院患者發(fā)生感睇病例數(shù)/期內住院患者數(shù)）X

100%W10%

70、醫(yī)院感染1報率=湍徽/發(fā)生醫(yī)院感染例總數(shù)W

10%

71J類切口手術部位感染希（I類切口手術感染病例數(shù)/同期I類切口手術數(shù)）

X100^0^1.5%

72、醫(yī)療器秘肖毒滅菌合格率=（滅菌后物品擷播品監(jiān)測合格率/擷辨品總

數(shù)）義100%100%

73病原體送檢率

260%

74、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%

（六）、設備管理質量目標

75、醫(yī)療設制義器使完好^（設副隱院好及塞烷好怫/設制義器總件數(shù)）

X100%，95%

76、醫(yī)療設備維修及時琴（醫(yī)療設備及時維修數(shù)/維修設＜數(shù)）X100%2

90%

（七）、擰理質量目標

77、擰理表格書寫合格莽（四種表格合格份數(shù)/四種表格檢查緘）義100%2

95%

78、危重患者（特、一級）合格率二（特、一級吉唐里合格例數(shù)/特、一級腌

檢查伊擻）X100%三95%

79、基5附理合格會（基5蜥理出頁檢查合格數(shù)/基5蜥理顧檢查數(shù)）X100%

沙5%

80、醫(yī)療器堿肖毒滅菌合格率=（滅菌后物品擷鏘品監(jiān)貝哈格率/擷鏘品總

數(shù)）X100%100%

81、燙傷、壓瘡、墜床年發(fā)生次數(shù)0（不

礴免除外）

82、急救物品設備完好率（按搶救物品完好率評分標準達95%以上）

100%

83、急救藥品合格莽（抽查合格藥品數(shù)/寸蟾藥品數(shù)）X100%100%

84、健康教育覆蓋率達到100%;陪護率W5%

85、一人一針一管執(zhí)行率應達到100%

86、每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)W0.5

87、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺

復蘇等護理技術操作合格率290%

（八）、科研培訓目標

88、科研課題^項拿殳市級及以上26項

/年

89、三基理論考試參考警（實際參考人數(shù)/應參考人數(shù)）X100%100%

90、三基理I侖考試合格裝（考試合格人數(shù)/總參考人數(shù)）X100%290%

91、技術操作考試合格率=（考核技術操作合格人次/考核技術操作總人數(shù)）X

100%290%

92、醫(yī)學微觥育的履蓋蔡（實際參加人數(shù)/應參加人數(shù)）X100%100%

93、管理人員相關法律法規(guī)考核合格率285*

94、迪輜球自二甲因附:匕例250%

（九）、服務質量目標

95、國完豁滿B率^90%

96、病人就餐滿意率（問卷調查所得）：

97、職I對醫(yī)院徵募地只機棚啜導工作滿意度沙0%

98、患者、醫(yī)師與施5A員對松淵?服務滿意度^90%

99、患者、醫(yī)^嶼颼人^醫(yī)學影像部門服務函度*0%

100、患者、國幣與弼馱朝藥學部1服務:糙$290%

101、患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后堇加艮務滿意度290%

102、社會對醫(yī)療月艮務滿意度290%

103、病人5幅裂（調查滿W項/總調查項）X100%290%

（十）、后勤（耨質量目標

104、物品采購準確性二（抽查合格品種數(shù)/抽查品種總數(shù)）X100%

295%

105、物品采購合格率二（抽查合格品種數(shù)/抽查品種總數(shù)）X100%

100%

106、翔正常使用率：100%

107、水、電、汽保障裂（期內水、電、汽實際供S時間/期內水、電、汽應供

應時間）X100%^90%

（-?—）人力資源目標

108、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例

260%

109、I觸醫(yī)0幣本科以上學而（II域回幣本科以上學歷人數(shù)/I雄國幣總人數(shù)）

X10Wo298%

110、回邨M五中到浮位二（MW學/位的^幣人數(shù)/鄒胭市總人數(shù)）X100%

295$

111、床位護士比二床位/病房護士數(shù)2

1:0.4

112、護師占護?人員比例=（護師5n稱以h人數(shù)/護aA員總人數(shù)）X100%>

70%

（十二）、藥劑科：

113、處方復核率達到100%

114、調配處方出門差錯率W1/10000

115、中藥處方飲片誤差W±5%

116、無假冒偽劣藥品

117、門診病人抗菌藥物使用率小20%

118、住院病人抗菌藥物使用率W60%

119、清潔手術預防使用抗菌藥物百分率W30%

120、住院病人抗菌藥物使用強度二（抗菌藥物消耗量〔累計DDD數(shù)〕X

100/同期收5臺患者天數(shù)）X100?o^40%

注：同期收治患者天數(shù)=同期出院患者人數(shù)X同期住|院患者平均住院天數(shù)

累計DDD數(shù)=消耗的所有抗菌藥物DDDS相加

某藥。。。$=某藥某一時期銷售總量（g）/該藥DDD值

DDD：成M淀日齊惺（按WHO標隹）

七、醫(yī)院質量管理要點

1.開展質量方針目標及目標管理。目標管理是總體質量管理的基本方法，是

質量管理的龍頭和框架。包括質量方針、醫(yī)院等級升值目標，優(yōu)質服務和社會信

譽目標、醫(yī)療質量總體目標、基礎質量目標等；醫(yī)院自上而下目標層層分解和自

下而上層層保證完成目標及對質量目標的完成情況納入考核獎懲體系，作為科室

的績效評價指標，與科室獎金分配掛鉤。

2.開展質量教育。一是質量意識教育；二是質控心態(tài)與醫(yī)德教育；三是質量

管理知識教育；四是專業(yè)質控技術教育。

3.開展門、急診醫(yī)療質量管理。包括門、急診質量管理責任制；首診負責制

及高級、中級醫(yī)師外出會診的要求；門診處方質量管理；急診急救質量管理；急

診留院觀察的病人診療質量管理；門診病案質量管理。

4.開展住院醫(yī)療質量管理。包括住院醫(yī)療質量管理責任制；病案質量管理；

三級查房質量檢控；病案討論；手術質量管理；病種醫(yī)療質量管理。

5.開展護理質量管理。包括護理質量管理責任制；護理質量目標及措施；護

理質量查房及循環(huán)管理；整體護理質量管理；護理文件質量管理；護理缺陷檢控

等項內容。

6.開展醫(yī)技一臨床專業(yè)技術質控/專業(yè)質控技術管理。包括藥劑科、檢驗

科、輸血科、放射科、病理科、功能檢查科、營養(yǎng)科、麻醉科等醫(yī)技科室進行質

量管理。

7.開展院內感染控制。包括重點科室的監(jiān)控措施；消毒隔離措施；院內感染

病例報告、核查和病源菌檢測；漏報率控制；感染控制及無菌技術在職培養(yǎng)；抗

生素使用監(jiān)控等項內容。

8.開展后勤服務質量管理。包括后勤服務質量巡視檢查及質量保障措施；院

內安全管理措施；后勤各工種質量檢控等項內容。

9.開展全方位的質量檢查工作。以醫(yī)院質量管理標準為依據(jù)，嚴格進行“四

查”。一是自查，一級質控網(wǎng)絡的自控和互控使科室每個醫(yī)務人員切實做到質量

從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。二是由各科室主任、科護士長等成員組成的

科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理、技術質量

的自測自評工作，三是抽查，職能部門定期對各科室進行抽查；四是由醫(yī)院領導、

各有關職能科室領導、科主任組成院長行政查房，對各部門質量進行全面檢查。

八、醫(yī)院質量持續(xù)改進

針對存在的不合格現(xiàn)象及潛在的不合格的處理過程醫(yī)院制定《糾正、預防

和持續(xù)改進程序》，各科室負責本科室服務過程中不合格項的糾正。各職能科室

負責對服務過程的質控過程中不合格糾正措施進行糾正、驗證及協(xié)調。紀檢監(jiān)察

室負責對患者投訴的管理。醫(yī)務科負責對醫(yī)療糾紛的處理?？倓湛?、醫(yī)院感染辦

公室負責對環(huán)境不合格項的糾正。有采購職責的科室負責不合格品的糾正。

當發(fā)生不合格項時各相關科室應按責任關系發(fā)出《不合格/糾正、預防和改

進措施表》。報告開出部門將正文發(fā)給責任部門，并保留復印件，責任部門應在

復印件上簽收。責任部門受到報告后，應立即針對相關問題對不合格進行原因分

析，提出不合格項的糾正措施，糾正措施應包含明確的整改方法，由誰整改，預

計完成時間，并經(jīng)發(fā)出部門核準后各科室負責人組織實施，同時將原稿歸還開出

部門，自留復印件。報告開出部門于糾正、預防措施預計完成日期到期后，應到

責任部門確定了解糾正措施實施結果，并做好記錄，如未能達到整改目的，應再

開出《不合格/糾正、預防和改進措施報告》直到完成為止。完成的《不合格/

糾正、預防和改進措施表》由各開出部門負責保管原件。護理部在質控過程中發(fā)

現(xiàn)的不合格填寫《質控查房問題反饋表》按持續(xù)改進程序執(zhí)行。

九、醫(yī)院質量管理考核及獎懲

一是運用激勵與約束相結合的方式，建立按崗、按工作量、按工作業(yè)績取酬

的獎金分配機制；酬金分配不與科室收入掛鉤，設置以“工作量、成本率、質控”

三部分計酬指標對各部門進行考核，將醫(yī)療質量檢查的考評分數(shù)納入科室綜合目

標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，

增強質控工作的約束力。

二是設立醫(yī)療質量優(yōu)勝獎、質量控制獎，每年評選一次，并對質量管理工作

突出的科室和個人給予精神和物質獎勵。

三是建立醫(yī)療缺陷責任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴肅處理，視

情節(jié)輕重按有關規(guī)定給予相應的經(jīng)濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發(fā)生重大

醫(yī)療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔相應的經(jīng)濟賠償責任。

XX醫(yī)療質量管理責任追究制度

為了嚴格依法依規(guī)履行職責，強化醫(yī)院醫(yī)療質量管理，保障

醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度等的正確貫徹實施，維護醫(yī)患雙方

合法權益，有效保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，根據(jù)上級有關規(guī)定和

要求，結合我院工作實際，特制定本制度。

1\適用范圍：

本制度適用于受聘在崗的醫(yī)院全體員工。

2、責任追究范圍：

(1)玩忽職守，工作不力，或者工作有重大過失造成糾紛/

事故或其他嚴重后果的責任人。

(2)《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度》執(zhí)行不力造成不良影

響的責任人。

(3)違反操作規(guī)范、常規(guī)，造成嚴重后果的責任人。

(4)出現(xiàn)丙級病歷構成要件之一者。歸檔病案檢查成績低于

90分的責任醫(yī)師。

(5)門診病歷、處方檢查連續(xù)三次檢查不合格者。

(6)醫(yī)技科室報告準確率、書寫格式正確率、發(fā)放報告及時

率、危急值報告通知率等不達標者。

(7)三基考試不及格者。

(8)病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤或重要信息失

實。

、(9)病歷中有模仿他人簽名。

(10)其他違反法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定及醫(yī)院規(guī)定的其他應

當追究責任的。

3、責任追究遵循的原則：

實事求是、客觀公正、有錯必究、依法追究、過錯與責任相

當、懲戒與教育相結合。

4、責任追究形式：

醫(yī)務人員在診療過程中嚴格遵守法律法規(guī)，遵守各項醫(yī)療原

則和操作常規(guī)，具備高度工作責任心。對于依法儂規(guī)應當履行職

責而不履行的，應承擔過錯責任。過錯責任追究分為行政、經(jīng)濟、

刑事等三種責任。

可以根據(jù)過錯的性質、原因、情節(jié)、后果及其影響，作出以

下處理：責令書面檢查；批評教育；經(jīng)濟懲罰；待崗；減發(fā)或者

停發(fā)崗位津貼、獎金；取消評選先進和晉級、晉職資格；辭退；

造成其它損失的，依法追究賠償損失；構成犯罪的，依法追究刑

事責任等。所列責任的追究形式，可單獨使用，也可以同時使用。

5、責任追究程序

(1)決定立案調查；

(2)依據(jù)案件事實，聽取被追究人陳述和申辯；

(3)討論決定并告知過錯事實和將受到的懲處；

(4)醫(yī)療質量管理委員會行過錯責任追究決定，醫(yī)務科送達

被追究人；

(5)執(zhí)行;

(6)需要報上級部門處理的，及時報請上級處理。

責任追究由醫(yī)務科負責執(zhí)行，綜考辦、護理部及質控辦、感

染辦等協(xié)助。

5、建立和完善院科兩級醫(yī)療質量管理組織，院長為全院醫(yī)療

質量第一責任人，各科室負責人為科室第一責任人。

6、各級質量管理組織要嚴格履行工作職責，按照檢查扣分標

準對科室環(huán)節(jié)質量、終末質量定期進行檢查，對于檢查出來的問

題要獎罰明確，追究到個人，負有領導責任的人員同時負有連帶

責任。

7、醫(yī)療糾紛/事故由醫(yī)院醫(yī)療糾紛/事故處理小組分析、討

論，認定糾紛事件的性質、責任程度和主要責任人，并根據(jù)《醫(yī)

療糾紛/事故處理辦法》進行相應責任追究和處罰。

8、藥劑科根據(jù)《處方評價制度》對于病區(qū)或門診中不合理用

藥情況進行反饋、公示，質控辦對照《全程醫(yī)療質量獎懲辦法》

給予相應處罰。

9、質控辦根據(jù)省病歷質量評價標準對歸檔病案或現(xiàn)病歷檢查

中發(fā)現(xiàn)的問題給予通報，并按《全程醫(yī)療質量獎懲辦法》獎懲。

對出現(xiàn)以下情況者，另給予醫(yī)療組按有關規(guī)定處罰。

10、醫(yī)療質量考核結果由質控辦定期或不定期負責匯總，獎

懲情況經(jīng)院長批準后提交財務科予以兌現(xiàn)。

11、責任追究情況歸入責任人的檔案，作為醫(yī)(護)定期考

核、年度考核內容之一。并與個人評優(yōu)評先、職稱晉升與聘任掛

鉤。

12、本制度由醫(yī)務科負責解釋。

醫(yī)療質量管理制度

1、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題。醫(yī)療質量

管理的目的是要求全院醫(yī)務人員樹立醫(yī)療質量意識，抓好每一質

量環(huán)節(jié)，堅持以病人為中心，實行全員、全程優(yōu)質服務。醫(yī)療質

量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，醫(yī)院把醫(yī)療質量放在首位,

并納入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院醫(yī)療質量管理主要措施，一是明確醫(yī)療質量保證體系

及各級負責人。二是建立院級醫(yī)療、護理質控網(wǎng)絡并明確職責。

三是制定明確可行的醫(yī)療評價指標。四是規(guī)范醫(yī)療管理，建立良

好的運作機制。

3、醫(yī)院建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量

管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

3、1醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（例如醫(yī)療質量管理委

員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、

輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，

職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提

供決策依據(jù)。

3、2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應當認真履行

質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部是相應職

責范圍內的直接責任人，應當切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改

進過程。

3、3醫(yī)務科、護理部、感染辦、質控辦及設備科等醫(yī)技職能

管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，并對醫(yī)院臨

床、醫(yī)技科室工作質量、護理質量和院感防控工作質量等負責，

是院級醫(yī)療質量保證體系的主要職能組成部分。各部門可通過質

量簡報、會議、展覽及科室之間信息溝通等形式及時對各質量情

況予以通報。

3、4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管

理工作，并按三級醫(yī)師負責制組成科級醫(yī)療質量保證體系，科主

任是醫(yī)療質量責任人，護士長是護理質量責任人。

3、5各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具

備相應的質量管理與分析技能。

4、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療

工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

4、1醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃,

能監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與

質量的危機管理。

4、2質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指

標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)

節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

5、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質

量和醫(yī)療安全的核心制度。

5、1核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級

護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、

術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)

范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度

等。

°5、2對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。

6、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提

高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操

作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員《基礎理論、基本知識、基本技能》必

須人人達標。

7、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告,

定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改

進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工

的績效評價評估。

8、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療

質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

9、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用診療常規(guī)

指導對患者診療工作，并逐步用臨床路徑規(guī)范對患者的診療行為。

10、落實醫(yī)院醫(yī)療差錯/糾紛防范預案和處理辦法，規(guī)范醫(yī)

療爭議處理程序，綜考辦、醫(yī)患關系科等要以科學、負責的態(tài)度

對待每一起投訴。

11、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)

持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于

對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

12、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上,

逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體

系。

XX醫(yī)療質量監(jiān)控工作制度

一、各科醫(yī)療質量控制小組（由科主任任組長，科護士長和

總住院醫(yī)師任成員），每月定期對本專業(yè)及病區(qū)醫(yī)療質量進行檢

查，有檢查記錄并負責落實科室《醫(yī)療質量和醫(yī)療安全月質控報

告》。

°°二、院級質量控制小組，每月抽查每位醫(yī)師歸檔病案和運行

病歷，根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，若科室對整改意

見提出異議，則由醫(yī)務科協(xié)調解決。

三、各科醫(yī)療質量控制小組每季召開一次工作會議，院級醫(yī)

療質量控制小組每季度召開一次會議，提出全院普遍存在問題和

整改意見，由醫(yī)務科協(xié)調制訂整改措施，全院參照實施。

四、醫(yī)院每季度對功能醫(yī)技科室行一次工作質量考評，采取

對所服務的臨床科室滿意情況調查和其工作及報告質量檢查兩方

面進行。醫(yī)務科、質控辦、藥劑科、檢驗科、醫(yī)院感染管理科應

協(xié)調定期開展合理使用抗生素的管理活動，對全院抗菌藥物使用

及細菌耐藥情況檢查及監(jiān)控，每季度有通報。

五、醫(yī)務科、護理部每月至少一次深入到各臨床醫(yī)技科室檢

查醫(yī)療質量。重點檢查交接班記錄、三級查房、術前討論、疑難

病例討論、死亡討論等核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況，并對運行病歷質

量進行檢查。

六、每周院長及醫(yī)療行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質量進行不

定期監(jiān)控。

'T贏醫(yī)療質量管理委員會每季一次全體會議，綜合分析環(huán)

節(jié)質量和終末質量情況，負責對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療質量檢查控制問

題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。每項

檢查及質控通報由醫(yī)務科和院質控辦負責落實。

全程醫(yī)療質量控制獎懲方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的

社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院醫(yī)療質量的持續(xù)改進與提升，

經(jīng)院部研究，特制定全程醫(yī)療質量獎懲方案，以求正確有效地實

施標準化醫(yī)療、護理、院感質量管理，不斷提高全院醫(yī)護人員的

責任意識、法律意識、質量意識。

一、指導思想

（-）實行望面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)

到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質

量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療

管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，

保證質控措施的落實。

（-）以醫(yī)療法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)

院規(guī)章制度為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師

查房制度、會診制度和病例討論制度等的執(zhí)行，將醫(yī)務人員個人

醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）醫(yī)務科、護理部、院感、質控辦等科室有計劃、有針

對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量

問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質量獎懲措施

（-）醫(yī)療文書

1、住院病歷書寫質量（標準詳見《XX不合格病歷處罰條例》）

處罰原因扣罰獎金備注

貨任醫(yī)師責任科主任

丙級病歷400元/份200元/份責任醫(yī)師調離崗位3個月

乙級病歷200元/份100元/份每增加一項單項否決，相應分別扣責任醫(yī)師、科

主任獎金20元、10元

一般缺陷病歷10元/處3處（含3處）起開始扣罰

主要缺陷病歷20元/處3處（含3處）以上按乙級病歷處理

2、門診病歷書寫質量（標準詳見《XX不合格病歷處罰條例》）

門診病歷處罰標準

處罰原因扣罰獎金（元/份）

不合格病歷50

主要缺陷病歷10

一般缺陷病歷5

門診病歷一個月內連續(xù)出現(xiàn)類似錯誤2次以上者除處罰外暫停門診

坐診一周，全院通報。屢教不改者，視情形調離崗位。

（二）、醫(yī)療核心制度執(zhí)行

1、未能嚴格執(zhí)行首診負責制，存在推諉病人、延誤病人治療

行為引起病人不滿，經(jīng)調查情況屬實的，給予責任人全院通報批

評，并按院勞動紀律給予經(jīng)濟處罰。造成嚴重后果引起糾紛的，

按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》處理，給予科室相應級別的醫(yī)療

風險預警通報°

2、危急重癥病人入院時，急救人員或首診醫(yī)師應及時通知收

住科室，并親自護送患者到病區(qū)與科室醫(yī)師做好交接，急救人員

或首診醫(yī)師與科室醫(yī)師未進行交接而自行離開的，給予急救人員

或首診醫(yī)師200元罰款和全院通報批評。

3、病人住院治療時，醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)療工作常規(guī)和診

療規(guī)范，及時完成各項記錄，認真履行知情同意及告知，對危急

重癥病人應及時下達《病危通知書》，對病情變化及時做好記錄，

交接班采用書面、床頭兩種形式。對未能及時履行知情同意手續(xù)

和下達《病危通知書》，引起患者不滿投訴的，給予責任人全院通

報批評處200?1000元罰款，形成糾紛的按《醫(yī)療事故、糾紛處

理辦法》處理，給予科室相應級別的醫(yī)療風險預警通報。

4、科室應將科內危重病人情況填寫《危重病人報告表》，每

日由總住院醫(yī)師或指定專人把該表送醫(yī)務科，直至病危取消為止。

對不能及時將《危重病人報告表》送達的科室和個人給予全院通

報批評，并扣除當月醫(yī)療質量5%。

5、對意外死亡病人，當日未能及時報告醫(yī)務科或質控辦的，

發(fā)現(xiàn)一例次給予科室罰款200元。

6、大手術、新項目、新技術引進，新療法的開展和特殊手術

應嚴格履行報告審批制度，必須經(jīng)科內討論，經(jīng)科主任審簽后上

報醫(yī)務科審核，經(jīng)業(yè)務院長審批后方可施行。對未履行報告審批

制度的科室和個人，給予科室全院通報批評，每例次罰款500?

1000元，并給予相應級別的醫(yī)療風險預警通報。

7、各級醫(yī)師應嚴格遵守手術分級管理制度，如發(fā)現(xiàn)越級手術

的每例次給予手術通知單簽發(fā)責任人罰款200元，對未經(jīng)審批擅

自越級手術的，給予當事人罰款500元、和全院通報批評。

8、門診就診三次以上或住院七日不能確診的疑難病例及合并

非本?？撇l(fā)癥或伴發(fā)疾病的病例，均應及時提出上級醫(yī)師或相

關?？漆t(yī)師會診，對無故不能及時提出會診影響患者治療的科室

及個人，給予科室罰款300~500元，給予責任人罰款200元，形

成糾紛的按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》處理，給予科室相應級

別的醫(yī)療風險預警通報。

9、會診科室接到會診單后，普通會診會診醫(yī)師應于48小時

之內完成；急會診會診醫(yī)師接到電話或會診單后10分鐘內到達會

診科室；特急搶救病人的會診會診醫(yī)師必須在接到通知后以最快

速度趕到現(xiàn)場會診。被邀科室或醫(yī)師未能在規(guī)定時限內完成會診

的，除按脫崗處理外，還給予科室罰款200?300元，給予責任人

罰款100元，形成糾紛的，由被邀會診科室和個人與患者所在科

室共同承擔責任并按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》處理，給予科

室相應級別的醫(yī)療風險預警通報。

10、醫(yī)護人員與就診病人要及時進行溝通，急診病人或家屬

的溝通必須在病人入院后2小時內完成，住院患者入院3天內完

成首次溝通，并及時將溝通內容記錄在醫(yī)患溝通記錄中，對因病

情變化、治療措施改變等未能與病人（家屬）進行及時溝通，引

起患者或家屬不滿投訴的，給予床位醫(yī)師或護士罰款50-100元,

全院通報批評。

11、科室應嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，床位醫(yī)師每日要對

所管床位患者進行至少2次查房，上下午各1次；主治醫(yī)師或治

療組組長對下級醫(yī)師所管患者每周查房次數(shù)在2次以上；科主任

或副主任醫(yī)師對科內患者查房次數(shù)每周不得少于2次，對下發(fā)《病

危通知書》的患者，每天查房1次。對未嚴格執(zhí)行查房制度的科

室給予200?500元罰款，對責任醫(yī)師給予100?200元罰款和全

院通報批評。對轉科或轉院病人，未書寫轉科或轉院記錄的，發(fā)

現(xiàn)一例次給予經(jīng)治醫(yī)師罰款100元。

12、對侵入性操作和手術病人，操作（手術）醫(yī)師、麻醉醫(yī)

師等相關醫(yī)護人員應詳細核對患者姓名、性別、年齡、所患疾病、

手術部位等相關信息。對因未嚴格執(zhí)行核對制度造成醫(yī)療事故和

醫(yī)療糾紛的。按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》處理，給予科室相

應級別的醫(yī)療風險預警通報。

13、各科室應加強《檢驗危急值報告制度》及相關要求的落

實，對該制度不落實、不執(zhí)行的，除相關人員的不良行為記入《醫(yī)

（護）師個人技術考核檔案》外，科室罰款200元，責任人罰款

100元；對醫(yī)技人員不了解《檢驗危急值》的，罰款50元；不

執(zhí)行本規(guī)定的，罰款200元；造成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)院損失的，

按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》及相關規(guī)定給予處理。

12、麻醉醫(yī)師對手術患者術前未查房或術后24小時未隨訪的,

每發(fā)現(xiàn)一例次給予責任醫(yī)師罰款100元。

（三）合理用藥

1、.科室應向格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗

菌藥物分級管理制度》等相關規(guī)定，對抗菌素越級使用和特殊使

用等執(zhí)行審批制度。對越級使用和特殊使用抗菌素未執(zhí)行審批制

度的對醫(yī)師給予罰款100元罰款并給予全院通報批評。

2、臨床醫(yī)師應合理使用抗菌素，對無指征和濫用抗菌素的醫(yī)

師給予100元罰款和全院通報批評。對連續(xù)出現(xiàn)不合理使用抗菌

素的科室給予500—1000元罰款，對醫(yī)師除給予罰款外，取消處

方權1—3個月，情節(jié)嚴重的降低職稱使用。

3、臨床醫(yī)師應按照因病施治、合理用藥的原則，在新農合和

醫(yī)保藥品目錄范圍內用藥，確需使用目錄外藥品的，床位醫(yī)師應

填寫相關申請表，征得病人（家屬）同意簽字后，由科主任審批

方可使用，使用不得超過3天用量。對3天量用完未再次審批、

病人（家屬）未簽字、科主任未審批的，給予床位醫(yī)師每次每例

處罰100元。

4、自費藥品費用不得超過藥品總費用的10%,如病情需要超

過10%的，應由分管領導審批，未經(jīng)審批的新農合或醫(yī)保拒付的

由床位醫(yī)師承擔，并給予科室500?1000元罰款，床位醫(yī)師罰款

200元和全院通報批評。

5、對院合理用藥評價小組抽查病歷中發(fā)現(xiàn)不應該使用目錄外

藥品的，每品種每次處罰床位醫(yī)師200元。

（四）處方質量管理

1、處方開具后，藥劑人員應認真核對開具處方醫(yī)師答名是否

有效、藥物的規(guī)格、用法、劑量，核對無誤后方可發(fā)藥，對不合

格處方應予以退回。對不合格處方未經(jīng)審核發(fā)出藥品的，給予發(fā)

藥人員每張?zhí)幏搅P款5元。造成醫(yī)療事故的，發(fā)藥人員與處方開

具醫(yī)師共同承擔責任。

2、對毒麻、精神藥品處方，藥劑人員應認真核對病人和取藥

人身份證件，收回門診病歷及麻醉藥品和第一類精神藥品使用知

情同意書后方可發(fā)藥。違反規(guī)定發(fā)藥的，給予當事人處罰100元

及通報批評，違反法律的，移交司法機關處理。

3、醫(yī)師在開具處方時，應嚴格按照《處方管理辦法》和《處

方評定制度》，按其規(guī)定評定為缺陷處方的，給予責任醫(yī)師每處罰

款5元和全院通報批評。

（五）醫(yī)政管理

1、醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符

的醫(yī)學診斷證明。對違反規(guī)定出具和提供虛假診斷證明的，對責

任醫(yī)師給予1000~2000元罰款，觸犯法律的移交司法機關處理。

對科室主任未嚴格審核給予蓋章的，給予科室主任500?1000元

罰款，全院通報批評。

2、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務人員不準單獨值班和下達醫(yī)

囑，不準單獨從事一切醫(yī)療活動，不準書寫除日常病程記錄以外

的醫(yī)療文書；醫(yī)技人員無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證者不能出具診斷性報告,

只能出具數(shù)字、形態(tài)描述等客觀描述性的檢查報告。未取得執(zhí)業(yè)

醫(yī)師資格的醫(yī)務人員未遵守規(guī)定，擅自開展醫(yī)療活動的給予罰款

100?300元。造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的，按《醫(yī)療事故、糾紛

處理辦法》處理，給予科室相應級別的醫(yī)療風險預警通報。

3、在醫(yī)療質量督查中，發(fā)現(xiàn)未認真、及時記錄醫(yī)療質量必備

臺帳的科室，除給予全院通報批評，并將督查結果量化納入科室

醫(yī)療質量管理評比外，給予相應科室每次200元罰款，質量臺賬

缺失每本500?1000元罰款。

4、任何科室與個人未經(jīng)醫(yī)務科和分管院長允許，不得擅自接

受院外會診（手術）邀請（包括節(jié)假日在內），未經(jīng)批準同意和自

行外出會診（手術），一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給予待崗3—6個月。凡未經(jīng)批

準擅自外出會診（手術），出現(xiàn)任何人身傷害或醫(yī)療事故、經(jīng)濟糾

紛全部由當事人負責，井根據(jù)情節(jié)給予黨紀、政紀處分，涉及法

律的，當事人承擔全部法律責任。

5、因病人診治困難需請院外專家會診的，應由患方提出書面

申請，科內討論，經(jīng)治醫(yī)師報請科主任審簽后，經(jīng)醫(yī)務科同意，

報分管院長批準后方可聯(lián)系，并將申請和來院會診專家的單位、

姓名、職稱、專業(yè)在醫(yī)務科備案后方可實施會診。任何科室和個

人不得以任何理由擅自決定，否則，每例給予科室500?1000元

罰款，造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的，由當事科室和經(jīng)治醫(yī)師承擔

全部責任，并給予科室相應級別的醫(yī)療風險預警通報。

6、對新農合和醫(yī)?；颊?，急診科留觀病人時間（中毒、酗酒

除外）不得超過48小時，保障參合患者入院報付，否則，每發(fā)現(xiàn)

一例處罰100元；手術室、麻醉科及手術科室等按照手術、麻醉

等所用材料名稱規(guī)范輸入微機記賬，保障參合患者費用的有效報

付，否則，違規(guī)費用由記賬人及科室承擔。

7、各醫(yī)師應嚴格根據(jù)患者所患疾病收住相應專業(yè)科室，無特

殊原因，嚴禁跨專業(yè)和學科收治病人，對不按?？撇》N收治病人

的醫(yī)務人員提出通報批評，并每例罰款200元；每月跨科收治病

人數(shù)超過其收治病人總數(shù)20%的醫(yī)務人員將根據(jù)情節(jié)輕重給予

1000元的處罰，連續(xù)兩次出現(xiàn)上述問題的醫(yī)務人員予以待崗1個

月處罰?？浦魅螢榭剖沂罩尾∪说牡谝回熑稳耍瑧獙剖也∪耸?/p>

治進行嚴格管理，每月跨科收治病人數(shù)超過其收治病人總數(shù)20%

的科室，給予科室主任全院通報批評和科室500~1000元罰款。

8、各臨床科室應充分信任門（急）診科醫(yī)師，不得干擾門（急）

診醫(yī)師的診療活動。門（急）診醫(yī)師每月跨科收治病人數(shù)不得超

過其收治病人總數(shù)的15%,違者將根據(jù)情節(jié)輕重給予100—500

元的處罰，連續(xù)兩次出現(xiàn)上述問題的醫(yī)務人員予以待崗1個月處

罰。

9、科室總住院醫(yī)師應在每月5日前將上一月《科醫(yī)療質量與

醫(yī)療安全月報表》及時送達醫(yī)務科，對填寫不完整或弄虛作假的

給予科室罰款200元。對不能按時送達的科室取消當月科室總住

院醫(yī)師補助，并扣除科室每月醫(yī)療質量考核分1分。

（六）醫(yī)療保障

1、醫(yī)技科室對儀器設備疏于維護，違規(guī)操作，導致結果失真,

發(fā)現(xiàn)每例次給予當事人罰款100元。

2、臨床和醫(yī)技科室疏于查對，錯采標本、貼錯標簽、錯用抗

凝劑等導致不能檢驗或弄錯標本、項目、檢查部位等，發(fā)現(xiàn)每例

次給予當事人罰款100元。

3、嚴格執(zhí)行標本簽收制度，如發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行制度而標本遺失，

每例次給予當事人和科主任各罰款100元。

4、特殊標本、病理標本保存時間不符合醫(yī)療管理規(guī)定，發(fā)現(xiàn)

一例次給予當事人罰款100元。

5、嚴把質量關，出具錯誤報告每例次給予當事人和科主任各

罰款100兀。

6、嚴格按照醫(yī)院標準及時、準確出具報告，每延遲一天，每

例次給予當事人罰款100元。

7、錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴,

發(fā)現(xiàn)每例次給予當事人罰款100元。

三、護理質量獎懲措施

（一）護理部檢查、科室自行檢查的各項匯總資料以及護理

工作制度、護理核心制度崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等要求

保存完整并且裝訂成冊，缺一項扣100元。

（二）科室護理管理

工作有年計劃、月重點、周安排，開展護理質量檢查每周一

次，每日檢查危重病人的護理及記錄，護士長和質控護士每周檢

查搶救藥品及物品一次，組織教學及護理查房每月一次，加強質

量管理，防止差錯事故的發(fā)生，每月對護理人員進行績效考核，

對出院病人進行執(zhí)行隨訪（包括護理人員的工作數(shù)量、質量、滿

意度檢查材料），其中每一項做不到且無記錄扣科室10元。

（三）基礎護理

1、晨間護理、晚間護理等基礎護理項目。

2、保證病人做到六潔、四無、三短。

3、護理標記明確，經(jīng)常巡視病人，各種管道及皮膚護理到位,

被服隨臟隨換。

4、宣教到位，包括疾病、藥物、術前、術后、功能鍛煉指導

到位。

5、包床到位。

以上一項做不到扣科室10元。

（四）危重病人護理管理

應按病情及分級護理巡視病房，并對危重病人情況了解，做

到十三知道，被動體位有翻身卡，護理記錄符合要求，護士長24

小時內督查審閱護理記錄并簽字，有壓瘡、墜床、導管脫落等高

風險情況時有警示標志，特殊用藥有標志。

（五）健康教育

健康教育主要包括以下內容：

1、主動介紹病區(qū)環(huán)境、陪護探視制度、作息制度；

2、與患者或家屬共同制定健康教育計劃；

3、介紹各種藥物目的、作用及可能發(fā)生的副作用以及注意事

項

4、介紹飲食的性質、性狀、進食的時間、量及禁忌等；

5、活動指導：康復鍛煉的方法、步驟或早期下床的意義與方

法

6、出院后的康復計劃、明確的用藥方法、指征及觀察項目等。

以上做不到每項扣10元。

（六）護理文書書寫

1、體溫單：各項記錄不缺項，無涂改，每一頁第一日期欄填

寫正確，病人在住院期間各項活動表述正確，體溫、脈搏、呼吸、

大便次數(shù)無遺漏，藥物過敏名稱轉頁記錄，正確記錄出入量，請

假外出要有記錄，每周一次體重有記錄。一項錯誤扣10元。

2、醫(yī)囑執(zhí)行記錄單：無涂改、刀刮、膠粘、涂黑等，正確簽

署執(zhí)行日期、時間、執(zhí)行者，簽署字跡清楚并簽全名。眉欄無缺

項錯項，轉錄核對簽名正確。以上一項做不到扣10元。

3、危重病人護理記錄單用筆顏色正確，眉欄填寫完整，并按

要求記錄生命體征，時間記錄具體到小時、分鐘，病情記錄、護

理措施及效果與實際相符，并體現(xiàn)相應的專科特點，記錄各種引

流液性質、量及管道的通暢有病危醫(yī)囑并有記錄。以上一項做不

到扣10元。

4、手術護理記錄單清點過程要有兩人核對，且有術前、術中、

及術后物品清點核對記錄，用筆顏色正確，填寫內容完整、無缺

項、無涂改、刀刮、涂黑等，一項有缺項扣10元。

（七）急救藥品及器械管理

1、搶救車表面清潔，物品擺放整齊，消毒物品無過期；

2、搶救藥品按規(guī)定數(shù)量配置，完好無缺，并做到五定；

3、氧氣筒及中心供氧裝置按規(guī)定存放，檢查用小氧氣簡處于

備用狀態(tài).

41署劇麻藥品符合法規(guī)要求，無過期失效藥物，搶救藥品過

期提前3個月有提示，物品使用后認真登記，及時補充；

5、搶救設備按要求保養(yǎng)，不用時有外保護。監(jiān)護儀不用時消

毒后擺放整齊；

6、護士能’準確掌握藥品劑量及用法、放置位置，熟練搶救設

備技能操作。

7、高危物品存放有標記，使用有標識。

以上做不到一項扣10元。

（八）病區(qū)管理

1、病區(qū)清潔安靜，無噪音，物品定點放置，床下物品擺放有

序，床頭柜物品擺放符合要求；

2、床頭牌各項標識清楚正確，科室有防范措施、制度、預警,

警示清楚；

3、值中夜班護士無脫崗、睡覺、干私活等違規(guī)現(xiàn)象，護患溝

通按耍求執(zhí)行，有護患簽名。床單清潔，定時更換，晨間護理濕

毛巾掃床，床上無渣屑，無花被；

4、個人業(yè)務學習記錄齊全。注射藥、內服藥、外用藥應分開

放置，特殊藥按規(guī)定存放、管理和使用，并有警示標識。

以上做不到每項扣5元。

四、院感質量獎懲措施

（-）院感資料保存及院感核心制度

落實下發(fā)各科室的安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》細則、《消

毒技術規(guī)范》、《院感核心制度》、《醫(yī)院感染控制質量反饋單》及

每期《院感簡報》等相關制度和資料要有專人保管，并要求院感

相關的各項規(guī)章制度落實到位。嚴格遵守各項消毒隔離管理制度。

要求資料保存齊全，每缺一項扣科室10元錢.消毒隔離一項不符

合要求的扣科室10元錢。

（二）院感控制管理

1、三控醫(yī)師和質控護士要認真填寫《醫(yī)院感染管理記錄本》,

要求把每月開展院感相關的活動、學習情況和各科室院感工作質

量自杳和各項質量指標的統(tǒng)計等填寫及時、齊全，制定本科室醫(yī)

院感染知識培訓計劃。每一項不符合要求扣質控醫(yī)生和質控護士

各20元，如發(fā)現(xiàn)弄虛作假的扣科室獎金100元。

2、根據(jù)《醫(yī)院感染管理組織建設及其責任制》要求，各科室

要成立院感監(jiān)控小組，由科室主任、護士長、質控醫(yī)生和質控護

士組成，監(jiān)控小組要明確自身職責。未建立監(jiān)控小組或不健全的

扣科室20元。

3、隨機抽查監(jiān)控小組成員的一名進行提問，回答不出或回答

不全的扣當事人10元錢。

4、醫(yī)院感染管理小組成員應參加有關醫(yī)院感染管理會議、知

識培訓和業(yè)務學習，無故缺席一次扣20元。

5、對于ICU、手術室、供應室等重點部門，根據(jù)《重點部門

醫(yī)院感染預防和控制制度》和《重點科室的感