一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)皮膚菌群失調(diào)免疫查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我望著臺(tái)下翻著病歷的醫(yī)護(hù)同仁，指尖輕輕劃過(guò)投影儀上那張皮膚菌群分布圖——這是我從業(yè)12年來(lái)，第一次以“微生物與免疫學(xué)”為切入點(diǎn)組織皮膚?？撇榉俊Ｆつw，這個(gè)人體最大的器官，常被看作“第一道防線”，卻少有人深究它的“內(nèi)在生態(tài)”。2023年《自然微生物學(xué)》的一項(xiàng)研究讓我印象深刻：健康皮膚表面定植著1000余種微生物，它們與角質(zhì)形成細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞組成“微生物-免疫共生體”。就像一片森林，葡萄球菌、棒狀桿菌、丙酸桿菌是“喬木”，維持著微環(huán)境的酸堿平衡；表皮葡萄球菌分泌的脂磷壁酸能誘導(dǎo)IL-10，抑制過(guò)度炎癥；而痤瘡丙酸桿菌則通過(guò)代謝短鏈脂肪酸，增強(qiáng)角質(zhì)層屏障。前言但臨床中，我常遇到這樣的患者：32歲的濕疹媽媽反復(fù)搔抓至皮膚滲液，58歲的糖尿病患者足踝部潰瘍遷延不愈，27歲的脂溢性皮炎姑娘把“去油”洗面奶當(dāng)“救命藥”……他們的皮膚鏡下，葡萄球菌屬比例從正常的20%飆升至60%，而有益的短鏈脂肪酸產(chǎn)生菌幾乎消失——這不是簡(jiǎn)單的“皮膚問(wèn)題”，而是“菌群失調(diào)引發(fā)的免疫風(fēng)暴”。今天的查房，我們將以一例“慢性濕疹合并皮膚菌群失調(diào)”病例為線索，從微生物定植到免疫應(yīng)答，從護(hù)理評(píng)估到微生態(tài)干預(yù)，一起重新認(rèn)識(shí)這片“皮膚森林”的守護(hù)之道。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我這胳膊還能好嗎？”三個(gè)月前，45歲的李女士坐在門診椅上，挽起的袖子里露出雙側(cè)前臂對(duì)稱性紅斑。她的左手背有新鮮抓痕，腕部皮膚增厚如皮革，肘窩處還粘著滲液結(jié)成的黃痂?，F(xiàn)病史患者主訴“反復(fù)雙前臂瘙癢、皮疹5年，加重1月”。5年前因“過(guò)敏性皮炎”開始間斷外用糖皮質(zhì)激素（鹵米松乳膏），近1年自行增加用藥頻率，每周使用5-6次；1月前無(wú)誘因皮疹擴(kuò)大，夜間瘙癢評(píng)分達(dá)8分（NRS量表），搔抓后出現(xiàn)滲液，自行涂抹“偏方藥膏”（成分不明）無(wú)效。既往史過(guò)敏性鼻炎10年，間斷使用抗組胺藥；否認(rèn)糖尿病、高血壓；無(wú)煙酒史；職業(yè)為中學(xué)教師，長(zhǎng)期接觸粉筆粉塵。輔助檢查皮膚鏡：角質(zhì)層裂隙增寬，可見大量球菌團(tuán)（提示葡萄球菌過(guò)度增殖）；現(xiàn)病史16SrRNA測(cè)序：表皮葡萄球菌占比68%（正常20-30%），痤瘡丙酸桿菌占比2%（正常15-25%）；血清IL-4：32pg/ml（正常＜10pg/ml，提示Th2型免疫偏移）；皮膚屏障功能：經(jīng)表皮失水量（TEWL）28g/㎡h（正常＜10）。治療經(jīng)過(guò)入院后予停用激素藥膏，改為0.03%他克莫司軟膏（免疫調(diào)節(jié)劑）；口服氯雷他定（抗組胺）；同時(shí)啟動(dòng)微生態(tài)干預(yù)：外用含羅伊氏乳桿菌發(fā)酵產(chǎn)物的敷料（每日2次）?！拔艺婧蠡诳傆眉に?，現(xiàn)在不用反而更癢……”李女士攥著床頭卡的手微微發(fā)抖，這句話像一根針，扎進(jìn)了我們對(duì)“皮膚護(hù)理”的認(rèn)知盲區(qū)——過(guò)去我們總盯著“消炎止癢”，卻忽略了“修復(fù)菌群”才是治本之策。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著李女士的困惑，我們從“微生物-免疫-宿主”三維視角展開評(píng)估。身體狀況評(píng)估皮膚局部：雙前臂紅斑面積約20%體表面積（BSA），肘窩處可見0.5cm×0.5cm滲液創(chuàng)面，腕部皮膚苔蘚樣變（厚度＞2mm）；觸診皮溫升高（33.5℃，對(duì)側(cè)正常皮膚31℃）；全身反應(yīng)：睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分12分（正?！?），因夜間搔抓導(dǎo)致日間乏力；食欲正常，二便無(wú)異常；瘙癢評(píng)估：采用VAS量表，靜息時(shí)4分，夜間臥位時(shí)8分，與溫度（26℃以上加重）、情緒（焦慮時(shí)加重）相關(guān)。微生物與免疫狀態(tài)評(píng)估菌群失衡：測(cè)序結(jié)果提示“致病菌（葡萄球菌）-條件致病菌（棒狀桿菌）”比例倒置，短鏈脂肪酸（SCFAs）水平降低（乙酸12μmol/L，正常20-30）；免疫紊亂：患者血清IgE450IU/ml（正常＜100），皮膚組織中IL-4、IL-13（Th2型因子）表達(dá)上調(diào)，而IL-17（Th17型）無(wú)顯著升高，符合“菌群失調(diào)→屏障破壞→變應(yīng)原滲透→Th2極化”的病理鏈條。心理社會(huì)評(píng)估李女士因皮疹影響儀表，近3個(gè)月拒絕參加同事聚會(huì)；女兒即將高考，她擔(dān)心“自己的病影響孩子”；對(duì)“停用激素”存在恐懼，反復(fù)詢問(wèn)“不用激素會(huì)不會(huì)爛得更厲害”——焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。行為習(xí)慣評(píng)估清潔方式：每日用肥皂清洗2次（pH9-10），認(rèn)為“止癢要洗干凈”；1保濕習(xí)慣：僅在瘙癢時(shí)涂抹凡士林，未規(guī)律使用；2搔抓行為：夜間無(wú)意識(shí)搔抓，雙手指甲長(zhǎng)約2mm（正常建議＜1mm）。3這些細(xì)節(jié)像拼圖，拼出了“菌群失調(diào)-屏障破壞-免疫紊亂-行為負(fù)反饋”的惡性循環(huán)——而護(hù)理的關(guān)鍵，正是打破這個(gè)環(huán)。404護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出4個(gè)核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與菌群失調(diào)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、搔抓行為有關(guān)依據(jù)：皮膚存在滲液創(chuàng)面、苔蘚樣變，TEWL升高提示屏障破壞；睡眠型態(tài)紊亂：與夜間重度瘙癢、焦慮情緒有關(guān)依據(jù)：PSQI評(píng)分12分，主訴“每晚睡3-4小時(shí)，總被癢醒”；焦慮：與疾病反復(fù)、形象改變及治療不確定性有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)“能不能好”“會(huì)不會(huì)留疤”；4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏皮膚微生態(tài)保護(hù)、正確用藥及行為干預(yù)的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：長(zhǎng)期使用堿性肥皂清潔，自行濫用激素藥膏，對(duì)“微生態(tài)干預(yù)”無(wú)認(rèn)知。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——菌群失調(diào)引發(fā)炎癥和瘙癢，瘙癢導(dǎo)致搔抓和睡眠障礙，睡眠差加重焦慮，焦慮又加劇搔抓行為，最終形成“越抓越癢、越癢越抓”的死結(jié)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：2周內(nèi)控制滲液、降低瘙癢評(píng)分至4分以下；4周內(nèi)改善菌群結(jié)構(gòu)（表皮葡萄球菌＜50%）、修復(fù)屏障（TEWL＜20）；同時(shí)緩解焦慮，建立正確的護(hù)理習(xí)慣。針對(duì)“皮膚完整性受損”的干預(yù)核心思路：修復(fù)屏障→抑制致病菌→促進(jìn)益生菌定植。清潔護(hù)理：停用肥皂，改用pH5.5的氨基酸潔面乳（模擬皮膚表面pH4-6的酸性環(huán)境），每日1次，水溫32-34℃（避免熱水刺激）；清潔后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸的脂質(zhì)復(fù)合物），形成“人工屏障”。微生態(tài)干預(yù)：外用益生菌：每日2次在創(chuàng)面上涂抹含羅伊氏乳桿菌R0052的敷料（研究證實(shí)該菌株可分泌細(xì)菌素抑制葡萄球菌）；益生元支持：指導(dǎo)患者口服低聚果糖（5g/次，每日2次），通過(guò)“腸-皮膚軸”促進(jìn)腸道益生菌增殖，間接改善皮膚菌群（2024年《臨床皮膚病學(xué)雜志》證實(shí)，腸道菌群與皮膚菌群存在代謝物交叉調(diào)節(jié)）。針對(duì)“皮膚完整性受損”的干預(yù)抗炎護(hù)理：他克莫司軟膏在清潔后1小時(shí)使用（避免與保濕劑競(jìng)爭(zhēng)吸收），重點(diǎn)涂抹苔蘚樣變區(qū)域；滲液處先用生理鹽水冷濕敷（每次10分鐘，每日3次），待干燥后再用益生菌敷料。針對(duì)“睡眠型態(tài)紊亂”的干預(yù)核心思路：降低夜間瘙癢閾值→阻斷搔抓行為→營(yíng)造睡眠環(huán)境。瘙癢控制：睡前1小時(shí)口服西替利嗪（第二代抗組胺藥，嗜睡作用輕），聯(lián)合外用爐甘石薄荷腦洗劑（清涼感可轉(zhuǎn)移瘙癢注意力）；行為干預(yù)：為患者定制棉質(zhì)“防抓手套”（指尖加厚，避免指甲劃傷），床頭放置“壓力球”（瘙癢時(shí)擠壓替代搔抓）；環(huán)境調(diào)節(jié)：病房溫度控制在22-24℃（低于瘙癢敏感溫度26℃），濕度50-60%（防止皮膚干燥）；睡前播放白噪音（雨聲），指導(dǎo)進(jìn)行10分鐘“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”。針對(duì)“焦慮”的干預(yù)核心思路：建立信任→提供掌控感→社會(huì)支持。認(rèn)知重建：用“皮膚菌群圖”向患者解釋“為什么停用激素后會(huì)更癢”（激素抑制免疫的同時(shí)也抑制益生菌，突然停藥導(dǎo)致致病菌反彈），強(qiáng)調(diào)“微生態(tài)干預(yù)是在‘培養(yǎng)自己的‘士兵’，比激素更持久”；進(jìn)展可視化：每日記錄瘙癢評(píng)分、滲液量，每周復(fù)查TEWL和菌群測(cè)序（簡(jiǎn)化報(bào)告，用“葡萄球菌比例降了10%”“屏障修復(fù)了20%”等數(shù)據(jù)增強(qiáng)信心）；家庭支持：邀請(qǐng)患者丈夫參與護(hù)理，教他“夜間輕拍代替搔抓”的技巧，叮囑“多聊孩子的學(xué)習(xí)進(jìn)步，少提‘病’”。針對(duì)“知識(shí)缺乏”的干預(yù)核心思路：從“被動(dòng)執(zhí)行”到“主動(dòng)管理”。微生態(tài)科普：用漫畫講解“皮膚菌群的一天”（早上益生菌分泌抗菌肽，中午汗液帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)，晚上屏障修復(fù)），強(qiáng)調(diào)“過(guò)度清潔會(huì)殺死益生菌，就像用推土機(jī)清理森林”；用藥指導(dǎo)：制作“用藥時(shí)間表”（8:00清潔-8:10保濕-8:20他克莫司；20:00清潔-20:10益生菌敷料-20:20爐甘石），標(biāo)注“他克莫司涂薄，揉到看不見”；行為契約：和患者共同制定“護(hù)理打卡表”，完成清潔、保濕、不搔抓各得1分，周得分≥20分獎(jiǎng)勵(lì)“家屬陪護(hù)半日”（患者最在意的需求）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚菌群失調(diào)的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”——屏障破壞可能繼發(fā)感染，感染加重炎癥，炎癥又進(jìn)一步破壞菌群。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：繼發(fā)細(xì)菌感染（最常見）觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面滲液變渾濁（正常為清亮）、局部紅腫范圍擴(kuò)大（＞原皮疹邊緣2cm）、皮溫＞35℃、患者出現(xiàn)低熱（37.3-38℃）；護(hù)理措施：立即留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，暫停益生菌敷料（避免干擾培養(yǎng)結(jié)果），改用1:5000呋喃西林溶液濕敷；若培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（最常見），遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏（注意：僅用3-5天，避免耐藥），同時(shí)監(jiān)測(cè)菌群變化（若使用抗生素后益生菌比例持續(xù)下降，需加用益生元）。皮膚纖維化（長(zhǎng)期搔抓/炎癥導(dǎo)致）觀察要點(diǎn)：皮膚增厚速度（每周測(cè)量苔蘚樣變區(qū)域厚度，若增長(zhǎng)＞0.5mm需警惕）、彈性降低（用“捏起試驗(yàn)”：正常皮膚捏起后1秒回彈，纖維化皮膚需＞3秒）；護(hù)理措施：增加保濕頻率（每日4次），聯(lián)合使用含積雪草苷的軟膏（抑制成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖）；指導(dǎo)患者做“皮膚按摩”（用指腹打圈輕揉，每日2次，每次5分鐘）。心理性搔抓（焦慮加重的惡性循環(huán)）觀察要點(diǎn)：白天無(wú)誘因搔抓（如開會(huì)、備課期間）、指甲有血漬（夜間無(wú)意識(shí)搔抓）、SAS評(píng)分＞60分；護(hù)理措施：聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT），教患者識(shí)別“焦慮觸發(fā)點(diǎn)”（如看到皮疹照片）；必要時(shí)短期使用抗焦慮藥物（如勞拉西泮，僅夜間使用），但強(qiáng)調(diào)“這是輔助，核心還是菌群修復(fù)”。李女士入院第7天，腕部滲液明顯減少，TEWL降至22g/㎡h；第14天，瘙癢評(píng)分穩(wěn)定在3分，夜間能連續(xù)睡眠5小時(shí)；第21天的菌群測(cè)序顯示，表皮葡萄球菌占比降至52%，痤瘡丙酸桿菌回升至8%——這些數(shù)字，比任何安慰都更有力量。07健康教育健康教育出院前一天，李女士翻著我們做的“皮膚微生態(tài)護(hù)理手冊(cè)”，突然抬頭問(wèn)：“護(hù)士，我回家后能吃辣嗎？”這個(gè)問(wèn)題，引出了健康教育的核心——從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭管理”的無(wú)縫銜接。日常護(hù)理“三原則”1溫和清潔：每日1次，用pH5.5的潔面乳，時(shí)間＜1分鐘（避免過(guò)度摩擦）；2規(guī)律保濕：早、中、晚各1次，選擇“無(wú)香精、無(wú)酒精”的醫(yī)用保濕霜（如絲塔芙、薇諾娜）；3拒絕搔抓：剪短指甲（＜1mm），瘙癢時(shí)用“冷毛巾輕壓”代替抓撓（冷刺激可降低神經(jīng)敏感度）。飲食與菌群“雙調(diào)節(jié)”增加益生元：每日攝入燕麥（50g）、香蕉（1根）、洋蔥（30g）（富含低聚果糖、菊粉）；01限制促炎食物：減少高糖（奶茶、蛋糕）、高脂（油炸食品）攝入（研究證實(shí)，血糖波動(dòng)會(huì)促進(jìn)葡萄球菌增殖）；02適量益生菌：選擇“含鼠李糖乳桿菌LGG、副干酪乳桿菌LP-33”的酸奶（注意：需冷藏，避免高溫破壞活菌）。03用藥與復(fù)診“兩堅(jiān)持”堅(jiān)持微生態(tài)干預(yù)：繼續(xù)外用益生菌敷料3個(gè)月（鞏固菌群平衡），他克莫司軟膏逐漸減量（每周減少1次，直至隔日1次）；01堅(jiān)持定期復(fù)查：出院后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查皮膚鏡、菌群測(cè)序和TEWL，若瘙癢評(píng)分＞5分或出現(xiàn)滲液，立即就診。02最后，我給李女士發(fā)了條微信：“您的皮膚就像一片剛播種的森林，現(xiàn)在需要耐心澆水——不是每天施肥，而是讓種子自己扎根?！彼貜?fù)了一個(gè)“加油”的表情，后面跟著一串淚滴。0308總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我望著PPT上李女士治療前后的對(duì)比圖：左邊是滲液斑駁的手臂，右邊是淡粉色的