2025小兒恙蟲病診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為兒科臨床護(hù)理工作者，我在近三年的門診與病房工作中，明顯感受到小兒恙蟲病的就診率呈上升趨勢(shì)。這種由恙蟲病東方體（原稱恙蟲病立克次體）引起的自然疫源性疾病，通過(guò)恙螨幼蟲叮咬傳播，以往多被認(rèn)為是“南方農(nóng)村病”，但隨著城鄉(xiāng)結(jié)合部開發(fā)、兒童戶外活動(dòng)增多，我們接診的病例中既有郊區(qū)務(wù)農(nóng)家庭的孩子，也有城區(qū)公園玩耍后發(fā)病的幼兒。記得去年深秋，急診夜班接診了一位3歲高熱患兒，家長(zhǎng)說(shuō)“孩子燒了4天，退燒藥只能降1小時(shí)”，查體時(shí)我在其右側(cè)腹股溝發(fā)現(xiàn)一顆被忽略的焦痂——那是恙蟲病最典型的體征。這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：小兒恙蟲病因癥狀不典型（如嬰幼兒無(wú)法主訴“蟲咬”）、家長(zhǎng)缺乏認(rèn)知，易被誤診為上感、川崎病甚至敗血癥。而早期識(shí)別、規(guī)范護(hù)理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要——延誤治療可能導(dǎo)致多器官功能損害，甚至危及生命。今天，我將結(jié)合臨床實(shí)踐中的真實(shí)案例，從護(hù)理視角梳理小兒恙蟲病的全流程管理，希望為同行提供可參考的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2024年9月，我參與護(hù)理了一位4歲的小患者樂樂（化名）。這是典型的“被忽視的恙蟲病”案例，能直觀反映疾病特點(diǎn)與護(hù)理難點(diǎn)。樂樂是城區(qū)某幼兒園中班孩子，9月10日入園時(shí)無(wú)異常，12日晨起家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其體溫38.5℃，自服布洛芬后降至37.8℃，但13日體溫升至39.5℃，伴精神萎靡、食欲減退，偶有干咳。家長(zhǎng)以為是“流感”，14日就診于社區(qū)醫(yī)院，查血常規(guī)示白細(xì)胞6.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞比例58%（正常50-70），C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10），考慮“病毒性感冒”，予抗病毒口服液。但15日樂樂出現(xiàn)皮疹（軀干部散在紅色斑丘疹）、煩躁哭鬧，家長(zhǎng)急送我院兒科。病例介紹接診時(shí)，我注意到樂樂體溫39.8℃，面色潮紅，雙側(cè)頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)（活動(dòng)度好，無(wú)壓痛）。查體關(guān)鍵一步是全身皮膚檢查——在其左側(cè)腋窩皺襞處，發(fā)現(xiàn)一個(gè)約0.5cm×0.5cm的焦痂，周圍有紅暈，中心壞死呈黑色（見圖1）。這一發(fā)現(xiàn)讓我立即警覺：結(jié)合流行病學(xué)史（樂樂9月9日幼兒園組織過(guò)“秋日草坪尋寶”活動(dòng)），高度懷疑恙蟲病。進(jìn)一步檢查：外斐試驗(yàn)OXk抗體1:320（陽(yáng)性），血清恙蟲病東方體PCR檢測(cè)陽(yáng)性；心肌酶譜示肌酸激酶同工酶28U/L（正常＜25），提示心肌輕度受損；胸片未見異常。診斷明確后，予多西環(huán)素（按體重4mg/kgd，分2次口服）抗感染，輔以補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)治療，樂樂體溫24小時(shí)內(nèi)降至37.5℃，48小時(shí)正常，焦痂1周后脫落，10天痊愈出院。病例介紹這個(gè)病例讓我更確信：細(xì)致的皮膚查體與流行病學(xué)史追問(wèn)，是小兒恙蟲病早期診斷的“鑰匙”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)恙蟲病患兒，護(hù)理評(píng)估需從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開，尤其要抓住“接觸史”“特征性體征”“并發(fā)癥預(yù)警”三大核心。健康史與流行病學(xué)史評(píng)估這是區(qū)分普通發(fā)熱與恙蟲病的關(guān)鍵。我通常會(huì)這樣與家長(zhǎng)溝通：“最近1-2周孩子有沒有去草地、灌木叢玩？有沒有被蟲子咬的印象？”樂樂的家長(zhǎng)起初說(shuō)“沒看到蟲子”，但追問(wèn)活動(dòng)細(xì)節(jié)時(shí)回憶起“尋寶時(shí)孩子趴在草坪上找卡片，后來(lái)喊‘胳膊癢’，我們沒在意”——這正是恙螨叮咬的典型場(chǎng)景（恙螨幼蟲多棲息于草叢，叮咬部位多為潮濕、隱蔽處如腋窩、腹股溝、會(huì)陰）。身體狀況評(píng)估（1）生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫（多為稽留熱，可達(dá)39-41℃）、呼吸（警惕呼吸急促提示肺炎）、心率（心肌炎時(shí)可增快或出現(xiàn)心律失常）。樂樂入院時(shí)心率135次/分（正常4歲兒童80-120），結(jié)合心肌酶異常，需警惕心肌損傷。（2）皮膚黏膜：90%以上患兒有焦痂或潰瘍（特征性體征），但易被衣物遮蓋或家長(zhǎng)忽略。我習(xí)慣按“頭-頸-軀干-四肢”順序檢查，重點(diǎn)查看腋窩、腹股溝、會(huì)陰、耳后等隱蔽部位。樂樂的焦痂位于腋窩，正是家長(zhǎng)給孩子洗澡時(shí)“沒翻到褶皺處”漏掉的位置。（3）全身表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大（多為焦痂附近淋巴結(jié)）、皮疹（多在發(fā)熱3-5天出現(xiàn)，軀干部為主，壓之褪色）、肝脾腫大（部分患兒可觸及）。心理社會(huì)評(píng)估患兒因高熱、皮疹、焦痂疼痛（部分患兒會(huì)抓撓）易出現(xiàn)煩躁、哭鬧；家長(zhǎng)多因“誤以為普通感冒卻病情加重”產(chǎn)生自責(zé)與焦慮，甚至質(zhì)疑“是不是我們沒照顧好”。樂樂媽媽就曾紅著眼說(shuō)：“早知道草坪玩完要仔細(xì)檢查，孩子也不用遭這么多罪?！边@種情緒需及時(shí)疏導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，小兒恙蟲病常見護(hù)理診斷如下：體溫過(guò)高與恙蟲病東方體感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫持續(xù)＞38.5℃，伴面色潮紅、心率增快。皮膚完整性受損與恙螨叮咬后焦痂、潰瘍形成有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：皮膚可見焦痂（直徑0.3-1.5cm），周圍紅暈，部分患兒因瘙癢抓撓導(dǎo)致局部破損。03依據(jù)：家長(zhǎng)未意識(shí)到草地活動(dòng)后需檢查皮膚，發(fā)病初期未及時(shí)就醫(yī)。4.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與缺乏恙蟲病傳播途徑、早期識(shí)別知識(shí)有關(guān)02依據(jù)：患兒存在心肌酶升高（提示心肌損傷），干咳（需警惕肺部累及），高熱可能誘發(fā)中樞神經(jīng)癥狀（如嗜睡、抽搐）。3.潛在并發(fā)癥：肺炎、心肌炎、腦膜炎與病原體侵犯多器官有關(guān)焦慮（家長(zhǎng)/患兒）與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，患兒因注射、服藥哭鬧抗拒。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施要緊扣診斷，體現(xiàn)“精準(zhǔn)護(hù)理”。目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至正常范圍（36-37.3℃），無(wú)高熱驚厥發(fā)生措施：（1）體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量1次，高熱時(shí)（＞38.5℃）每2小時(shí)測(cè)量，記錄熱型（稽留熱為主）。（2）物理降溫：體溫38.5-39℃時(shí)，予溫水擦?。ū荛_焦痂部位）、退熱貼；＞39℃時(shí)，配合冰袋置于頸部、腋窩（注意包裹防止凍傷）。樂樂入院當(dāng)晚體溫39.8℃，我們用32-34℃溫水擦拭四肢、背部，1小時(shí)后降至38.6℃。（3）藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg次）或布洛芬（5-10mg/kg次），避免過(guò)量（樂樂體重16kg，予對(duì)乙酰氨基酚160mg，用藥后30分鐘出汗，1小時(shí)體溫38.2℃）。護(hù)理目標(biāo)與措施（4）補(bǔ)液：鼓勵(lì)患兒多飲水（溫水、口服補(bǔ)液鹽），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（維持尿量＞1ml/kgh），防止脫水加重高熱。目標(biāo)2：焦痂/潰瘍處無(wú)繼發(fā)感染，1周內(nèi)結(jié)痂脫落措施：（1）皮膚護(hù)理：用0.5%碘伏輕拭焦痂周圍皮膚（避免用力摩擦），保持干燥；焦痂未脫落前勿強(qiáng)行剝離（曾遇家長(zhǎng)“覺得臟”試圖摳掉焦痂，被我們及時(shí)制止）。樂樂的焦痂位于腋窩，我們指導(dǎo)家長(zhǎng)給孩子穿寬松棉質(zhì)衣物，避免摩擦。（2）止癢處理：若患兒抓撓，可遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑（避開焦痂），剪短患兒指甲，必要時(shí)戴棉質(zhì)手套防抓傷。（3）觀察記錄：每日記錄焦痂大小、顏色（正常為黑色壞死，若周圍紅腫加劇、滲液，提護(hù)理目標(biāo)與措施示感染）。目標(biāo)3：住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，異常指標(biāo)（如心肌酶）恢復(fù)正常措施：（1）肺炎觀察：監(jiān)測(cè)呼吸頻率（4歲兒童正常20-25次/分），聽診雙肺呼吸音（濕啰音提示肺炎），觀察咳嗽性質(zhì)（有無(wú)痰鳴、氣促）。樂樂偶有干咳，我們每日聽診2次，未聞及異常。（2）心肌炎監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（入院前3天），觀察心率、心律（正常竇性心律，心率＜120次/分）；復(fù)查心肌酶（治療后3天、7天）。樂樂治療3天后心肌酶恢復(fù)正常，5天撤用心電監(jiān)護(hù)。（3）腦膜炎預(yù)警：觀察精神狀態(tài)（有無(wú)嗜睡、煩躁不安）、前囟（嬰幼兒）、有無(wú)抽搐。護(hù)理目標(biāo)與措施樂樂精神狀態(tài)逐日好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目標(biāo)4：家長(zhǎng)3天內(nèi)掌握恙蟲病預(yù)防知識(shí)與家庭護(hù)理要點(diǎn)措施：（1）一對(duì)一宣教：用圖片、通俗語(yǔ)言講解“恙螨長(zhǎng)什么樣”“叮咬后為何出現(xiàn)焦痂”，強(qiáng)調(diào)“草地活動(dòng)后檢查皮膚褶皺處”的重要性。（2）發(fā)放手冊(cè)：包含“焦痂識(shí)別圖”“退熱護(hù)理步驟”“復(fù)診指征”（如再次發(fā)熱、精神差）。（3）情景模擬：指導(dǎo)家長(zhǎng)“如何給孩子檢查皮膚”（如洗澡時(shí)翻折腋窩、腹股溝），樂樂媽媽學(xué)完后說(shuō)：“以后玩完回家，我一定把小胳膊小腿都翻過(guò)來(lái)看看?！蹦繕?biāo)5：家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（采用焦慮自評(píng)量表）降低20%，患兒配合治療措施：護(hù)理目標(biāo)與措施（1）家長(zhǎng)溝通：主動(dòng)告知“恙蟲病早治療預(yù)后好，樂樂現(xiàn)在體溫下降，說(shuō)明藥物有效”，用成功案例（如“上個(gè)月有個(gè)類似的小朋友，10天就出院了”）緩解焦慮。（2）患兒安撫：用卡通貼紙、故事書轉(zhuǎn)移注意力，靜脈穿刺時(shí)讓家長(zhǎng)陪同，鼓勵(lì)“樂樂真勇敢，像小英雄一樣”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒恙蟲病病情變化快，并發(fā)癥是威脅預(yù)后的主要因素，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。肺炎表現(xiàn)：呼吸急促（＞30次/分）、咳嗽加重、口周發(fā)紺、肺部濕啰音。護(hù)理：抬高床頭30，保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑霧化吸入（如布地奈德），協(xié)助拍背排痰；氧療（經(jīng)皮血氧飽和度＜95%時(shí)）。心肌炎表現(xiàn)：心率＞140次/分或＜80次/分、心音低鈍、心電圖ST-T改變、乏力、拒食。護(hù)理：絕對(duì)臥床休息（急性期）；記錄24小時(shí)出入量；遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)心肌藥物（如磷酸肌酸鈉）；避免哭鬧（加重心臟負(fù)擔(dān)）。腦膜炎表現(xiàn)：嗜睡、抽搐、前囟隆起（嬰幼兒）、頸抵抗（年長(zhǎng)兒）、嘔吐（噴射性）。護(hù)理：保持環(huán)境安靜，減少刺激；抽搐時(shí)側(cè)臥位，防舌咬傷；遵醫(yī)囑予脫水劑（如甘露醇）降低顱內(nèi)壓；密切觀察瞳孔變化（雙側(cè)等大等圓）。多器官功能障礙（MODS）表現(xiàn)：少尿（＜1ml/kgh）、黃疸（肝損傷）、凝血功能異常（皮膚瘀斑）。護(hù)理：監(jiān)測(cè)尿量、肝功能、凝血四項(xiàng)；必要時(shí)轉(zhuǎn)PICU（兒科重癥監(jiān)護(hù)室），予血液凈化等支持治療。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)、減少重癥的關(guān)鍵，需覆蓋“院-家”全程。疾病知識(shí)宣教向家長(zhǎng)解釋：“恙蟲病是蟲子咬了后感染的，不是傳染病，不用擔(dān)心傳給其他小朋友?！敝攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)焦痂是“診斷金標(biāo)準(zhǔn)”，即使孩子說(shuō)“沒被蟲咬”，只要有焦痂+發(fā)熱，就要考慮本病。預(yù)防指導(dǎo)（1）環(huán)境防護(hù)：避免雨后、清晨（恙螨活躍期）帶孩子去草叢、灌木叢；戶外活動(dòng)穿長(zhǎng)袖衣褲、淺色衣物（易發(fā)現(xiàn)恙螨），扎緊褲腳。（2）個(gè)人防護(hù)：游玩后及時(shí)洗澡，重點(diǎn)清洗腋窩、腹股溝等部位；衣物用熱水浸泡（50℃以上10分鐘可殺死恙螨）。出院指導(dǎo)（1）用藥：多西環(huán)素需足療程（通常7-10天），不可自行停藥（曾有家長(zhǎng)見體溫正常就停藥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)）。（2）隨訪：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、心肌酶；若出現(xiàn)“發(fā)熱、皮疹、精神差”，立即就診。（3）飲食：恢復(fù)期予高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、獼猴桃），避免油膩。020301心理支持鼓勵(lì)家長(zhǎng)：“樂樂恢復(fù)得很好，以后注意防護(hù)就不會(huì)再得啦！”對(duì)患兒可送小玩具，強(qiáng)化“戰(zhàn)勝疾病”的積極體驗(yàn)。08總結(jié)總結(jié)從樂樂的案例到近百例臨床實(shí)踐，我深刻體會(huì)到：小兒恙蟲病的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的過(guò)程——一片被忽略的焦痂可能延誤診斷，一次細(xì)致的皮膚檢查能挽救病情；家長(zhǎng)的認(rèn)知水平直接影響就診時(shí)機(jī)，護(hù)士的健康宣教能筑起預(yù)防的“第一道防線”。