2025醫(yī)學(xué)急危重癥非感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在心血管重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）工作了12年的護(hù)士，我深知“急危重癥”這四個(gè)字背后的重量——每一次儀器警報(bào)的響起，都可能是生命與時(shí)間的賽跑。而在這其中，非感染性心內(nèi)膜炎（Non-infectiveEndocarditis,NIE）的護(hù)理，更像是一場(chǎng)需要精準(zhǔn)預(yù)判與細(xì)致把控的“戰(zhàn)役”。非感染性心內(nèi)膜炎與我們熟知的感染性心內(nèi)膜炎（IE）不同，它并非由病原體直接侵襲心內(nèi)膜引起，而是多見于嚴(yán)重全身性疾?。ㄈ缱陨砻庖卟?、惡性腫瘤）、高凝狀態(tài)或血流動(dòng)力學(xué)異常的患者。這些患者的心臟瓣膜或心內(nèi)膜表面會(huì)形成無菌性贅生物，看似“安靜”的贅生物卻像一顆“不定時(shí)炸彈”——隨時(shí)可能脫落引發(fā)栓塞，或因瓣膜損傷導(dǎo)致急性心力衰竭。據(jù)2023年《中國(guó)急危重癥心血管病護(hù)理指南》統(tǒng)計(jì)，NIE在ICU中的檢出率較十年前上升了37%，但臨床認(rèn)知仍存在不足，尤其是護(hù)理層面的系統(tǒng)規(guī)范尚未完全普及。前言今天，我想通過我們科室近期收治的一個(gè)典型病例，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊急危重癥非感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理要點(diǎn)。從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要“以患者為中心”的細(xì)致思考——因?yàn)槲覀兠鎸?duì)的，不僅是心臟上的贅生物，更是一個(gè)有血有肉、充滿恐懼與希望的生命。02病例介紹病例介紹我至今記得那天夜班，急診送來了一位68歲的王阿姨。她蜷縮在平車上，呼吸急促，家屬攥著病歷本的手直抖：“醫(yī)生，她胸痛、喘不上氣三天了，今天突然說左腿沒知覺……”王阿姨有15年高血壓病史，5年前確診慢性腎病（CKD3期），2個(gè)月前因“肺癌”行右肺葉切除術(shù)，術(shù)后一直口服低分子肝素抗凝。入院時(shí)查體：T36.8℃，P112次/分（房顫律），R28次/分，BP158/92mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管2L/min）。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音（較2周前門診隨訪時(shí)新增），左下肢皮溫低、肌力0級(jí)，足背動(dòng)脈未觸及。急查BNP3200pg/ml（正常＜100），D-二聚體5.8μg/ml（正常＜0.5），心臟超聲提示二尖瓣前葉可見12×8mm不規(guī)則贅生物（活動(dòng)度大），二尖瓣中重度反流；頭顱CT未見出血，左下肢血管超聲提示股動(dòng)脈栓塞。結(jié)合病史（腫瘤、高凝狀態(tài)）、臨床表現(xiàn)及檢查，確診為“非感染性心內(nèi)膜炎（消耗性心內(nèi)膜炎）、急性左心衰竭、左下肢動(dòng)脈栓塞”。病例介紹這個(gè)病例像一面鏡子，照見了NIE的典型特征：基礎(chǔ)疾病復(fù)雜（腫瘤、CKD）、起病隱匿但進(jìn)展迅猛（從胸痛到栓塞僅3天）、多器官受累（心臟、肺、下肢血管）。而我們的護(hù)理，也必須圍繞這些特點(diǎn)展開“多線作戰(zhàn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要在5分鐘內(nèi)完成生命體征的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，又要抽絲剝繭地梳理出潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。我們從四個(gè)維度展開：病史與高危因素評(píng)估詳細(xì)追問病史是關(guān)鍵。王阿姨的“腫瘤病史+術(shù)后抗凝+慢性腎病”構(gòu)成了NIE的三大高危因素：惡性腫瘤（尤其是腺癌）會(huì)激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生大量促凝物質(zhì)；慢性腎病患者內(nèi)皮功能受損、蛋白尿丟失抗凝因子（如抗凝血酶Ⅲ）；術(shù)后制動(dòng)則進(jìn)一步增加了高凝狀態(tài)。這些因素相互疊加，最終在二尖瓣形成贅生物。身體狀況評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：房顫律提示存在心律失常風(fēng)險(xiǎn)；新出現(xiàn)的二尖瓣雜音（反流）提示瓣膜結(jié)構(gòu)破壞，需警惕急性心衰進(jìn)展；左下肢皮溫低、肌力0級(jí)是典型的動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快、SpO?低、肺底濕啰音，提示肺淤血（左心衰竭導(dǎo)致）。其他系統(tǒng)：觀察皮膚黏膜（王阿姨甲床可見線狀出血，是微血管炎的表現(xiàn)）、尿量（入院4小時(shí)僅80ml，提示腎灌注不足）。輔助檢查解讀心臟超聲是“金標(biāo)準(zhǔn)”——贅生物的大小（＞10mm）、位置（二尖瓣）、活動(dòng)度（大）直接決定了栓塞風(fēng)險(xiǎn)；BNP升高反映心力衰竭程度；D-二聚體升高提示高凝或血栓形成；下肢血管超聲明確栓塞部位，為溶栓/取栓提供依據(jù)。心理與社會(huì)評(píng)估王阿姨術(shù)后本就因“癌癥”情緒低落，此次突發(fā)重病讓她反復(fù)說：“拖累家人了……治不好就算了。”家屬也處于應(yīng)激狀態(tài)，兒子紅著眼問：“媽還能站起來嗎？”心理評(píng)估顯示患者存在中重度焦慮（GAD-7評(píng)分12分），家庭支持系統(tǒng)雖完整但缺乏疾病認(rèn)知。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每一項(xiàng)都對(duì)應(yīng)著患者的“生存痛點(diǎn)”：2氣體交換受損：與急性左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)（依據(jù)：SpO?88%、呼吸28次/分、肺底濕啰音）。3心輸出量減少：與二尖瓣反流、心律失常（房顫）導(dǎo)致心臟泵血功能下降有關(guān)（依據(jù)：BP158/92mmHg但脈壓差小、尿量少、肢端濕冷）。4潛在并發(fā)癥：栓塞（腦、腎、肺等）：與贅生物活動(dòng)度大、高凝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：已發(fā)生左下肢動(dòng)脈栓塞、D-二聚體升高）。5焦慮：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分、患者消極言語(yǔ)）。6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與左下肢動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致血運(yùn)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)（依據(jù)：左下肢皮溫低、肌力0級(jí)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”。我們?yōu)橥醢⒁淘O(shè)定了短期（24-72小時(shí)）和長(zhǎng)期（出院前）目標(biāo)，并逐項(xiàng)落實(shí)措施：目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，SpO?穩(wěn)定≥95%（鼻導(dǎo)管3L/min）措施：體位管理：取半坐臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量；雙下肢下垂15（避免血液驟升加重肺淤血）。氧療優(yōu)化：初始予高流量濕化氧療（HFNC，60L/min，F(xiàn)iO?50%），待SpO?升至92%后改為鼻導(dǎo)管3L/min，持續(xù)監(jiān)測(cè)指脈氧。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒、呼氣6秒），每2小時(shí)練習(xí)5分鐘，減輕呼吸肌疲勞。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥配合：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（10分鐘內(nèi)推完），觀察30分鐘尿量（用藥后1小時(shí)尿量150ml，肺啰音減少）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)心輸出量改善，尿量≥0.5ml/kg/h（王阿姨55kg，即≥27.5ml/h），肢端轉(zhuǎn)暖措施：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄HR、BP、尿量；經(jīng)肺熱稀釋法（PiCCO）監(jiān)測(cè)心輸出量（CO），入院時(shí)CO3.2L/min（正常4-8），目標(biāo)提升至4.5L/min以上。用藥護(hù)理：護(hù)理目標(biāo)與措施-血管活性藥物：去乙酰毛花苷0.2mg靜推（控制房顫心室率），硝普鈉2μg/kg/min微泵（擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷），嚴(yán)格控制滴速（使用避光泵管，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓）。-抗凝與溶栓：因已發(fā)生下肢動(dòng)脈栓塞，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后予尿激酶50萬U靜滴（30分鐘內(nèi)），同時(shí)低分子肝素4000U皮下注射（q12h），監(jiān)測(cè)APTT（維持1.5-2倍正常值）。容量管理：限制輸液量（24小時(shí)＜1500ml），記錄出入量（目標(biāo)出量＞入量300-500ml）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生新發(fā)栓塞（如腦、腎栓塞）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施栓塞預(yù)警觀察：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)（有無嗜睡、煩躁）、雙側(cè)瞳孔（是否等大等圓）、肢體活動(dòng)（有無單側(cè)無力）；每4小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、尿色（茶色尿提示腎栓塞）；聽診雙肺呼吸音（突發(fā)胸痛、咯血提示肺栓塞）?？鼓踩芾恚和醢⒁桃駽KD3期需調(diào)整抗凝劑量（低分子肝素減量至3000Uq12h），每日監(jiān)測(cè)血小板（PLT）（警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，HIT），PLT從入院時(shí)180×10?/L降至120×10?/L時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評(píng)分降至≤7分（輕度焦慮）措施：心理支持：每日花費(fèi)10分鐘與王阿姨“拉家?！保瑑A聽她的擔(dān)憂（“怕拖累兒子”“擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)”），用“我理解您現(xiàn)在肯定很難受，但我們一起想辦法”“您兒子每天守著，特別在乎您”等共情語(yǔ)言回應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬教育：?jiǎn)为?dú)與王阿姨兒子溝通，指導(dǎo)他多握母親的手、說鼓勵(lì)的話（如“媽，您今天氣色比昨天好”），避免在患者面前討論病情嚴(yán)重性。信息透明：用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋治療進(jìn)展（“今天您的尿量多了，說明心臟在慢慢恢復(fù)”），減少未知帶來的恐懼。目標(biāo)5：住院期間左下肢皮膚無破損措施：皮膚評(píng)估：每4小時(shí)檢查左下肢皮膚顏色（從蒼白轉(zhuǎn)為淡紅）、溫度（皮溫較前升高1℃）、有無壓紅；右下肢及骶尾部使用防壓瘡氣墊，每2小時(shí)翻身1次。局部保護(hù)：左下肢避免受壓（墊軟枕抬高15），保持皮膚清潔干燥，涂抹潤(rùn)膚乳預(yù)防干裂；禁止熱敷（避免加重組織耗氧）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理NIE的并發(fā)癥就像“多米諾骨牌”，一個(gè)環(huán)節(jié)失守可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：1.栓塞（最常見，發(fā)生率40%-70%）王阿姨入院時(shí)已發(fā)生下肢動(dòng)脈栓塞，我們需警惕：腦栓塞：表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)障礙、口角歪斜、肢體癱瘓。曾有一位類似患者因忽視“短暫性言語(yǔ)不清”（TIA）未及時(shí)處理，2小時(shí)后進(jìn)展為大面積腦梗。因此，我們要求護(hù)士對(duì)任何“非持續(xù)性”神經(jīng)癥狀保持高度警惕，立即報(bào)告醫(yī)生并完善頭顱CT。腎栓塞：表現(xiàn)為腰痛、血尿、血肌酐升高。王阿姨入院時(shí)血肌酐180μmol/L（基礎(chǔ)值150μmol/L），我們每12小時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能，發(fā)現(xiàn)肌酐升至220μmol/L時(shí)，及時(shí)調(diào)整了利尿劑劑量（避免腎損傷加重）。急性心力衰竭（致死主因）030201二尖瓣反流加重會(huì)導(dǎo)致急性左心衰，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、心率＞130次/分。我們的應(yīng)對(duì)策略是：提前備好急救藥品（嗎啡、毛花苷C、呋塞米）和設(shè)備（除顫儀、氣管插管包）；一旦發(fā)生，立即予酒精濕化吸氧（降低肺泡表面張力），配合醫(yī)生行無創(chuàng)通氣（BiPAP），必要時(shí)行床旁血液濾過（CRRT）減輕容量負(fù)荷。心律失常贅生物累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、室速等。王阿姨入院時(shí)為房顫，我們持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)室性早搏＞5次/分時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生予胺碘酮靜推，并做好電復(fù)律準(zhǔn)備。07健康教育健康教育出院前1天，王阿姨拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在不怕了，就怕回家又犯病?！边@句話讓我意識(shí)到：健康教育不是“填鴨式”說教，而是幫患者建立“自我管理的安全感”。我們從4個(gè)方面展開：疾病知識(shí)普及用圖卡解釋“贅生物為什么會(huì)掉？”（活動(dòng)度大的贅生物像“小血栓”，血流沖擊下易脫落）；強(qiáng)調(diào)“為什么要抗凝？”（降低新血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但需平衡出血）；告知“哪些癥狀必須馬上就醫(yī)？”（突發(fā)胸痛、肢體無力、呼吸困難加重）。用藥指導(dǎo)抗凝藥：華法林需嚴(yán)格按醫(yī)囑服用，每日固定時(shí)間（如晚上8點(diǎn)），避免漏服或加量；教會(huì)王阿姨用“INR日記本”記錄每周檢測(cè)結(jié)果（目標(biāo)INR2.0-3.0），并提醒“吃綠葉菜要適量，別突然大量吃”（維生素K影響藥效）。其他藥物：利尿劑（呋塞米）需記錄每日尿量（建議用帶刻度的尿壺），出現(xiàn)乏力、抽筋（低鉀）及時(shí)就診；降壓藥（氨氯地平）需每日監(jiān)測(cè)血壓（早晚各1次，記錄在手冊(cè)上）。生活方式調(diào)整飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚肉為主，CKD需限制蛋白總量）；活動(dòng)：左下肢肌力恢復(fù)后，從床邊坐起→扶站→室內(nèi)慢走逐步過渡，避免突然用力（如提重物、便秘時(shí)屏氣）；作息：保證7-8小時(shí)睡眠，避免情緒激動(dòng)（可練習(xí)八段錦、聽輕音樂）。020103隨訪計(jì)劃制定“3-7-30”隨訪表：出院3天內(nèi)電話隨訪（用藥、癥狀）；7天門診復(fù)查（INR、心超）；30天全面評(píng)估（心功能、下肢血運(yùn)）。特別提醒王阿姨：“即使感覺很好，也一定要按時(shí)來復(fù)查——贅生物可能悄悄長(zhǎng)大，早期發(fā)現(xiàn)才能及時(shí)處理?！?8總結(jié)總結(jié)回想起王阿姨出院那天，她扶著助行器慢慢走出病房，兒子在旁邊小心攙扶，陽(yáng)光透過窗戶