一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥腹主動脈瘤護理課件01前言前言凌晨三點的監(jiān)護室，心電監(jiān)護儀的蜂鳴聲突然尖銳起來。我握著血壓計袖帶的手頓了頓——屏幕上顯示患者收縮壓165mmHg，心率118次/分，他正蜷縮著身體，額頭滲著冷汗，左手死死攥著床單：“護士，肚子…刀割一樣疼?！边@是我今年參與搶救的第7例腹主動脈瘤患者。腹主動脈瘤（AAA）被稱為“腹腔內(nèi)的不定時炸彈”，在我國60歲以上人群中發(fā)病率約為2%-4%，而瘤體直徑＞5cm時年破裂風(fēng)險高達20%-40%，一旦破裂，院前死亡率超50%，即便送達醫(yī)院，手術(shù)死亡率仍在30%-70%。2023年《中國腹主動脈瘤診療指南》明確指出，急危重癥AAA的救治已從“單純手術(shù)”轉(zhuǎn)向“多學(xué)科全程管理”，其中護理作為“連續(xù)生命支持鏈”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接影響患者從急診到術(shù)后康復(fù)的每一步轉(zhuǎn)歸。前言作為從業(yè)12年的重癥監(jiān)護護士，我太清楚這種疾病的兇險——患者可能前一刻還在菜市場買菜，下一秒就因瘤體破裂倒在地上；也見過術(shù)后因護理疏漏導(dǎo)致下肢缺血壞死的教訓(xùn)。今天，我想用一個真實病例串起急危重癥AAA的護理全流程，和大家分享那些藏在血壓波動里的預(yù)警信號、疼痛評估中的細微差別，以及如何用“分秒必爭”的護理干預(yù)為患者爭取生的希望。02病例介紹病例介紹2024年11月15日23:45，急救車鳴笛駛?cè)爰痹\?；颊邚埬常?，58歲，主訴“突發(fā)腰背部撕裂樣疼痛2小時”，伴惡心、嘔吐1次（非咖啡樣）。家屬代述：患者有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥，近1周因家庭矛盾情緒波動大。急診查體：T36.8℃，P115次/分，R22次/分，BP170/105mmHg（右上肢），痛苦面容，強迫屈曲體位，腹部平軟，臍周可觸及搏動性包塊（約8cm×6cm），輕壓痛，無反跳痛，雙下肢皮溫正常，足背動脈可觸及但較弱。急診CTA（CT血管造影）提示：腹主動脈瘤（腎下腹主動脈段），最大直徑7.2cm，瘤壁可見潰瘍，局部向外膨出約1.5cm，考慮“先兆破裂”。24:30，患者被緊急送入雜交手術(shù)室，行“腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）”，術(shù)中置入覆膜支架1枚，造影顯示支架位置良好，無內(nèi)漏。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，帶氣管插管接呼吸機輔助呼吸，右腹股溝穿刺點加壓包扎，留置尿管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管。03護理評估護理評估面對這樣的急危重癥患者，我們的護理團隊迅速啟動了“三維動態(tài)評估體系”——即“時間維度（術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后）、空間維度（軀體-心理-社會）、風(fēng)險維度（破裂-出血-器官損傷）”。術(shù)前評估（急診至手術(shù)前）生命體征與血流動力學(xué)：患者入院時BP170/105mmHg（右）、155/95mmHg（左），雙上肢壓差15mmHg（正常＜10mmHg），提示瘤體可能累及髂動脈或分支；心率快（115次/分）與疼痛、應(yīng)激相關(guān)；呼吸頻率增快（22次/分）需警惕疼痛導(dǎo)致的呼吸抑制或瘤體壓迫膈肌。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評分為8分（10分為劇痛），描述為“腰背部撕裂樣痛，向左側(cè)大腿放射”，與瘤體擴張壓迫腰叢神經(jīng)、瘤壁潰瘍刺激有關(guān)。需警惕疼痛突然加劇或范圍擴大（可能提示破裂）。瘤體破裂風(fēng)險因素：患者瘤體直徑7.2cm（＞5cm破裂風(fēng)險顯著升高）、瘤壁潰瘍（薄弱點）、高血壓未控制（血壓波動是破裂的“加速器”）、近期情緒激動（兒茶酚胺釋放增加血壓），均為高風(fēng)險因素。術(shù)前評估（急診至手術(shù)前）心理狀態(tài)：患者因劇烈疼痛、對手術(shù)的未知感，表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問“我會不會死？”），家屬在走廊不停踱步，握病歷的手微微發(fā)抖——這對后續(xù)配合治療至關(guān)重要。術(shù)后評估（術(shù)后24-72小時）循環(huán)系統(tǒng)：術(shù)后返回ICU時BP105/65mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kgmin維持），CVP8cmH?O，心率95次/分（竇性心律）；右腹股溝穿刺點無滲血，雙下肢皮溫對稱（34.5℃vs34.2℃），足背動脈搏動（右：2+，左：2+），脛后動脈（右：1+，左：1+）——需警惕支架覆蓋髂動脈分支導(dǎo)致的下肢缺血。呼吸系統(tǒng)：氣管插管在位，呼吸機模式SIMV（Vt450ml，f14次/分，F(xiàn)iO?40%），血氣分析：pH7.38，PaO?105mmHg，PaCO?42mmHg，提示氧合良好，但需觀察有無因瘤體壓迫緩解后出現(xiàn)的肺復(fù)張性肺水腫。腎功能：術(shù)后4小時尿量210ml（0.5ml/kgh），血肌酐135μmol/L（術(shù)前89μmol/L），尿素氮8.2mmol/L——需警惕造影劑腎?。–IN）或支架影響腎動脈血流。術(shù)后評估（術(shù)后24-72小時）心理與社會支持：患者清醒后眼神仍顯緊張，對“身上這么多管子”感到恐懼；家屬簽署探視協(xié)議時，手指反復(fù)摩挲著協(xié)議邊緣——心理護理需貫穿始終。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷，其中前3項為“首優(yōu)問題”：01潛在并發(fā)癥：瘤體破裂/內(nèi)漏/下肢缺血/腎功能不全：與瘤體直徑大、手術(shù)操作相關(guān)（證據(jù)：術(shù)前CTA提示瘤壁潰瘍；術(shù)后血肌酐升高）。03焦慮：與疾病高風(fēng)險性、環(huán)境陌生感有關(guān)（證據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬過度緊張）。05急性疼痛：與瘤體擴張壓迫周圍組織、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（NRS評分8分→術(shù)后4分）。02有血壓不穩(wěn)的風(fēng)險：與患者高血壓病史、應(yīng)激狀態(tài)、血管活性藥物使用有關(guān)（證據(jù)：入院時BP170/105mmHg，術(shù)后需去甲腎上腺素維持）。04知識缺乏（特定）：缺乏腹主動脈瘤自我管理及術(shù)后康復(fù)知識（證據(jù)：患者未規(guī)律服用降壓藥，對“控制血壓”的重要性認(rèn)知不足）。0605護理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：24小時內(nèi)疼痛評分≤3分，患者主訴疼痛緩解措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后采用“多模式鎮(zhèn)痛”，靜脈泵入舒芬太尼0.1μg/kgh（根據(jù)Ramsay評分調(diào)整，維持2-3分），聯(lián)合帕瑞昔布40mgq12h（非甾體抗炎藥），避免單用阿片類藥物導(dǎo)致的血壓波動。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取屈膝側(cè)臥位（減少腹部張力），用軟枕墊于腰背部；播放輕音樂（患者術(shù)前愛聽的民歌），指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）；每2小時評估疼痛變化并記錄。目標(biāo)1：24小時內(nèi)疼痛評分≤3分，患者主訴疼痛緩解（二）目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生瘤體破裂/內(nèi)漏/下肢缺血/腎功能不全，或早發(fā)現(xiàn)早處理措施：瘤體破裂預(yù)防（術(shù)前關(guān)鍵）：絕對臥床，限制翻身幅度（軸線翻身，避免突然改變體位）；控制血壓：靜脈泵入尼卡地平0.5μg/kgmin起始，目標(biāo)收縮壓100-120mmHg（避免過高導(dǎo)致瘤壁壓力增加，過低導(dǎo)致重要器官灌注不足），每15分鐘監(jiān)測血壓并記錄；避免增加腹壓：指導(dǎo)患者緩慢咳嗽（雙手按壓腹部），予乳果糖15mlbid預(yù)防便秘。內(nèi)漏觀察（術(shù)后關(guān)鍵）：目標(biāo)1：24小時內(nèi)疼痛評分≤3分，患者主訴疼痛緩解每小時聽診腹部血管雜音（內(nèi)漏時可能出現(xiàn)新的雜音）；監(jiān)測血紅蛋白（術(shù)后6小時Hb110g/L→8小時102g/L，警惕隱性出血）；觀察腹部體征：若出現(xiàn)腹脹、壓痛、反跳痛，立即報告醫(yī)生，急查床旁超聲。下肢缺血預(yù)防：每30分鐘觸診足背動脈、脛后動脈（雙側(cè)對比），用皮膚溫度儀測量雙下肢（溫差＞2℃提示缺血）；觀察趾端顏色（蒼白→發(fā)紺→花斑為惡化信號）；術(shù)后6小時開始被動活動雙下肢（踝泵運動），避免深靜脈血栓。腎功能保護：記錄每小時尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kgh），監(jiān)測血肌酐（q12h）；目標(biāo)1：24小時內(nèi)疼痛評分≤3分，患者主訴疼痛緩解術(shù)后6小時開始水化治療（0.9%氯化鈉1ml/kgh，持續(xù)24小時），促進造影劑排泄；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。（三）目標(biāo)3：住院期間血壓維持在100-120/60-80mmHg，無高血壓危象或低血壓休克措施：持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（右橈動脈置管），每5分鐘記錄一次數(shù)值；血管活性藥物使用“雙泵控制”：尼卡地平（降壓）與去甲腎上腺素（升壓）分別走不同通路，根據(jù)血壓動態(tài)調(diào)整泵速；避免誘因：控制探視時間（每次≤2人），減少情緒刺激；疼痛時及時鎮(zhèn)痛（疼痛每增加1分，收縮壓可能升高5-10mmHg）。目標(biāo)1：24小時內(nèi)疼痛評分≤3分，患者主訴疼痛緩解（四）目標(biāo)4：3日內(nèi)焦慮評分（GAD-7）≤7分，患者及家屬能配合治療措施：建立“一對一”溝通：每日晨護時握住患者的手說：“張叔，昨天您的尿量很好，血壓也穩(wěn)了，今天我們一起把管子拔了，好不好？”；家屬教育：在走廊單獨和患者兒子說：“您父親現(xiàn)在最需要的是安靜，您可以每天固定時間和他說兩句話，但別掉眼淚——他比您想象中更在意你們的情緒?！?；視覺支持：在床頭貼一張“今日目標(biāo)卡”（如“9點拔尿管”“10點坐起30度”），讓患者對治療有掌控感。（五）目標(biāo)5：出院前患者及家屬能復(fù)述“三控一避”（控血壓、控心率、控腹壓、避誘因目標(biāo)1：24小時內(nèi)疼痛評分≤3分，患者主訴疼痛緩解）措施：用“圖文手冊+示范”教學(xué)：展示血壓計使用視頻（家屬操作，護士糾正）；重點強調(diào)：“降壓藥必須每天吃，哪怕血壓正常也要吃，就像每天吃飯一樣重要”；發(fā)放“危險信號清單”（如“突發(fā)劇烈腹痛→立即撥打120”“足趾變白→2小時內(nèi)就診”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張某的護理中，我們最警惕的是以下3類并發(fā)癥，其中“下肢缺血”曾有一次“驚險時刻”：內(nèi)漏（術(shù)后48小時內(nèi)高發(fā)）術(shù)后12小時，張某的血紅蛋白從110g/L降至98g/L，腹部稍膨隆，聽診臍周出現(xiàn)新的收縮期雜音。我們立即報告醫(yī)生，床旁超聲提示“支架遠端少量內(nèi)漏（Ⅰ型）”。處理：緊急聯(lián)系介入科，予球囊擴張支架遠端，2小時后超聲顯示內(nèi)漏消失，Hb穩(wěn)定在102g/L。護理要點：除監(jiān)測生命體征外，需注意“隱性失血”——患者可能無明顯嘔血、黑便，但血紅蛋白持續(xù)下降，此時需結(jié)合腹部體征綜合判斷。下肢缺血（術(shù)后24小時內(nèi)高發(fā)）術(shù)后8小時，責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)張某右足背動脈搏動減弱（從2+→1+），皮膚溫度較左側(cè)低3℃（33.5℃vs36.2℃），趾端略蒼白。立即抬高下肢15（避免過度抬高加重缺血），通知醫(yī)生急查下肢動脈超聲，提示“右髂外動脈分支被支架部分覆蓋”。處理：予低分子肝素抗凝（5000IUq12h），24小時后足背動脈搏動恢復(fù)至2+，皮溫正常。護理反思：術(shù)后需雙側(cè)對比評估下肢血運，尤其是術(shù)前足背動脈較弱的一側(cè)（張某術(shù)前左足背動脈已稍弱），更要加強觀察。腎功能不全（術(shù)后72小時內(nèi)高發(fā)）張某術(shù)后24小時血肌酐升至152μmol/L，尿量降至0.4ml/kgh。我們加快水化速度（1.5ml/kgh），予碳酸氫鈉堿化尿液（維持尿pH＞7.0），避免使用利尿劑（加重腎缺血）。術(shù)后48小時，血肌酐降至120μmol/L，尿量恢復(fù)至0.6ml/kgh，順利度過危險期。07健康教育健康教育出院前一天，張某坐在床沿，手里攥著我們做的“康復(fù)手冊”，抬頭說：“護士，我以后一定按時吃藥，再也不跟兒子吵架了。”這句話讓我覺得所有的宣教都值了。我們的健康教育分3個階段：術(shù)前（爭分奪秒的“保命教育”）核心信息：“您現(xiàn)在最重要的是躺著別動，血壓高會讓‘炸彈’更快爆炸！”（用通俗語言解釋疾病風(fēng)險）；行動指令：“想咳嗽就輕輕咳，想大便就按呼叫鈴（我們給您用開塞露），千萬別自己用力?！毙g(shù)后（循序漸進的“康復(fù)教育”）活動指導(dǎo)：術(shù)后1周內(nèi)避免彎腰、提重物（＞5kg）；1個月內(nèi)以室內(nèi)慢走為主（每次＜10分鐘，每日3次）；3個月后可恢復(fù)輕度家務(wù)（如買菜、做飯）。01用藥指導(dǎo)：“降壓藥（氨氯地平5mgqd）必須終身服用，即使血壓正常也要吃；他汀類藥物（阿托伐他汀20mgqn）要長期吃，保護血管?！保◤娬{(diào)“終身”而非“直到復(fù)查”）。02監(jiān)測指導(dǎo)：“每天早晚各測一次血壓（記錄在手冊上），如果連續(xù)3天血壓＞140/90mmHg，或者＜90/60mmHg，立即來醫(yī)院。”03出院后（持續(xù)跟進的“預(yù)防教育”）隨訪計劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查CTA（觀察支架位置、有無內(nèi)漏）；每年做一次腹部超聲（篩查其他血管病變）。生活方式：“低鹽飲食（每日＜5g鹽）、戒煙（包括二手煙）、保持大便通暢（每天吃200g蔬菜，喝1500ml水）?！保ň唧w到數(shù)字，避免模糊）。緊急情況：“如果突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腰痛，或者腿突然沒知覺、變涼，不要等，直接打120！”（強調(diào)“不要自行開車”）。08總結(jié)總結(jié)張某出院那天，他兒子特意找到我：“護士，我爸說你們比他親閨女還貼心?！边@句話讓我想起監(jiān)護室里那些熬紅的眼、反復(fù)調(diào)整的泵速、握住患者的手傳遞的溫度——急危重癥AAA的護理，從來不是“執(zhí)行醫(yī)囑”那么簡單。從急診的疼痛評估到術(shù)后的下肢血運觀察，從血壓的“毫米級”控制到家屬的情緒安撫，每個環(huán)節(jié)都像在走鋼絲——既要“