2025醫(yī)學(xué)急危重癥脊髓血管病護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭那扇半掩的病房門(mén)，我總想起去年冬天接手的那位脊髓血管病患者。那天凌晨三點(diǎn)，120的鳴笛聲劃破夜色，推床旁家屬哭腫的眼睛、患者因劇痛扭曲的面容，至今仍清晰如昨。脊髓血管病，這個(gè)在神經(jīng)科不算最常見(jiàn)卻最兇險(xiǎn)的急癥，正隨著老齡化社會(huì)的加劇和影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，逐漸進(jìn)入更多臨床工作者的視野。脊髓血管病包括脊髓動(dòng)脈栓塞、脊髓動(dòng)靜脈畸形（AVM）、脊髓血管破裂出血等類(lèi)型，其急危重癥表現(xiàn)往往以“突發(fā)脊髓功能障礙”為核心——可能是數(shù)分鐘內(nèi)從正常到截癱的“斷崖式”神經(jīng)損傷，也可能是緩慢進(jìn)展卻致命的脊髓壓迫。相較于腦血管病，脊髓血管病的公眾認(rèn)知度低、誤診率高，而護(hù)理工作在急性期救治、并發(fā)癥預(yù)防、功能康復(fù)中扮演著“生命防線”的關(guān)鍵角色。前言作為從業(yè)12年的神經(jīng)重癥護(hù)士，我深切體會(huì)到：脊髓血管病的護(hù)理，不僅需要精準(zhǔn)的病情觀察、規(guī)范的操作技術(shù)，更需要對(duì)脊髓解剖、神經(jīng)功能評(píng)估的深刻理解，以及對(duì)患者身心需求的共情。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享這類(lèi)急危重癥患者的護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹2024年11月15日，38歲的張先生被緊急送入我院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）。家屬描述：患者當(dāng)日晨起如廁時(shí)突發(fā)“腰背部刀割樣劇痛”，隨后出現(xiàn)雙下肢麻木、無(wú)力，無(wú)法站立，1小時(shí)內(nèi)癥狀進(jìn)展至“完全不能動(dòng)”，伴排尿困難。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血壓158/96mmHg（既往無(wú)高血壓病史）；神清，痛苦面容，頸軟無(wú)抵抗；雙上肢肌力5級(jí)（正常），雙下肢肌力0級(jí)（完全癱瘓），肌張力減低；臍平面（T10）以下痛覺(jué)、溫度覺(jué)消失，觸覺(jué)減退；提睪反射、膝腱反射未引出；膀胱區(qū)膨隆，叩診濁音（尿潴留）。急診脊髓MRI提示：胸段脊髓（T8-T10）增粗，T2加權(quán)像見(jiàn)高信號(hào)影（脊髓水腫），增強(qiáng)掃描可見(jiàn)異常血管流空影（考慮動(dòng)靜脈畸形合并出血）；DSA（數(shù)字減影血管造影）確診為脊髓動(dòng)靜脈畸形（AVM），責(zé)任血管位于T9節(jié)段，可見(jiàn)畸形血管團(tuán)及早期靜脈顯影。病例介紹治療方案：急診行脊髓AVM介入栓塞術(shù)（術(shù)中栓塞畸形血管團(tuán)），術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU，予脫水降顱壓（甘露醇）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（甲鈷胺）、預(yù)防感染（頭孢曲松）及對(duì)癥支持治療。這位患者的特殊性在于：①起病急驟（從發(fā)病到完全截癱僅1小時(shí)）；②脊髓功能損傷平面明確（T10）；③合并尿潴留等自主神經(jīng)功能障礙；④術(shù)后仍存在脊髓水腫進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。這些特點(diǎn)決定了護(hù)理工作必須“分秒必爭(zhēng)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張先生這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估需從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要抓住急性期的關(guān)鍵指標(biāo)，又要為后續(xù)康復(fù)預(yù)留評(píng)估基線。健康史評(píng)估通過(guò)家屬補(bǔ)充：患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)外傷史；近1周無(wú)發(fā)熱、腹瀉；職業(yè)為程序員，長(zhǎng)期久坐，近3個(gè)月因項(xiàng)目加班常熬夜至凌晨。這些信息提示：長(zhǎng)期伏案可能影響脊髓血供，而熬夜、壓力或?yàn)檠芑纹屏训恼T因。身體狀況評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：雙下肢肌力0級(jí)（Lovett分級(jí)），肌張力低下（脊髓休克期表現(xiàn)）；上肢肌力正常，可自主完成進(jìn)食、持物等動(dòng)作。感覺(jué)功能：痛溫覺(jué)平面位于臍水平（T10），觸覺(jué)平面略高于痛溫覺(jué)（T9），符合脊髓損傷“痛溫覺(jué)傳導(dǎo)束（脊髓丘腦束）與觸覺(jué)傳導(dǎo)束（薄束、楔束）走行差異”的解剖特點(diǎn)。反射功能：膝腱反射、跟腱反射消失（脊髓休克期），病理征（巴賓斯基征）未引出（休克期過(guò)后可能出現(xiàn)陽(yáng)性）。括約肌功能：尿潴留（膀胱區(qū)膨隆，導(dǎo)尿引出約800ml尿液）；肛門(mén)括約肌松弛，大便失禁（入院當(dāng)日未解，次日出現(xiàn)稀便）。3214輔助檢查評(píng)估除了MRI和DSA結(jié)果，需關(guān)注實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（白細(xì)胞12.3×10?/L，提示應(yīng)激或感染）、凝血功能（D-二聚體0.8μg/ml，提示高凝狀態(tài)）、電解質(zhì)（血鉀3.2mmol/L，與應(yīng)激性排鉀有關(guān)）。心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭經(jīng)濟(jì)支柱，育有2歲幼兒，入院后反復(fù)詢(xún)問(wèn)“還能站起來(lái)嗎？”“會(huì)不會(huì)大小便失禁一輩子？”，家屬表現(xiàn)出明顯焦慮（母親頻繁抹淚，妻子反復(fù)核對(duì)費(fèi)用清單）。小結(jié)：張先生處于脊髓損傷急性期（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)），脊髓休克期未過(guò)，存在運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙，同時(shí)面臨心理應(yīng)激和家庭支持壓力。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷（按馬斯洛需求層次排序）：低效性呼吸型態(tài)與脊髓水腫波及呼吸肌支配節(jié)段（頸髓或胸髓）有關(guān)依據(jù)：脊髓水腫可能向上蔓延，若累及C3-C5（膈神經(jīng)）或T1-T6（肋間神經(jīng)），將導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力。張先生目前呼吸頻率20次/分（正常），但需警惕進(jìn)展。軀體移動(dòng)障礙與脊髓損傷致雙下肢肌力0級(jí)有關(guān)依據(jù)：患者無(wú)法自主移動(dòng)下肢，需完全依賴(lài)他人協(xié)助，存在廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮風(fēng)險(xiǎn)。1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與截癱、感覺(jué)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)2依據(jù)：患者T10以下感覺(jué)消失，無(wú)法感知受壓不適；術(shù)后需絕對(duì)臥床，局部組織持續(xù)受壓。3排尿/排便型態(tài)紊亂與脊髓損傷致膀胱、直腸括約肌功能障礙有關(guān)4依據(jù)：尿潴留（導(dǎo)尿）、大便失禁（稀便），存在尿路感染、肛周皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)。5焦慮與突發(fā)截癱、疾病預(yù)后不確定有關(guān)6依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后，家屬情緒低落，睡眠質(zhì)量差（夜間每2小時(shí)覺(jué)醒）。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“急性期保命-穩(wěn)定期防并發(fā)癥-恢復(fù)期促功能”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。（一）低效性呼吸型態(tài)：目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)維持SpO?≥95%，呼吸頻率12-20次/分監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄呼吸頻率、深度、節(jié)律，觀察有無(wú)“矛盾呼吸”（吸氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，提示膈肌無(wú)力）；每4小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，尤其注意肺底是否有濕啰音（墜積性肺炎先兆）。體位：抬高床頭15-30，利于膈肌下降；若出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，立即取半坐臥位，必要時(shí)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做“腹式呼吸訓(xùn)練”（手放腹部，吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇緩慢吐氣），每日3次，每次10分鐘，預(yù)防呼吸肌萎縮。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）軀體移動(dòng)障礙：目標(biāo)2周內(nèi)雙下肢肌力提升至1級(jí)（可輕微收縮），無(wú)關(guān)節(jié)攣縮良肢位擺放：仰臥位時(shí)，雙下肢伸直，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（避免過(guò)伸），足尖向上（防足下垂）；側(cè)臥位時(shí)，兩腿間夾軟枕，保持髖關(guān)節(jié)中立位。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)（生命體征平穩(wěn)后）開(kāi)始，每日3次，每次15分鐘，按“髖-膝-踝-趾”順序活動(dòng)關(guān)節(jié)，幅度由小到大（以不引起疼痛為度），同時(shí)按摩下肢肌肉（從遠(yuǎn)端向近端推揉）。漸進(jìn)式訓(xùn)練：術(shù)后3天（脊髓休克期過(guò)后），若肌力仍0級(jí)，加用低頻電刺激（神經(jīng)肌肉電刺激儀，參數(shù)：頻率20Hz，波寬200μs），刺激股四頭肌、脛前肌，促進(jìn)神經(jīng)肌肉連接。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）皮膚完整性受損：目標(biāo)住院期間皮膚無(wú)壓瘡（Braden評(píng)分≥18分）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院時(shí)Braden評(píng)分為12分（中度風(fēng)險(xiǎn)：感覺(jué)3分、潮濕3分、活動(dòng)3分、移動(dòng)3分、營(yíng)養(yǎng)0分），每3天復(fù)評(píng)1次。減壓措施：使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時(shí)翻身1次（軸線翻身，保持頭、頸、軀干在同一平面）；骨隆突處（骶尾部、足跟）貼泡沫敷料（賽膚潤(rùn)），避免摩擦力。清潔護(hù)理：每日溫水擦浴2次，及時(shí)清理大小便（大便后用溫水清洗肛周，涂氧化鋅軟膏保護(hù)）；床單保持干燥、平整（無(wú)碎屑、褶皺）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）排尿/排便型態(tài)紊亂：目標(biāo)1周內(nèi)建立規(guī)律膀胱/直腸反射，尿路感染發(fā)生率0膀胱管理：采用“間歇性導(dǎo)尿”替代長(zhǎng)期留置尿管（術(shù)后48小時(shí)拔除尿管，每4小時(shí)評(píng)估膀胱充盈度，有尿意或膀胱區(qū)膨隆時(shí)導(dǎo)尿）；每日飲水1500-2000ml（白天集中，夜間限制），預(yù)防膀胱過(guò)度膨脹；定期查尿常規(guī)（每3天1次），若白細(xì)胞≥10/HP，遵醫(yī)囑使用抗生素。直腸管理：觀察大便性狀（稀便需留取標(biāo)本查便常規(guī)+潛血），每日固定時(shí)間（早餐后30分鐘）用戴手套的手指輕刺激肛門(mén)（模擬排便反射），促進(jìn)自主排便；若3天未排便，予開(kāi)塞露納肛或低壓灌腸（避免高壓損傷腸黏膜）。焦慮：目標(biāo)3天內(nèi)患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分≤50分信息支持：每日晨間護(hù)理時(shí)用通俗語(yǔ)言講解病情（“您的脊髓水腫正在慢慢消退，神經(jīng)功能恢復(fù)需要時(shí)間，但我們有很多成功案例”），展示同類(lèi)患者康復(fù)前后的對(duì)比照片（經(jīng)患者同意）。情感支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助翻身、擦?。?，安排固定責(zé)任護(hù)士（我負(fù)責(zé)張先生的護(hù)理），建立信任；夜間查房時(shí)輕握患者手背（他說(shuō)“護(hù)士的手溫讓我安心”），傾聽(tīng)他對(duì)孩子的牽掛（后來(lái)我?guī)退浟硕我曨l給女兒，他哭了，但說(shuō)“有希望了”）。環(huán)境支持：病房保持安靜（夜間燈光調(diào)暗），播放輕音樂(lè)（患者選了《天空之城》），減少不良刺激。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊髓血管病急危重癥患者的并發(fā)癥，往往是“護(hù)理質(zhì)量的試金石”。結(jié)合張先生的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下5類(lèi)并發(fā)癥：脊髓水腫進(jìn)展觀察：每2小時(shí)評(píng)估感覺(jué)平面是否上移（如從T10升至T8）、雙下肢肌力是否進(jìn)一步下降（0級(jí)→0級(jí)無(wú)變化，但需警惕休克期過(guò)后出現(xiàn)肌張力增高）、是否出現(xiàn)新的呼吸費(fèi)力。護(hù)理：遵醫(yī)囑使用20%甘露醇（125mlq8h），快速靜滴（30分鐘內(nèi)）；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀，甘露醇易致低鉀）；避免頸部過(guò)屈（影響脊髓血供）。深靜脈血栓（DVT）觀察：每日觸診雙下肢皮溫（患側(cè)是否高于健側(cè)）、測(cè)量大腿/小腿周徑（同一位置，差值＞2cm提示腫脹）；觀察有無(wú)疼痛（Homan征：被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始使用氣壓治療儀（雙下肢，30分鐘/次，每日2次）；指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（雙上肢可自主完成，帶動(dòng)下肢：勾腳-伸腳，每組20次，每日5組）；遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（4000IUqd）。肺部感染觀察：體溫＞38.5℃、咳嗽咳痰（痰液變稠、變黃）、肺部聽(tīng)診濕啰音增多。護(hù)理：每2小時(shí)拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），促進(jìn)排痰；鼓勵(lì)患者做“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽）；霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）每日2次，稀釋痰液。自主神經(jīng)功能紊亂觀察：是否出現(xiàn)“自主神經(jīng)反射亢進(jìn)”（表現(xiàn)為血壓驟升＞200/120mmHg、頭痛、面部潮紅、出汗），多因膀胱過(guò)度充盈或便秘刺激引起。護(hù)理：及時(shí)處理尿潴留（導(dǎo)尿）、便秘（通便）；監(jiān)測(cè)血壓（每4小時(shí)1次），若血壓＞160/100mmHg，報(bào)告醫(yī)生調(diào)整降壓藥（避免使用β受體阻滯劑，可能加重支氣管痙攣）。心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）觀察：患者是否出現(xiàn)“閃回”（反復(fù)回憶發(fā)病時(shí)的痛苦場(chǎng)景）、回避（拒絕談?wù)摽祻?fù)訓(xùn)練）、睡眠障礙（噩夢(mèng)、易醒）。護(hù)理：聯(lián)合心理科會(huì)診，進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT）；鼓勵(lì)加入“脊髓損傷患者互助小組”（線上群聊，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)）；家屬教育（避免在患者面前唉聲嘆氣，多傳遞積極信息）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埾壬患抑贫恕皞€(gè)體化健康教育手冊(cè)”，內(nèi)容涵蓋“居家護(hù)理-康復(fù)訓(xùn)練-復(fù)診隨訪”三大板塊：疾病知識(shí)宣教用圖示講解“脊髓血管畸形”的成因（先天血管發(fā)育異常+后天誘因）、本次治療（栓塞畸形血管）的意義（降低再出血風(fēng)險(xiǎn)），強(qiáng)調(diào)“避免劇烈運(yùn)動(dòng)、保持大便通暢、控制血壓”的重要性（血壓目標(biāo)＜140/90mmHg）?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)：每日3次“橋式運(yùn)動(dòng)”（仰臥位，屈膝抬臀，保持5秒，10次/組），增強(qiáng)核心肌群；使用助行器練習(xí)站立（從每次1分鐘開(kāi)始，逐漸延長(zhǎng)）。01膀胱訓(xùn)練：記錄“排尿日記”（時(shí)間、尿量），嘗試“扳機(jī)點(diǎn)排尿”（輕叩恥骨上區(qū)，誘發(fā)排尿反射）；若殘余尿量＞100ml，仍需間歇性導(dǎo)尿（每日≤6次）。02皮膚護(hù)理：購(gòu)買(mǎi)“壓力監(jiān)測(cè)坐墊”（坐輪椅時(shí)使用），每30分鐘自行或由家屬協(xié)助“減壓”（用雙上肢支撐身體，離開(kāi)坐墊10秒）；每日檢查全身皮膚（重點(diǎn)骶尾部、足跟），有紅腫及時(shí)用“水膠體敷料”處理。03用藥與復(fù)診嚴(yán)格按醫(yī)囑服用甲鈷胺（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)）、阿司匹林（抗血小板，預(yù)防血栓），不可自行停藥；若出現(xiàn)黑便、牙齦出血，立即就診。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查脊髓MRI（評(píng)估水腫消退情況），3個(gè)月復(fù)查DSA（評(píng)估畸形血管栓塞效果）；出現(xiàn)“腰背痛復(fù)發(fā)、下肢無(wú)力加重”，立即急診。心理支持建議家屬“多傾聽(tīng)、少說(shuō)教”，允許患者表達(dá)沮喪情緒（如“我現(xiàn)在像廢人”）；推薦閱讀《脊髓損傷康復(fù)日記》（真實(shí)患者故事），聯(lián)系社區(qū)康復(fù)師定期上門(mén)指導(dǎo)。08總結(jié)總結(jié)回想起張先生出院那天，他坐在輪椅上，用還不太靈活的右手給我們遞來(lái)錦旗——“妙手仁心，重燃希望”。那一刻，我忽然明白：脊髓血管病