2025醫(yī)學(xué)急危重癥干燥綜合征護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在風(fēng)濕免疫科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸干燥綜合征（Sj?gren'sSyndrome,SS）急危重癥患者時(shí)的震撼。那是一位48歲的女性，因“反復(fù)干咳3月，加重伴呼吸困難1周”入院，當(dāng)時(shí)她嘴唇干裂出血，說(shuō)話需頻繁飲水，卻連吞咽唾液都困難；更棘手的是，她的肺CT顯示雙肺網(wǎng)格狀改變，血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ摺@不是普通的干燥綜合征，而是進(jìn)展為多系統(tǒng)受累的急危重癥。干燥綜合征是一種以淚腺、唾液腺等外分泌腺受累為主的慢性自身免疫病，臨床常表現(xiàn)為口干、眼干，但約30%-50%患者會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)損害，如間質(zhì)性肺病、腎小管酸中毒、血液系統(tǒng)受累等。而“急危重癥”往往發(fā)生在系統(tǒng)損害急性加重時(shí)，比如肺泡出血、急性腎損傷、中樞神經(jīng)血管炎或嚴(yán)重感染，此時(shí)患者生命體征波動(dòng)大、多器官功能協(xié)同失調(diào)，護(hù)理難度遠(yuǎn)超普通病例。前言近年來(lái)，隨著對(duì)SS認(rèn)識(shí)的深入，我們發(fā)現(xiàn)其急危重癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，這與患者就診延遲、基層醫(yī)院識(shí)別不足密切相關(guān)。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能，更要具備多系統(tǒng)評(píng)估能力、危機(jī)預(yù)判意識(shí)和跨學(xué)科協(xié)作思維——這正是今天這堂課件的核心：從真實(shí)病例出發(fā)，拆解急危重癥SS的護(hù)理邏輯，讓每一個(gè)護(hù)理措施都“有跡可循、有源可溯”。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位讓我至今印象深刻的患者——李女士，52歲，主因“口干、眼干10年，咳嗽伴發(fā)熱5天，意識(shí)模糊12小時(shí)”急診入院。追溯病史，李女士10年前因“猖獗性齲齒、反復(fù)腮腺腫大”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為原發(fā)性干燥綜合征，此后間斷服用羥氯喹，但近2年因癥狀緩解自行停藥。5天前受涼后出現(xiàn)干咳、低熱（37.8℃），未重視；12小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、尿量減少（日尿量約300ml），急診查血?dú)馓崾緋H7.25，BE-12mmol/L，血肌酐286μmol/L（基線89μmol/L）；抗SSA/SSB抗體陽(yáng)性，免疫球蛋白IgG22g/L（正常8-16g/L）；肺CT示雙肺磨玻璃影伴少量胸腔積液；頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常。病例介紹入院時(shí)查體：T38.9℃，P118次/分，R30次/分（淺快），BP85/50mmHg；意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題；口腔黏膜可見(jiàn)多處潰瘍，舌面皸裂如“砂紙”；雙眼球結(jié)膜充血，角膜可見(jiàn)點(diǎn)狀缺損（熒光素染色陽(yáng)性）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；雙下肢輕度水腫，病理征陰性。結(jié)合病史及檢查，診斷為：原發(fā)性干燥綜合征（活動(dòng)期）、間質(zhì)性肺病急性加重、急性腎損傷（腎小管酸中毒型）、膿毒癥休克？這個(gè)病例的特殊性在于：患者有長(zhǎng)期未規(guī)范治療的基礎(chǔ)，此次因感染誘發(fā)多系統(tǒng)急性損害（肺、腎、全身炎癥反應(yīng)），且出現(xiàn)意識(shí)改變，符合“急危重癥”的核心特征——短時(shí)間內(nèi)病情惡化，需立即干預(yù)以挽救生命。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點(diǎn)（如呼吸、循環(huán)），又要系統(tǒng)排查潛在風(fēng)險(xiǎn)（如感染源、免疫狀態(tài)）。我們的評(píng)估分為四個(gè)維度：健康史與治療依從性通過(guò)家屬補(bǔ)充詢問(wèn)：患者近2年自行停用羥氯喹，未定期復(fù)查；否認(rèn)糖尿病、高血壓史；職業(yè)為教師，長(zhǎng)期用嗓，既往口干癥狀未影響生活，故未重視；此次發(fā)熱后未服用任何藥物，僅多飲水。這提示我們：治療依從性差是病情進(jìn)展的重要誘因，需在后續(xù)護(hù)理中重點(diǎn)干預(yù)。身體系統(tǒng)評(píng)估口腔與外分泌腺：口腔pH值5.0（正常6.2-7.6），唾液流率0.1ml/15min（正常>1.5ml/15min），舌背可見(jiàn)白色念珠菌斑塊（提示口腔真菌感染）；眼部：Schirmer試驗(yàn)（濾紙法）雙側(cè)均<5mm/5min（正常>10mm），角膜熒光素染色陽(yáng)性（提示角膜損傷）；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率30次/分，血氧飽和度88%（未吸氧），雙肺底濕啰音，結(jié)合肺CT考慮間質(zhì)性肺病急性加重合并感染；泌尿系統(tǒng)：尿量300ml/24h，尿比重1.008（正常1.015-1.025），尿pH7.5（提示腎小管酸中毒），血肌酐286μmol/L；3214身體系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：血壓85/50mmHg，中心靜脈壓（CVP）5cmH?O，乳酸3.2mmol/L（正常<2.0），提示組織灌注不足；神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分13分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)6分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，排除中樞神經(jīng)直接受累，意識(shí)改變更可能與酸中毒、低灌注相關(guān)。輔助檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)入院后立即完善：血常規(guī)（WBC18×10?/L，N%89%）、降鈣素原（PCT）2.5ng/ml（提示細(xì)菌感染）；免疫指標(biāo)（ESR65mm/h，CRP120mg/L）；動(dòng)脈血?dú)猓╬H7.25，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??14mmol/L）；尿β2微球蛋白升高（提示腎小管損傷）。心理與社會(huì)支持家屬表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問(wèn)“能不能治好”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”；患者意識(shí)模糊前曾向家屬表達(dá)“沒(méi)想到這么嚴(yán)重”，提示其對(duì)疾病嚴(yán)重性認(rèn)知不足，心理韌性較弱。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與免疫功能紊亂、口腔/肺部定植菌繁殖、侵入性操作（如深靜脈置管）有關(guān)（依據(jù)：PCT升高，口腔念珠菌感染，肺CT感染征象）；基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響預(yù)后-長(zhǎng)期管理”排序：體液不足（有效循環(huán)血量減少）與膿毒癥休克、腎小管酸中毒導(dǎo)致的水鈉丟失有關(guān)（依據(jù)：血壓85/50mmHg，CVP5cmH?O，尿量<0.5ml/kg/h）；氣體交換受損與間質(zhì)性肺病急性加重、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?55mmHg，呼吸頻率30次/分，血氧飽和度低）；急性疼痛（口腔、眼部）與口腔黏膜潰瘍、角膜損傷有關(guān)（依據(jù)：患者意識(shí)模糊前曾自述“嘴里像著火”，查體見(jiàn)口腔潰瘍、角膜缺損）；護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（疾病與治療）與長(zhǎng)期未規(guī)范隨訪、自行停藥有關(guān)（依據(jù)：家屬陳述患者未規(guī)律用藥，對(duì)急危重癥風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理計(jì)劃，前3天以穩(wěn)定生命體征為主，3-7天重點(diǎn)控制感染、改善器官功能，7天后過(guò)渡到康復(fù)與健康教育。（一）氣體交換受損——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)PaO?≥60mmHg，血氧飽和度≥92%氧療管理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（流量50L/min，F(xiàn)iO?60%），密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每2小時(shí)復(fù)查血?dú)?；若PaO?無(wú)改善，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估是否需要無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣（本例患者4小時(shí)后血氧升至90%，未插管）；呼吸功能訓(xùn)練：意識(shí)轉(zhuǎn)清后指導(dǎo)“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2），每2小時(shí)練習(xí)5分鐘，促進(jìn)肺泡復(fù)張；體位干預(yù)：采取半臥位（床頭抬高30），定時(shí)翻身拍背（每2小時(shí)1次），配合振動(dòng)排痰儀促進(jìn)痰液排出（患者入院時(shí)無(wú)痰，后期感染控制后出現(xiàn)少量白痰）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）體液不足——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h，血壓≥90/60mmHg容量復(fù)蘇：遵醫(yī)囑予生理鹽水快速輸注（前1小時(shí)輸入500ml），監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），每小時(shí)記錄尿量；患者2小時(shí)后血壓升至95/60mmHg，尿量40ml/h；電解質(zhì)與酸堿平衡：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓?小時(shí)1次）、血電解質(zhì)（每6小時(shí)1次），患者存在高氯性代謝性酸中毒（HCO??14mmol/L），予小劑量碳酸氫鈉（100ml靜滴）糾正，24小時(shí)后pH升至7.32；腎小管功能保護(hù)：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），記錄尿pH（目標(biāo)6.0-6.5），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（患者血鉀3.0mmol/L，予口服枸櫞酸鉀溶液）。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境控制：?jiǎn)伍g隔離，限制探視，病房紫外線消毒2次/日，保持濕度50%-60%（減少呼吸道黏膜干燥）?？谇蛔o(hù)理：用2%碳酸氫鈉溶液（抑制念珠菌）+生理鹽水交替漱口（每2小時(shí)1次），潰瘍處涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)愈合；（三）感染加重的風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)體溫≤38℃，PCT≤1.0ng/ml侵入性操作管理：深靜脈置管處每日換藥（使用透明敷料，觀察有無(wú)紅腫滲液），嚴(yán)格無(wú)菌操作；感染源控制：留取痰培養(yǎng)（結(jié)果回報(bào)肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感）、血培養(yǎng)（陰性），遵醫(yī)囑使用抗生素；護(hù)理目標(biāo)與措施（四）急性疼痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS量表）口腔疼痛：指導(dǎo)患者用生理鹽水+利多卡因（1:1）含漱（每次10ml，含30秒后吐出），避免過(guò)熱、辛辣食物（溫涼流質(zhì)飲食）；眼部疼痛：予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）每2小時(shí)1次，夜間涂紅霉素眼膏保護(hù)角膜（患者角膜熒光素染色3天后轉(zhuǎn)陰）；非藥物干預(yù)：播放輕音樂(lè)、指導(dǎo)家屬握其手部安撫，轉(zhuǎn)移疼痛注意力（患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后反饋“含漱后沒(méi)那么疼了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前患者及家屬掌握規(guī)范用藥、隨訪要點(diǎn)階段性教育：急性期（前3天）以“簡(jiǎn)單指令”為主（如“按時(shí)滴眼藥水”“不要自己調(diào)氧流量”）；病情穩(wěn)定后（第4天起）用圖文手冊(cè)講解干燥綜合征的本質(zhì)（自身免疫?。?、系統(tǒng)損害的風(fēng)險(xiǎn)（肺、腎是“重災(zāi)區(qū)”）、自行停藥的危害；用藥示范：演示羥氯喹的正確服用方法（餐中服用，避免空腹刺激胃），強(qiáng)調(diào)“即使沒(méi)癥狀也要定期復(fù)查（每3個(gè)月查眼底、肝腎功能）”；家屬參與：讓家屬?gòu)?fù)述“出現(xiàn)哪些情況要立即就診”（如呼吸困難、尿量減少、高熱），確保信息傳遞無(wú)遺漏。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥SS的并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，需要護(hù)士具備“偵探式”觀察力——從細(xì)微變化中捕捉預(yù)警信號(hào)。結(jié)合李女士的治療過(guò)程，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：肺部感染進(jìn)展為呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率>30次/分、血氧飽和度<90%（吸氧狀態(tài)下）、痰液變粘稠或呈膿性、體溫持續(xù)>39℃；護(hù)理措施：加強(qiáng)氣道濕化（霧化吸入生理鹽水+乙酰半胱氨酸），必要時(shí)吸痰（本例患者未行氣管插管，通過(guò)拍背排痰）；動(dòng)態(tài)復(fù)查肺CT（入院第5天顯示磨玻璃影較前吸收）。急性腎損傷進(jìn)展為慢性腎功能不全觀察要點(diǎn)：尿量持續(xù)<400ml/24h、血肌酐每日上升>44.2μmol/L、尿比重固定（1.010左右）；護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（入量=前1日尿量+500ml），避免高蛋白飲食（優(yōu)質(zhì)蛋白0.6g/kg/d），監(jiān)測(cè)血肌酐（李女士第7天血肌酐降至189μmol/L，尿量恢復(fù)至1500ml/d）。藥物相關(guān)并發(fā)癥（如激素誘發(fā)的血糖升高）觀察要點(diǎn)：患者使用甲潑尼龍（40mg/d）后，需監(jiān)測(cè)空腹血糖（本例第3天空腹血糖7.8mmol/L）；護(hù)理措施：指導(dǎo)糖尿病飲食（控制主食量），必要時(shí)予胰島素皮下注射（患者血糖5天后恢復(fù)正常，未長(zhǎng)期用藥）。07健康教育健康教育出院前1天，李女士拉著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得干燥就是多喝水的事，沒(méi)想到差點(diǎn)要了命。以后我一定聽(tīng)你們的，按時(shí)吃藥、定期復(fù)查。”這句話讓我更深刻意識(shí)到：健康教育不是“任務(wù)”，而是“救命繩”。我們?yōu)樗贫朔謱咏逃?jì)劃：疾病認(rèn)知用通俗語(yǔ)言解釋：“干燥綜合征不是‘小毛病’，它像‘隱形的大火’，表面是口干眼干，里面可能燒到肺、腎。規(guī)范治療就是‘滅火’，擅自停藥等于‘添柴’?！弊晕易o(hù)理技巧口腔：每日用軟毛牙刷刷牙2次，餐后用含氟牙膏漱口（預(yù)防齲齒），隨身攜帶噴霧（生理鹽水+少量甘油）緩解口干；1眼部：避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)（每30分鐘閉眼休息），外出戴墨鏡（防紫外線、風(fēng)沙），人工淚液按需使用（最多6次/日，避免含防腐劑的品種）；2皮膚：洗澡水溫<40℃，用中性沐浴露，浴后涂凡士林（鎖水），避免抓撓（干燥易瘙癢）。3用藥與隨訪重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：羥氯喹需終身服用（除非出現(xiàn)嚴(yán)重副作用），激素需緩慢減量（本例出院時(shí)甲潑尼龍20mg/d，每2周減5mg）；隨訪計(jì)劃：出院后2周復(fù)查肺功能、血肌酐，1個(gè)月查抗SSA/SSB抗體、免疫球蛋白，每3個(gè)月查眼底（羥氯喹可能引起視網(wǎng)膜病變）。緊急情況識(shí)別告知家屬“紅色預(yù)警信號(hào)”：①呼吸頻率>25次/分或出現(xiàn)“三凹征”；②尿量<400ml/24h或無(wú)尿；③意識(shí)模糊、胡言亂語(yǔ)；④高熱（>38.5℃）不退——出現(xiàn)任何一條，立即急診就診。08總結(jié)總結(jié)回顧李女士的救治過(guò)程，從入院時(shí)的意識(shí)模糊到出院時(shí)的“能自己喝一碗粥，眼睛也不那么疼了”，我們團(tuán)隊(duì)最深的體會(huì)是：急危重癥干燥綜合征的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)+全局”的雙重考驗(yàn)。細(xì)節(jié)體現(xiàn)在：一片潰瘍的口腔黏膜需要每2小時(shí)護(hù)理，一滴人工淚液的溫度（37℃更舒適）會(huì)影響患