一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥骨髓穿刺護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理一線，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的那句話：“骨髓穿刺是血液科醫(yī)生的‘眼睛’，但這雙‘眼睛’能不能看清病灶，護(hù)理是關(guān)鍵?！边@些年，隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，骨髓穿刺已從傳統(tǒng)的診斷手段，擴(kuò)展到指導(dǎo)靶向治療、監(jiān)測微小殘留病灶等多維度應(yīng)用。尤其在急性白血病、重型再生障礙性貧血、膿毒癥合并骨髓抑制等急危重癥中，骨髓穿刺的時(shí)效性和準(zhǔn)確性直接關(guān)系患者的救治成功率。記得去年冬天，急診收了一位38歲的急性髓系白血?。ˋML）患者，高熱39.5℃、血小板僅12×10?/L，意識(shí)模糊。醫(yī)生需要3小時(shí)內(nèi)明確骨髓原始細(xì)胞比例以調(diào)整化療方案。當(dāng)時(shí)我負(fù)責(zé)穿刺護(hù)理，從評估凝血功能、安撫家屬情緒，到配合醫(yī)生完成超聲引導(dǎo)下髂后上棘穿刺，全程28分鐘——這28分鐘里，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都像齒輪，環(huán)環(huán)相扣才能讓診斷“引擎”高速運(yùn)轉(zhuǎn)。今天，我想以這樣的真實(shí)場景為起點(diǎn)，和大家聊聊急危重癥骨髓穿刺的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科室收治了一位典型的急危重癥骨髓穿刺案例：患者張某，男，45歲，因“發(fā)熱伴皮膚瘀斑1周，意識(shí)模糊6小時(shí)”急診入院。既往體健，無血液系統(tǒng)疾病史。主訴與現(xiàn)病史：1周前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.8℃），自行服用退熱藥無效，3天前雙下肢出現(xiàn)散在瘀斑，2天前牙齦滲血，6小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞32×10?/L（原幼細(xì)胞占68%），血紅蛋白62g/L，血小板15×10?/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT52秒（正常25-36秒），D-二聚體2.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；乳酸3.2mmol/L（正常0.5-1.6）。急診頭顱CT未見出血，初步診斷：急性白血?。ù中停IC（早期）、膿毒癥？病例介紹診療需求：需立即行骨髓穿刺+活檢明確白血病分型，同時(shí)留取骨髓培養(yǎng)排除感染，為化療方案及抗凝治療提供依據(jù)。這個(gè)病例的特殊性在于：患者處于DIC早期，凝血功能異常；血小板極低，出血風(fēng)險(xiǎn)高；意識(shí)模糊，無法配合體位；且病情進(jìn)展快，穿刺必須“又快又穩(wěn)”。這對護(hù)理評估、操作配合及并發(fā)癥預(yù)防提出了極高要求。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的急危重癥患者，護(hù)理評估必須“分秒必爭但全面細(xì)致”。我習(xí)慣從“三層次”展開：層：生命體征與基礎(chǔ)狀態(tài)患者入科時(shí)HR128次/分，R24次/分，BP98/56mmHg（去甲腎上腺素維持中），SpO?95%（鼻導(dǎo)管3L/min）；格拉斯哥評分（GCS）11分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分）。觸診雙側(cè)髂前/后上棘無紅腫、壓痛，胸骨無叩痛（但意識(shí)模糊無法主訴）。第二層：出血與感染風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)：血小板15×10?/L（＜20×10?/L為高危），PT/APTT延長，皮膚可見散在瘀斑，牙齦滲血未止，提示整體凝血功能極差，穿刺后局部出血風(fēng)險(xiǎn)極高。感染風(fēng)險(xiǎn)：持續(xù)高熱，乳酸升高（提示組織灌注不足），血培養(yǎng)未出（但臨床高度懷疑膿毒癥），骨髓穿刺作為有創(chuàng)操作，可能加重菌血癥風(fēng)險(xiǎn)。層：生命體征與基礎(chǔ)狀態(tài)第三層：心理與社會(huì)支持患者意識(shí)模糊，無法直接溝通；家屬（妻子）情緒崩潰，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)大出血？”“穿刺疼不疼？”。這提示我們不僅要關(guān)注患者生理狀態(tài)，更要做好家屬的心理安撫——他們的配合度直接影響操作能否順利進(jìn)行。關(guān)鍵評估結(jié)論：患者為“高出血風(fēng)險(xiǎn)+高感染風(fēng)險(xiǎn)+低配合度”的急危重癥骨髓穿刺對象，護(hù)理重點(diǎn)需圍繞“止血、防感染、穩(wěn)定生命體征、安撫家屬”展開。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有局部出血的危險(xiǎn)與血小板減少、凝血功能異常、穿刺創(chuàng)傷有關(guān)（首要）有感染加重的危險(xiǎn)與骨髓抑制、有創(chuàng)操作、免疫力低下有關(guān)（次重要）030102急性意識(shí)障礙與代謝紊亂、膿毒癥相關(guān)（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測）家屬焦慮與疾病危重性、對穿刺操作不了解有關(guān)（影響配合度）每個(gè)診斷都像一根“警報(bào)線”，護(hù)理措施必須精準(zhǔn)“踩線”，避免任何一條線“熔斷”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“操作前-中-后”全流程護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“預(yù)防為主、動(dòng)態(tài)調(diào)整”。操作前：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與準(zhǔn)備目標(biāo)：30分鐘內(nèi)完成穿刺準(zhǔn)備，降低出血/感染風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定家屬情緒。出血預(yù)防：與醫(yī)生確認(rèn)穿刺部位：優(yōu)先選擇髂后上棘（肌肉豐厚，壓迫止血更有效；且患者側(cè)臥位時(shí)不易移位）。備齊止血物資：無菌明膠海綿、可吸收止血紗、加壓彈力繃帶（比普通紗布更易固定）、血小板懸液（提前聯(lián)系血庫，穿刺后立即輸注）。局部處理：消毒前觸診確認(rèn)穿刺點(diǎn)無皮下瘀斑（避免在瘀斑中心穿刺，減少出血擴(kuò)散）；碘伏消毒3遍（范圍15cm×15cm），待干后鋪洞巾（避免消毒液未干導(dǎo)致穿刺針滑動(dòng)）。感染預(yù)防：操作前：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與準(zhǔn)備嚴(yán)格無菌操作：操作者戴無菌手套、口罩、帽子，鋪大無菌單（覆蓋患者上半身至膝部）；穿刺包使用一次性高壓滅菌包（2025年已普及3M化學(xué)指示卡+生物監(jiān)測雙驗(yàn)證）。環(huán)境控制：將操作安排在隔離病房（層流病房更佳），操作前30分鐘停止人員流動(dòng)，空氣消毒機(jī)持續(xù)運(yùn)行（監(jiān)測顯示空氣中菌落數(shù)＜4CFU/皿）。患者與家屬準(zhǔn)備：患者體位：因意識(shí)模糊，需2名護(hù)士協(xié)助側(cè)臥位（背部與床面垂直），雙膝屈曲，髂后上棘充分暴露；使用約束帶固定軀干（松緊以容納1指為宜，避免影響呼吸）。家屬溝通：用“共情+簡潔”原則：“張姐，我們理解您現(xiàn)在特別擔(dān)心，但穿刺是明確診斷最快的方法。我們會(huì)全程監(jiān)測他的血壓、心率，穿刺后會(huì)用最有效的方法止血，您在門外等，有情況我們第一時(shí)間叫您?！保ū苊馐褂谩翱赡堋薄帮L(fēng)險(xiǎn)”等模糊詞，用具體措施增強(qiáng)信任感）。操作中：實(shí)時(shí)監(jiān)測與配合目標(biāo)：操作時(shí)間控制在15分鐘內(nèi)，全程生命體征波動(dòng)＜基礎(chǔ)值20%。生命體征監(jiān)測：安排1名護(hù)士專責(zé)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（每2分鐘記錄HR、BP、SpO?），觀察口唇、甲床顏色（警惕出血導(dǎo)致的缺氧）；另1名護(hù)士協(xié)助醫(yī)生固定穿刺針（避免患者躁動(dòng)導(dǎo)致針體偏移）。出血預(yù)警：穿刺針拔出后，立即用無菌紗布按壓（壓力5-8kg，相當(dāng)于成年男性拇指用力程度），同時(shí)觀察紗布滲透情況：若30秒內(nèi)滲透范圍＞2cm，提示活動(dòng)性出血，立即更換明膠海綿+加壓彈力繃帶（纏繞3層，遠(yuǎn)端能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)）。標(biāo)本管理：骨髓液抽取量嚴(yán)格按要求（一般2-3ml，避免過多導(dǎo)致稀釋），第一管送形態(tài)學(xué)（防凝血），第二管送流式（需EDTA抗凝），第三管送培養(yǎng)（需無菌），標(biāo)記清晰后30分鐘內(nèi)送檢（2025年科室已配備標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)冰箱，確保培養(yǎng)標(biāo)本在2-8℃保存）。操作后：持續(xù)觀察與干預(yù)目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)無活動(dòng)性出血，24小時(shí)內(nèi)無穿刺點(diǎn)感染跡象。出血觀察：每15分鐘檢查穿刺點(diǎn)：觀察紗布有無滲血、周圍皮膚有無瘀斑擴(kuò)大（用記號(hào)筆標(biāo)記瘀斑邊界，動(dòng)態(tài)對比）；觸診周圍皮膚溫度（皮溫升高提示出血擴(kuò)散）。4小時(shí)內(nèi)限制患側(cè)臥位（可平臥或健側(cè)臥位），避免壓迫穿刺點(diǎn)；指導(dǎo)家屬（若患者清醒）：“不要用手摸穿刺點(diǎn)，翻身時(shí)動(dòng)作輕慢?！备腥居^察：每4小時(shí)測量體溫（患者高熱時(shí)每2小時(shí)），觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液（24小時(shí)內(nèi)輕微紅腫屬正常，若紅腫范圍＞5cm或有膿性分泌物，立即報(bào)告醫(yī)生）。操作后：持續(xù)觀察與干預(yù)遵醫(yī)囑術(shù)后2小時(shí)開始預(yù)防性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。意識(shí)與全身狀態(tài)：每小時(shí)評估GCS評分，觀察瞳孔大小、對光反射（警惕顱內(nèi)出血，但本例頭顱CT陰性，概率較低）；記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量，維持＞0.5ml/kg/h，避免低灌注加重出血）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥患者骨髓穿刺的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，我們總結(jié)了最常見的3類，需“早識(shí)別、快處理”。局部出血表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)滲血不止（紗布每30分鐘滲透1次）、周圍瘀斑2小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大＞3cm、穿刺側(cè)下肢腫脹（提示深部血腫）。處理：立即加壓包扎（彈力繃帶+沙袋1kg壓迫），急查血小板計(jì)數(shù)（若＜20×10?/L，輸注血小板1個(gè)治療量）；若仍出血，考慮局部注射凝血酶（500U+生理鹽水2ml），必要時(shí)請外科會(huì)診。感染擴(kuò)散表現(xiàn)：術(shù)后6小時(shí)體溫較基礎(chǔ)值升高＞1℃（如本例基礎(chǔ)體溫39.8℃，術(shù)后升至40.5℃）、穿刺點(diǎn)紅腫熱痛（觸診皮溫＞對側(cè)2℃）、血培養(yǎng)陽性（常見革蘭陰性桿菌）。處理：立即更換穿刺點(diǎn)敷料（嚴(yán)格無菌操作），取滲液做細(xì)菌+真菌培養(yǎng)；升級(jí)抗生素（如聯(lián)合萬古霉素+美羅培南）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（輸注人血白蛋白10gqd，提高免疫力）。骨髓液稀釋表現(xiàn)：骨髓涂片顯示有核細(xì)胞少、成熟紅細(xì)胞多（提示外周血混入），影響分型準(zhǔn)確性。處理：操作中若發(fā)現(xiàn)抽取骨髓液時(shí)阻力小、顏色偏紅，立即停止抽吸（避免進(jìn)一步稀釋），更換穿刺針重新穿刺（選擇對側(cè)髂后上棘）；術(shù)后與醫(yī)生溝通，必要時(shí)加做骨髓活檢（本例因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅重做1次穿刺即成功）。07健康教育健康教育急危重癥患者的健康教育需“分階段、分對象”，既要讓清醒患者理解配合要點(diǎn)，更要讓家屬成為“第二護(hù)理員”。對患者（若清醒）術(shù)前：“您現(xiàn)在需要側(cè)躺，背部盡量往后弓，像蝦子一樣彎起來，這樣醫(yī)生能更準(zhǔn)地找到穿刺點(diǎn)，過程中可能會(huì)有脹脹的感覺，不要突然動(dòng)，我們會(huì)扶著您。”（用比喻降低恐懼）術(shù)后：“穿刺點(diǎn)不能碰水，今天盡量不要翻身壓到這里，如果覺得疼或者有熱乎乎的液體流出來，馬上告訴我們?！保ㄓ没颊吣芾斫獾恼Z言）對家屬術(shù)前：“穿刺大約需要15分鐘，我們會(huì)一直看著他的心跳、血壓，有任何變化都會(huì)處理。您在外面等，保持電話暢通?！保p少家屬在場干擾操作）術(shù)后：“這24小時(shí)他翻身時(shí)，您幫我們扶住他的腰部，不要讓穿刺點(diǎn)受力；如果看到紗布滲血，或者他說穿刺點(diǎn)很疼，立刻按呼叫鈴?！保鞔_家屬的具體任務(wù)）特殊場景對意識(shí)模糊患者，我們會(huì)在床頭掛“骨髓穿刺術(shù)后”標(biāo)識(shí)牌，標(biāo)注“避免患側(cè)臥位”“觀察滲血”等重點(diǎn)，提醒所有醫(yī)護(hù)人員注意；對兒童或老年患者（本例為中年男性，若為兒童需調(diào)整溝通方式），則用更溫和的語氣，比如“爺爺，我們輕輕扎一下，像蚊子咬，很快就好”。08總結(jié)總結(jié)回想起張某的病例：穿刺后2小時(shí)，血小板升至52×10?/L，穿刺點(diǎn)無滲血；術(shù)后6小時(shí)，骨髓報(bào)告提示AML-M2型，原幼細(xì)胞占82%；術(shù)后24小時(shí)，體溫降至38.5℃，血培養(yǎng)回報(bào)大腸埃希菌（對頭孢哌酮舒巴坦敏感）。最終，他順利進(jìn)入化療階段，目前病情穩(wěn)定。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：在急危重癥骨髓穿刺中，護(hù)理不是“輔助”，而是“核心環(huán)節(jié)”——從風(fēng)險(xiǎn)評估到并發(fā)癥處理，從患者安撫到家屬溝通，每一個(gè)細(xì)節(jié)都在為診斷的準(zhǔn)確性和