一、前言演講人2025醫(yī)學急危重癥踝關(guān)節(jié)骨折護理課件01前言前言站在護士站的窗前，望著樓下急診通道里呼嘯而入的救護車，我總會想起去年冬天那個雪夜——一位32歲的建筑工人因腳手架坍塌被重物砸傷右踝，血肉模糊的創(chuàng)面混合著冰雪，疼得他直咬嘴唇卻始終沒喊出聲。這樣的場景在骨科急診并不罕見，但踝關(guān)節(jié)骨折的"急"與"危"，遠不止肉眼可見的傷口那么簡單。踝關(guān)節(jié)作為人體負重最大的屈戌關(guān)節(jié)，承擔著站立、行走、跑跳時的應力傳導，其解剖結(jié)構(gòu)精密如"榫卯"：脛骨遠端、腓骨遠端與距骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)面需嚴絲合縫，周圍韌帶、肌腱、血管神經(jīng)網(wǎng)絡交織。急危重癥踝關(guān)節(jié)骨折多由高能量損傷（如車禍、墜落、重物砸壓）引發(fā)，常合并開放性傷口、嚴重軟組織挫傷、血管神經(jīng)損傷甚至骨筋膜室綜合征，不僅影響肢體功能，更可能因失血性休克、感染等危及生命。前言2025年，隨著老齡化社會深化與運動損傷增多，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率持續(xù)攀升，其中急危重癥病例占比已達15%-20%。這類患者的護理絕非"打石膏、等愈合"的簡單操作，而是涵蓋創(chuàng)傷急救、圍手術(shù)期管理、并發(fā)癥防控、功能重建的全周期精細化工程。作為一線護理人員，我們既要像"偵察兵"般敏銳捕捉病情變化，又要做"康復導師"幫助患者重獲行動自由——這，就是今天要分享的主題。02病例介紹病例介紹讓我們從一個典型病例切入。去年11月，我參與護理了患者王某某（化名），男，35歲，建筑工人。受傷經(jīng)過：當日14:30，患者在工地作業(yè)時被300斤重的水泥預制板砸中右踝，當場無法站立，創(chuàng)面出血約200ml，工友用干凈毛巾加壓包扎后，120于15:10送至我院急診。入院評估：T36.8℃，P105次/分（稍快），R20次/分，BP110/70mmHg（血壓偏低）；右踝呈"內(nèi)翻畸形"，局部腫脹明顯（周徑較左踝增粗4cm），皮膚可見5cm×3cm開放性傷口，深達筋膜層，創(chuàng)面污染重（可見泥沙、碎木屑）；足背動脈搏動減弱（左側(cè)100次/分，右側(cè)85次/分），踇趾背伸肌力3級（正常5級），足底針刺覺減退；X線提示右脛腓骨遠端粉碎性骨折（AO分型44-C3），CT三維重建顯示關(guān)節(jié)面塌陷2mm，伴下脛腓聯(lián)合分離。病例介紹治療方案：急診予傷口生理鹽水沖洗+凡士林紗布覆蓋（避免二次損傷）、右下肢中立位夾板固定、靜脈補液擴容；18:00在全麻下行"右踝關(guān)節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定+外固定架輔助+創(chuàng)面VSD負壓吸引術(shù)"，術(shù)中清除失活組織約5g，植入鎖定鋼板2塊、螺釘8枚，外固定架維持力線。這個病例集中體現(xiàn)了急危重癥踝關(guān)節(jié)骨折的特點：高能量損傷、開放性創(chuàng)面、合并神經(jīng)血管損傷、需多階段手術(shù)干預——也正是這類患者，最需要我們護理團隊的"精準護航"。03護理評估護理評估面對王師傅這樣的患者，護理評估必須"快而全"。我常和新護士說："評估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用腦子想——每個細節(jié)都可能是病情變化的信號。"病史與損傷機制評估首先追問受傷時間、致傷物（如本例為重物砸壓）、受力方向（內(nèi)翻應力導致骨折合并韌帶損傷），這能幫助判斷潛在損傷范圍。王師傅受傷后3小時入院，屬于"黃金救治期"（6-8小時內(nèi)），但創(chuàng)面污染重，提示感染風險高；建筑工人長期負重，肌肉代償能力較好，但術(shù)后康復需求更迫切（需重返體力勞動）。身體狀況評估生命體征：早期監(jiān)測重點在循環(huán)穩(wěn)定。王師傅入院時心率偏快、血壓偏低，提示存在隱性失血（實際術(shù)中出血約300ml），需警惕失血性休克。局部情況：腫脹程度：用軟尺測量踝上10cm、踝部、踝下10cm周徑（右/左分別為32cm/28cm、26cm/22cm、28cm/24cm），并標記腫脹范圍，每2小時復查——腫脹進行性加重是骨筋膜室綜合征的前兆。皮膚情況：觀察有無張力性水皰（王師傅入院4小時后出現(xiàn)2處1cm×1cm水皰）、顏色（右足背皮膚蒼白，提示血運障礙）、溫度（患足皮溫較健側(cè)低2℃）。神經(jīng)血管：足背動脈觸診需雙側(cè)對比（王師傅右側(cè)減弱），必要時用多普勒超聲確認；感覺評估重點查腓深神經(jīng)（第1、2趾間）、脛神經(jīng)（足底），運動評估查踇長伸肌（背伸）、小腿三頭?。徘鯉煾帝[趾背伸無力，提示腓深神經(jīng)損傷可能。輔助檢查解讀X線是"基礎(chǔ)圖"，但急危重癥病例必須結(jié)合CT（看關(guān)節(jié)面塌陷、骨折塊移位）、MRI（看韌帶、軟骨損傷）。王師傅的CT顯示關(guān)節(jié)面塌陷2mm（超過2mm需手術(shù)復位），MRI提示距腓前韌帶完全斷裂——這些都是制定護理計劃的關(guān)鍵依據(jù)（如術(shù)后需限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻活動）。心理社會評估王師傅是家里的頂梁柱，入院時反復問："我還能干活嗎？"妻子在旁抹眼淚，孩子剛上小學——焦慮、經(jīng)濟壓力、功能恢復擔憂，是這類患者的普遍心理狀態(tài)。我們需要在評估時捕捉這些"隱性需求"，才能做好后續(xù)心理護理。04護理診斷護理診斷A基于系統(tǒng)評估，王師傅的護理診斷可歸納為以下5項（按優(yōu)先級排序）：B急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（VAS評分入院時7分，術(shù)后48小時5分）。C組織灌注無效（外周）：與骨折壓迫、血管痙攣、外固定過緊有關(guān)（足背動脈減弱、皮膚蒼白）。D有皮膚完整性受損的危險：與開放性傷口、腫脹導致的皮膚張力增高、VSD負壓吸引有關(guān)（創(chuàng)面滲液多，周圍皮膚發(fā)紅）。E焦慮：與擔心預后、經(jīng)濟負擔、家庭責任有關(guān)（患者頻繁詢問康復時間，睡眠差）。F知識缺乏（特定）：缺乏骨折圍手術(shù)期護理、功能鍛煉的相關(guān)知識（患者對"為什么不能過早下地"不清楚）。護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛會加劇焦慮，組織灌注不足可能導致皮膚壞死，而知識缺乏又會影響康復依從性——護理時必須"牽一發(fā)而動全身"。05護理目標與措施護理目標與措施針對王師傅的情況，我們制定了"72小時急救期-2周圍手術(shù)期-3月康復期"的分層目標，并落實具體措施。72小時急救期（術(shù)后至72小時）目標：控制疼痛、維持有效循環(huán)、預防骨筋膜室綜合征。疼痛管理：采用"多模式鎮(zhèn)痛"。術(shù)后6小時內(nèi)予帕瑞昔布40mg靜注（非甾體抗炎藥），聯(lián)合氟比洛芬酯貼劑（局部鎮(zhèn)痛）；VAS≥4分時加用羥考酮5mg口服（阿片類）。同時配合冷敷（術(shù)后24小時內(nèi)，冰袋包裹毛巾敷于踝部，每次20分鐘，間隔1小時），降低局部代謝率減輕腫脹。王師傅術(shù)后24小時VAS降至3分，能安靜入睡。循環(huán)與組織灌注維護：抬高患肢（高于心臟20cm），利用重力促進靜脈回流；每1小時觸診足背動脈、觀察皮膚顏色（目標：由蒼白轉(zhuǎn)淡紅）、測量皮溫（每2小時復查，目標接近健側(cè)）；檢查外固定架螺絲松緊（用扭矩扳手，維持20Nm），避免過緊壓迫血管。術(shù)后8小時，王師傅足背動脈搏動恢復至與健側(cè)一致，皮溫差縮小至0.5℃。72小時急救期（術(shù)后至72小時）骨筋膜室綜合征預防：這是急危重癥骨折的"致命并發(fā)癥"。重點觀察"5P征"（疼痛進行性加重、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。王師傅術(shù)后12小時主訴"脹痛比手術(shù)剛結(jié)束時更明顯"，我們立即匯報醫(yī)生，觸診小腿前側(cè)筋膜室張力增高（按壓有"硬如木板"感），急查肌酸激酶（CK）450U/L（正?！?90），考慮早期骨筋膜室綜合征，予20%甘露醇125ml靜滴（脫水）+地塞米松10mg（減輕水腫），3小時后癥狀緩解，避免了切開減壓手術(shù)。圍手術(shù)期（術(shù)后3天至2周）目標：促進創(chuàng)面愈合、預防感染、啟動早期康復。創(chuàng)面護理：王師傅術(shù)區(qū)有2處創(chuàng)面：一處是鋼板切口（縫合5針），另一處是VSD覆蓋區(qū)（負壓維持-125mmHg）。我們每4小時觀察VSD敷料是否塌陷（未塌陷提示漏氣）、引流管是否有血性液（術(shù)后前3天每日引流量約80ml，3天后減少至20ml）；切口處用安爾碘消毒，覆蓋無菌敷料，發(fā)現(xiàn)滲液及時更換（王師傅術(shù)后第5天切口少許滲液，培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌，予莫匹羅星軟膏外涂，3天后好轉(zhuǎn)）。感染防控：除了創(chuàng)面護理，還需監(jiān)測體溫（王師傅術(shù)后第2天T38.2℃，考慮吸收熱，未用抗生素；第4天T正常）、白細胞（WBC10.2×10?/L，中性粒細胞78%，在正常范圍）；指導患者勿抓撓創(chuàng)面，探視人員戴口罩（王師傅妻子起初想幫忙擦腳，被我們制止，改由護士操作）。圍手術(shù)期（術(shù)后3天至2周）早期康復：術(shù)后3天開始被動活動（我們協(xié)助王師傅做足趾伸屈運動，每次10分鐘，每日3次），促進靜脈回流；術(shù)后1周指導股四頭肌等長收縮（"勾腳-用力繃直大腿-保持5秒-放松"），預防肌肉萎縮。王師傅起初怕疼不敢動，我們握著他的手說："您看，我?guī)湍鷦拥臅r候輕一點，現(xiàn)在動得越多，以后走路才越穩(wěn)。"他慢慢配合，術(shù)后10天能自主完成足趾活動?？祻推冢ㄐg(shù)后2周至3月）目標：恢復關(guān)節(jié)活動度、增強肌力、逐步負重。關(guān)節(jié)活動度訓練：術(shù)后2周拆除外固定架部分螺絲（保留軸向固定），開始主動踝關(guān)節(jié)背伸/跖屈（用彈力帶輔助，阻力從1級開始）；術(shù)后4周增加內(nèi)外翻訓練（用腳畫"米"字，每日3組，每組15次）。王師傅一開始背伸只能到0（正常背伸20），我們用毛巾套在腳底幫他拉，邊拉邊鼓勵："今天比昨天多了5，特別棒！"肌力強化：術(shù)后6周開始抗阻訓練（用啞鈴綁在腳踝，從0.5kg開始，逐漸增加至2kg）；術(shù)后8周引入平衡訓練（單腳站立，扶床欄，每次30秒，每日5次）。王師傅說："原來抬腿這么累，不過能感覺到腿在變結(jié)實。"負重指導：遵循"部分負重-完全負重"原則。術(shù)后6周X線顯示骨痂形成，開始雙拐部分負重（體重的30%）；術(shù)后10周改為單拐；術(shù)后3個月棄拐行走。我們用體重秤讓他直觀感受"30%是多少斤"，避免過早完全負重導致鋼板斷裂。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥踝關(guān)節(jié)骨折的并發(fā)癥如同"暗礁"，需要我們時刻警惕。結(jié)合王師傅的案例，重點關(guān)注以下4類：骨筋膜室綜合征（最危急）觀察：除了"5P征"，還需監(jiān)測筋膜室壓力（正常≤10mmHg，≥30mmHg需切開）。王師傅術(shù)后12小時的脹痛加劇就是早期信號，及時處理避免了嚴重后果。護理：一旦懷疑，立即松解外固定、抬高患肢（但避免過高影響動脈灌注）、禁止按摩（會加重組織損傷），配合醫(yī)生完成筋膜切開。深靜脈血栓（DVT，最常見）觀察：患側(cè)小腿周徑增粗>2cm、Homans征（足背伸時小腿疼痛）陽性、D-二聚體升高（王師傅術(shù)后D-二聚體1.5μg/ml，正常<0.5）。護理：術(shù)后24小時開始低分子肝素4000U皮下注射（王師傅用至術(shù)后14天）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導踝泵運動（"勾腳-伸腳"，每小時10次）。王師傅術(shù)后未出現(xiàn)DVT，超聲檢查顯示靜脈血流正常。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（最影響遠期功能）觀察：術(shù)后3個月開始，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動時疼痛、晨僵（活動后緩解）、X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，提示可能發(fā)生。護理：關(guān)鍵在術(shù)中關(guān)節(jié)面解剖復位（王師傅術(shù)后CT顯示關(guān)節(jié)面移位<1mm），術(shù)后指導避免劇烈運動（如跑跳）、控制體重（王師傅出院時體重減了3kg），必要時予氨基葡萄糖營養(yǎng)軟骨。皮膚壞死與感染（最棘手）觀察：創(chuàng)面邊緣發(fā)黑、滲液有臭味、體溫持續(xù)>38.5℃。王師傅的VSD覆蓋區(qū)術(shù)后第3天有少量黃色滲液，我們及時做了細菌培養(yǎng)，針對性使用抗生素（頭孢呋辛），未發(fā)展為嚴重感染。護理：開放性骨折需嚴格遵循"清創(chuàng)-覆蓋"原則（王師傅的創(chuàng)面在術(shù)后10天行二期縫合）；使用水膠體敷料保護張力性水皰（王師傅的水皰未破裂，1周后自行吸收）。07健康教育健康教育健康教育不是"發(fā)手冊"，而是"量身定制的對話"。針對王師傅的職業(yè)（建筑工人）、文化程度（初中），我們用"三階段+三重點"模式：住院期（術(shù)前-術(shù)后2周）重點：配合治療"為什么要抬高腿？"：用杯子倒水比喻——腿放低了，"水"（血液）流不回去，就會腫得更厲害。01"為什么不能自己拆敷料？"：展示感染創(chuàng)面的圖片（溫和提醒），強調(diào)"手上有細菌，摸了傷口容易發(fā)炎"。02"疼的時候怎么說？"：教王師傅用VAS評分表（畫0-10分的笑臉到哭臉），告訴他"4分以上一定要告訴我們，別硬扛"。03出院前期（術(shù)后2周-1月）重點：家庭護理"換藥怎么操作？"：演示無菌紗布的打開方法（手不碰內(nèi)層）、碘伏的涂抹順序（從中心向外），讓王師傅妻子現(xiàn)場練習，我們在旁糾正。01"腫了怎么辦？"：教他們用冰袋（裹毛巾）冷敷20分鐘，休息1小時再敷，避免凍傷；如果腫得比白天厲害，晚上睡覺在腳下墊枕頭。02"吃藥要注意什么？"：把藥盒上的關(guān)鍵信息（如"飯后吃""每天2次"）用紅筆圈出，王師傅說："這樣我就不會搞錯了。"0308重點：功能鍛煉重點：功能鍛煉1"鍛煉到什么程度算合適？"：告訴王師傅"微微酸但不疼"是正常的，"像被橡皮筋拉著"；如果鍛煉后疼得睡不著，說明過量了，要減少次數(shù)。2"什么時候能上班？"：結(jié)合他的工作（搬磚），建議術(shù)后6個月再恢復重體力勞動，前3個月可以做些輕活（如整理工具）。3"復查要帶什么？"：列清單（X線片、醫(yī)?？?、鍛煉記錄），提醒他"每月15號骨科專家門診人少，記得提前預約"。4出院時，王師傅握著我的手說："原來以為骨折就是躺幾個月，現(xiàn)在才知道護理這么講究。等我能走路了，來給你們送錦旗！"這句話，比任何考核評分都讓我欣慰。09總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的護理全程，從急診室的緊急評估到康復