一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——從醫(yī)院到家庭的“續(xù)航支持”08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥腹腔穿刺護理課件01前言前言作為急診科工作了12年的護士，我始終記得第一次參與急危重癥腹腔穿刺時的緊張與震撼——監(jiān)護儀的蜂鳴聲、患者因腹脹而急促的喘息、家屬攥著病歷本顫抖的手……那場景讓我深刻意識到，腹腔穿刺不僅是一項診療技術(shù)，更是急危重癥患者生命線上的關(guān)鍵節(jié)點。在急危重癥領(lǐng)域，腹腔穿刺的應(yīng)用場景太多了：肝硬化失代償期的頑固性腹水、腹部閉合傷后的隱匿性出血、重癥胰腺炎的腹腔滲液、化膿性腹膜炎的膿液引流……這些患者往往生命體征不穩(wěn)，病情變化以“分秒”計。而護理工作，從評估到配合，從觀察到干預(yù)，貫穿整個操作全程，稍有疏漏就可能影響結(jié)局。記得去年冬天，一位被摩托車撞擊的45歲男性患者被送進搶救室，血壓78/45mmHg，腹部膨隆但無開放性傷口。當(dāng)時醫(yī)生判斷“腹腔內(nèi)出血”，需緊急穿刺確認(rèn)。我們護士一邊快速建立雙靜脈通道，一邊安撫患者“別怕，我們就在你身邊”，最終抽出不凝血，為手術(shù)爭取了37分鐘的黃金時間。那一刻我明白：腹腔穿刺護理不是機械的操作配合，而是用專業(yè)與溫度，為患者托起生的希望。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——58歲的張叔，因“腹脹伴呼吸困難3天，加重1小時”急診入院。他有乙肝肝硬化病史10年，3天前因自行停用利尿劑后腹脹逐漸加重，平臥時氣促明顯，只能半坐位；1小時前家屬發(fā)現(xiàn)他意識有些模糊，呼之能應(yīng)但回答緩慢，遂急送我院。入院時查體：T38.2℃，P118次/分，R28次/分，BP95/60mmHg；神志模糊，皮膚鞏膜黃染，腹部高度膨隆，腹壁靜脈顯露，全腹壓痛（+），反跳痛（±），肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+++），雙下肢重度水腫。急查血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；血氨86μmol/L（正常＜47）；腹水常規(guī)：外觀渾濁，李凡他試驗（+），細(xì)胞數(shù)2300×10?/L，中性粒細(xì)胞75%；腹水培養(yǎng)待回報。病例介紹醫(yī)生綜合判斷：肝硬化失代償期、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）、肝性腦?。á衿冢?、大量腹水。為緩解腹脹、改善呼吸并明確感染病原體，需立即行診斷性+治療性腹腔穿刺。03護理評估護理評估面對張叔這樣的急?；颊?，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要關(guān)注潛在風(fēng)險點。我們分三個階段展開：術(shù)前評估——預(yù)判風(fēng)險的“前哨站”生命體征與循環(huán)狀態(tài)：張叔血壓偏低（95/60mmHg），心率快（118次/分），提示可能存在有效循環(huán)血容量不足；體溫升高（38.2℃）結(jié)合腹水常規(guī)，符合SBP表現(xiàn)，感染會進一步消耗體力。腹部體征：高度膨隆的腹部讓膈肌上抬，影響呼吸（R28次/分），需評估腹脹對呼吸功能的影響程度；全腹壓痛提示腹膜刺激征，穿刺時可能因疼痛加劇應(yīng)激反應(yīng)。凝血功能與基礎(chǔ)疾?。焊斡不颊叱０槟蜃尤狈Γ◤埵錚T18秒，正常11-14秒），穿刺后出血風(fēng)險高；血氨升高（86μmol/L）提示肝性腦病，放腹水過快可能誘發(fā)肝性腦病加重。心理與認(rèn)知狀態(tài)：張叔意識模糊但能簡單應(yīng)答，家屬焦慮明顯（反復(fù)問“會不會危險？”），需評估患者配合度及家屬支持情況。術(shù)中評估——動態(tài)觀察的“監(jiān)測網(wǎng)”穿刺過程中，我們持續(xù)監(jiān)測：①生命體征：張叔血壓一度降至88/55mmHg，立即減慢放液速度并加快補液；②患者主訴：詢問“有沒有頭暈、心慌？肚子痛不痛？”，他間斷回答“有點悶”；③引流液性狀：前100ml為渾濁黃色液體，后出現(xiàn)少量淡血性液體（約50ml），立即報告醫(yī)生，考慮穿刺損傷腹壁小血管，予局部加壓；④操作合規(guī)性：嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。術(shù)后評估——并發(fā)癥預(yù)警的“放大鏡”術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘評估1次：①穿刺點：無滲血滲液，敷料干燥；②腹部體征：腹脹減輕（腹圍由112cm減至105cm），壓痛稍緩解；③生命體征：BP102/68mmHg，P102次/分，R24次/分，T37.8℃；④意識狀態(tài)：較前清晰，能正確回答姓名、日期；⑤尿量：術(shù)后1小時尿量80ml，提示循環(huán)改善。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：體液過多與肝硬化肝功能減退、門脈高壓致腹水生成增加有關(guān)：表現(xiàn)為腹部膨隆、移動性濁音（+++）、雙下肢水腫。低效性呼吸型態(tài)與大量腹水致膈肌上抬、肺擴張受限有關(guān)：表現(xiàn)為呼吸28次/分、半坐位呼吸。急性疼痛與腹膜炎癥刺激、穿刺操作有關(guān)：患者主訴“肚子脹得痛”，壓痛（+）。焦慮（家屬）/意識模糊（患者）與疾病危重性、預(yù)后不確定有關(guān)：家屬反復(fù)詢問風(fēng)險，患者回答緩慢。潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、感染擴散、低血容量性休克：依據(jù)為凝血功能異常、血氨升高、SBP存在及放腹水可能導(dǎo)致的循環(huán)波動。05護理目標(biāo)與措施目標(biāo)術(shù)后24小時內(nèi)腹圍減少≥5cm，呼吸頻率≤24次/分；01患者主訴疼痛緩解（NRS評分由6分降至3分以下）；02家屬焦慮情緒緩解（SAS評分降低20%）；03無出血、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生。04措施——分階段精準(zhǔn)干預(yù)術(shù)前（操作前30分鐘）：循環(huán)支持：快速建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），輸注復(fù)方氯化鈉500ml擴容，糾正低血容量；體位準(zhǔn)備：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30），雙腿微屈，背部墊軟枕，既利于呼吸又便于穿刺定位（選擇臍與左髂前上棘連線中外交1/3處，避開腹壁靜脈）；心理護理：握著張叔的手說：“我們會慢慢放腹水，你呼吸會輕松些，有不舒服隨時告訴我們。”對家屬解釋：“穿刺是為了明確感染原因，我們?nèi)瘫O(jiān)測，您放心?！?；風(fēng)險預(yù)防：核查凝血功能（PT18秒），備維生素K110mg靜脈注射預(yù)防出血；囑患者排空膀胱（導(dǎo)尿留置，避免誤傷）。術(shù)中（操作全程）：措施——分階段精準(zhǔn)干預(yù)無菌配合：協(xié)助醫(yī)生消毒（0.5%碘伏順時針3遍，范圍15cm）、鋪巾，傳遞穿刺包（檢查有效期及包裝完整性），嚴(yán)格執(zhí)行“一人一巾一器械”；生命監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每5分鐘記錄BP、P、R；張叔放液至500ml時訴“頭暈”，立即夾閉引流管，減慢速度（原計劃放1500ml，調(diào)整為1000ml），予吸氧3L/min；引流管理：觀察腹水顏色（渾濁黃→淡紅）、性質(zhì)（有無絮狀物）、量（總量980ml），及時留取標(biāo)本（常規(guī)、生化、培養(yǎng)各2管），標(biāo)注時間并立即送檢；疼痛干預(yù)：穿刺針進入腹膜時張叔皺眉，輕聲安慰“馬上就好”，同時按壓合谷穴分散注意力。術(shù)后（操作后24小時）：措施——分階段精準(zhǔn)干預(yù)1穿刺點護理：覆蓋3M無菌敷料，用寬膠布加壓固定（因腹壁薄、腹水多，防止?jié)B漏），標(biāo)記滲液范圍，每2小時觀察1次；2循環(huán)與神志監(jiān)測：每30分鐘測BP、P至平穩(wěn)（術(shù)后2小時BP102/68mmHg，P102次/分）；觀察神志變化（術(shù)后4小時能正確回答問題，血氨降至72μmol/L）；3癥狀緩解評估：測量腹圍（105cm）、叩診移動性濁音（+），聽診腸鳴音4次/分（術(shù)前2次/分），提示腸功能恢復(fù)；4用藥配合：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦抗感染（0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦3gq8h）、乳果糖口服降血氨（15mltid），觀察用藥反應(yīng)（無皮疹、腹瀉）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥患者體質(zhì)特殊，腹腔穿刺并發(fā)癥可能來勢洶洶，我們總結(jié)了4類高風(fēng)險情況的應(yīng)對：出血——最常見的“隱形威脅”表現(xiàn)：穿刺點滲血、引流液呈血性（＞50ml）、血壓下降、心率增快。張叔術(shù)中出現(xiàn)50ml淡血性腹水，考慮穿刺針損傷腹壁小血管。護理：立即夾閉引流管，局部加壓包扎（用無菌紗布覆蓋后，以手掌持續(xù)按壓5分鐘）；監(jiān)測血紅蛋白（由102g/L降至98g/L，未繼續(xù)下降）；若出血不止，遵醫(yī)囑予凝血酶局部外敷或靜脈注射氨甲環(huán)酸。肝性腦病——肝硬化患者的“致命陷阱”表現(xiàn)：意識模糊加重、計算力下降、撲翼樣震顫。張叔術(shù)前血氨已升高，放腹水后需警惕。護理：控制放液量（＜1000ml/次），避免大量放液導(dǎo)致腹壓驟降、門脈血流減少誘發(fā)肝缺血；術(shù)后限制蛋白質(zhì)攝入（＜40g/d），予乳果糖酸化腸道（保持大便2-3次/天）；監(jiān)測血氨（q6h），術(shù)后24小時降至65μmol/L。感染擴散——SBP患者的“二次打擊”表現(xiàn)：體溫持續(xù)升高（＞38.5℃）、腹痛加劇、腹水白細(xì)胞＞250×10?/L。護理：嚴(yán)格無菌操作（術(shù)中避免手接觸穿刺區(qū)域）；術(shù)后保持穿刺點干燥（出汗時及時更換敷料）；遵醫(yī)囑足量足療程使用抗生素（張叔用藥3天后體溫降至37.2℃）；指導(dǎo)患者咳嗽時按壓穿刺點（用軟枕護住腹部），避免腹壓突然增加。低血容量性休克——快速放液的“連鎖反應(yīng)”表現(xiàn)：BP＜90/60mmHg、P＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h。護理：控制放液速度（＜500ml/小時），每放500ml補充白蛋白10g（張叔放液980ml，輸注白蛋白20g）；密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（維持6-12cmH?O）；若出現(xiàn)休克，立即加快補液（羥乙基淀粉500ml快速靜滴），必要時使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min）。07健康教育——從醫(yī)院到家庭的“續(xù)航支持”健康教育——從醫(yī)院到家庭的“續(xù)航支持”急危重癥患者的康復(fù)需要延續(xù)性照護，我們針對張叔和家屬做了分階段教育：術(shù)前——消除恐懼的“安心課”用簡單易懂的語言解釋：“穿刺就像給氣球放氣，醫(yī)生會用細(xì)針在肚子上扎個小孔，放出多余的水，你呼吸會輕松些。過程中我們會一直看著你的血壓和心跳，有不舒服馬上停?！毙g(shù)后——自我管理的“必修課”體位與活動：“今天盡量半躺著，翻身時動作慢些，手扶住肚子，別拉扯到傷口；明天可以慢慢下床坐，3天內(nèi)別彎腰提重物?！憋嬍持笇?dǎo)：“現(xiàn)在要吃清淡好消化的，比如粥、軟面條；鹽要少吃（每天＜3g），可以吃雞蛋、魚肉補充蛋白質(zhì)，但別一次吃太多（一頓1個雞蛋夠了）?！卑Y狀監(jiān)測：“如果傷口滲液、紅腫，或者肚子突然很痛、發(fā)燒（超過38.5℃）、大便變黑，一定要馬上告訴我們?！?21出院——長期照護的“指南針”030201用藥管理：“利尿劑（螺內(nèi)酯40mg+呋塞米20mgqd）要按時吃，別自己加量或停藥；護肝藥（多烯磷脂酰膽堿）飯后吃，減少胃刺激?！睆?fù)診計劃：“2周后復(fù)查腹水B超、肝功能、血氨；如果腹脹又加重、尿少（每天＜1000ml），隨時來醫(yī)院?！毙睦碇С郑豪鴱垕鸬氖终f：“老張愛發(fā)脾氣可能和肝病有關(guān)，多順著他，有壓力找我們醫(yī)護聊，別自己憋著?！?8總結(jié)總結(jié)回想起張叔出院那天，他握著我的手說：“閨女，多虧你們細(xì)心，我現(xiàn)在能自己下樓遛彎了。”那一刻，所有的熬夜、