一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“表象”到“本質(zhì)”的抽絲剝繭04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”05護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)干預(yù)”的落地06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防患于未然”的關(guān)鍵07健康教育——“從醫(yī)院到家庭”的延續(xù)08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥擠壓綜合征護(hù)理課件01前言前言站在急診科的搶救室里，我望著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)字，耳邊是儀器的嗡鳴和護(hù)士們輕聲核對(duì)醫(yī)囑的聲音——這樣的場景，在我15年的重癥護(hù)理生涯中并不陌生，但每次面對(duì)擠壓綜合征患者時(shí)，我的神經(jīng)總會(huì)不自覺地緊繃起來。擠壓綜合征（CrushSyndrome），這個(gè)被稱為“創(chuàng)傷后沉默殺手”的急危重癥，常發(fā)生于地震、塌方、車禍等意外中。當(dāng)人體肌肉豐富的部位（如大腿、臀部、前臂）被重物長時(shí)間擠壓（通常超過4小時(shí)），解除壓迫后，壞死肌肉釋放的肌紅蛋白、鉀離子、酸性代謝產(chǎn)物等毒性物質(zhì)會(huì)隨血液循環(huán)涌入全身，引發(fā)以急性腎損傷（AKI）、高鉀血癥、代謝性酸中毒為核心的多器官功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年因各類事故導(dǎo)致的擠壓綜合征病例超2萬例，其中未及時(shí)規(guī)范救治者死亡率高達(dá)30%-50%。前言作為重癥護(hù)理人員，我們的角色不僅是執(zhí)行醫(yī)囑的“操作者”，更是早期識(shí)別病情變化的“偵察兵”、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的“調(diào)控者”、連接醫(yī)患信任的“橋梁”。這份課件的靈感，正來自于去年參與的一場地震救援——那個(gè)被鋼筋壓了8小時(shí)的年輕建筑工人，從入院時(shí)的蒼白顫抖，到最終康復(fù)出院時(shí)向我們深深鞠躬的模樣，讓我更深刻地理解：擠壓綜合征的護(hù)理，是一場與時(shí)間、毒素、并發(fā)癥的“生死賽跑”，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能改寫患者的命運(yùn)。02病例介紹病例介紹2024年8月，某地級(jí)市發(fā)生6.2級(jí)地震。凌晨3點(diǎn)，120送來了28歲的患者王某某（化名）。他是建筑工人，被倒塌的水泥預(yù)制板壓在左腿近8小時(shí)，工友們用千斤頂救出時(shí)，他左腿腫脹如“發(fā)面饅頭”，皮膚呈現(xiàn)青紫色，足背動(dòng)脈觸摸不清。入院時(shí)查體：T36.8℃，P125次/分（細(xì)速），R28次/分（淺快），BP85/50mmHg（右上肢）；意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題；左側(cè)大腿中段至小腿明顯腫脹，皮膚張力極高，可見散在水皰，按壓無凹陷（“木板樣”硬度），左足皮溫低，趾端發(fā)紺；導(dǎo)尿后首次尿量僅15ml（呈醬油色）。實(shí)驗(yàn)室檢查（入院2小時(shí)）：血鉀6.8mmol/L（正常3.5-5.5），血肌酐245μmol/L（正常男性53-106），肌酸激酶（CK）28000U/L（正常24-195），肌紅蛋白（Mb）＞5000ng/ml（正常＜100）；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.28（正常7.35-7.45），BE-8mmol/L（正常-3-+3）。病例介紹這個(gè)病例像一把“標(biāo)尺”，讓我們直觀看到擠壓綜合征的典型特征：長時(shí)間受壓史、“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）、醬油色尿（肌紅蛋白尿）、進(jìn)行性腎功能惡化。更關(guān)鍵的是，他的救治過程完整呈現(xiàn)了從急診到重癥監(jiān)護(hù)（ICU）、再到康復(fù)的全周期護(hù)理要點(diǎn)，值得我們深入剖析。03護(hù)理評(píng)估——從“表象”到“本質(zhì)”的抽絲剝繭護(hù)理評(píng)估——從“表象”到“本質(zhì)”的抽絲剝繭護(hù)理評(píng)估是制定方案的基石。面對(duì)擠壓綜合征患者，我們需要像“偵探”一樣，從每一個(gè)細(xì)微體征中捕捉病情變化的線索。病史與致傷因素評(píng)估首先要明確“受壓時(shí)間”——這是判斷肌肉壞死程度的關(guān)鍵。王某某被壓8小時(shí)，超過了肌肉不可逆損傷的臨界值（通常4-6小時(shí)），提示大量肌細(xì)胞已溶解。同時(shí)需了解“受壓部位”（肌肉越豐富，毒素釋放越多）、“是否合并開放傷”（開放傷可能加速感染風(fēng)險(xiǎn)，但也可能減少毒素吸收）。王某某是閉合性損傷，毒素全部入血，風(fēng)險(xiǎn)更高。身體評(píng)估——“從頭到腳”的系統(tǒng)觀察生命體征：低血容量性休克是早期主要矛盾。王某某BP85/50mmHg、HR125次/分，符合休克代償期表現(xiàn)；呼吸淺快可能是代謝性酸中毒的代償（通過過度通氣排出CO?）。受壓肢體：觀察腫脹程度（周徑測(cè)量）、皮膚顏色（青紫色提示缺血）、張力（“木板樣”硬度提示筋膜室壓力升高）、感覺運(yùn)動(dòng)（左足趾活動(dòng)減弱，痛覺減退，符合神經(jīng)受壓表現(xiàn)）、遠(yuǎn)端血運(yùn)（足背動(dòng)脈弱，皮溫低，提示動(dòng)脈灌注不足）。我們?yōu)橥跄衬硺?biāo)記了左大腿中上1/3、中1/3、中下1/3的周徑（分別為52cm、55cm、53cm），每2小時(shí)復(fù)測(cè)，4小時(shí)后中上1/3增至54cm，提示腫脹進(jìn)行性加重。尿量與尿液性狀：“每小時(shí)尿量”是評(píng)估腎灌注和損傷程度的“金指標(biāo)”。王某某入院前3小時(shí)總尿量僅40ml（＜0.5ml/kg/h），尿液呈醬油色（肌紅蛋白顯色），提示急性腎損傷已啟動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注“三毒”：肌紅蛋白（Mb）、鉀離子（K?）、酸性代謝產(chǎn)物（乳酸、H?）。王某某的CK和Mb顯著升高，說明肌肉溶解活躍；高血鉀（6.8mmol/L）已達(dá)危急值（＞6.0mmol/L易致室顫）；血?dú)馓崾敬x性酸中毒（pH＜7.35），需警惕酸中毒加重高鉀血癥（H?進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K?移出）。心理與社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)模糊時(shí)，我們與家屬溝通了解到：他是家中獨(dú)子，有2歲的女兒，經(jīng)濟(jì)壓力大。清醒后他反復(fù)說“腿保不住我怎么工作”，焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮）。心理狀態(tài)會(huì)影響應(yīng)激反應(yīng)和康復(fù)依從性，這是容易被忽視卻至關(guān)重要的評(píng)估維度。04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”0504020301通過系統(tǒng)評(píng)估，王某某的護(hù)理問題可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液不足與擠壓傷后血管通透性增加、有效循環(huán)血量減少有關(guān)：依據(jù)為BP下降、HR增快、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）與肌紅蛋白堵塞腎小管、腎缺血有關(guān)：依據(jù)為醬油色尿、血肌酐升高、尿量減少。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥與壞死肌肉釋放鉀離子、腎功能障礙排鉀減少有關(guān)：依據(jù)為血鉀6.8mmol/L、ECG示T波高尖（后續(xù)復(fù)查）。疼痛與肌肉缺血壞死、筋膜室壓力升高有關(guān)：患者清醒后主訴左大腿“刀割樣痛”，NRS評(píng)分8分（重度疼痛）。護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”焦慮與擔(dān)心肢體功能、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問“腿能不能保住”。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：體液不足會(huì)加重腎缺血，腎損傷又會(huì)導(dǎo)致鉀離子排出減少，高鉀血癥可能誘發(fā)心律失常進(jìn)一步影響循環(huán)……護(hù)理時(shí)需動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)調(diào)整重點(diǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)干預(yù)”的落地護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)干預(yù)”的落地（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，維持有效循環(huán)（CVP8-12cmH?O，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：液體復(fù)蘇：遵循“先快后慢、先晶后膠”原則。前2小時(shí)輸入乳酸林格液1500ml（按3ml/kg/%體表面積估算，王某某體重70kg，受壓面積約10%，需2100ml），同時(shí)補(bǔ)充膠體（羥乙基淀粉500ml）提升膠體滲透壓。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每30分鐘記錄BP、HR、CVP（經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管），每小時(shí)記錄尿量（留置導(dǎo)尿，尿管接精密尿袋）。王某某輸入1000ml后BP升至95/60mmHg，CVP6cmH?O（仍偏低），繼續(xù)加快補(bǔ)液至150ml/h，2小時(shí)后CVP10cmH?O，尿量增至35ml/h（0.5ml/kg/h），目標(biāo)達(dá)成。護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)干預(yù)”的落地避免過度補(bǔ)液：警惕“二次打擊”——擠壓綜合征患者血管通透性增高，過量補(bǔ)液可能加重肢體腫脹和肺水腫。我們通過監(jiān)測(cè)CVP（不超過12cmH?O）、肺部聽診（無濕啰音）、胸片（無肺淤血）來調(diào)整補(bǔ)液速度。（二）目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)延緩AKI進(jìn)展（血肌酐≤300μmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：堿化尿液：肌紅蛋白在酸性環(huán)境中易沉淀堵塞腎小管，遵醫(yī)囑靜滴5%碳酸氫鈉（首日150ml），維持尿pH＞6.5（每2小時(shí)測(cè)尿pH，王某某用藥后尿pH從5.8升至6.8）。護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)干預(yù)”的落地利尿護(hù)腎：在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上使用呋塞米（20mg靜推q6h），促進(jìn)肌紅蛋白排出；同時(shí)予前列地爾（10μg靜滴qd）改善腎微循環(huán)?？刂聘腥荆簤乃兰∪馐羌?xì)菌培養(yǎng)基，予頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h）預(yù)防感染，每日2次碘伏消毒受壓部位皮膚（無開放傷），觀察有無紅腫熱痛（王某某住院期間未發(fā)生感染）。（三）目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)將血鉀降至5.5mmol/L以下（預(yù)防心律失常）措施：緊急降鉀：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的毒性，5分鐘內(nèi)完成）；50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜推（促進(jìn)K?進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，15分鐘起效）；碳酸氫鈉（已用于堿化尿液，輔助降鉀）。王某某用藥后30分鐘復(fù)查血鉀6.2mmol/L，1小時(shí)后5.8mmol/L。護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)干預(yù)”的落地持續(xù)排鉀：聯(lián)系腎內(nèi)科會(huì)診，評(píng)估血液凈化指征（血鉀＞6.5mmol/L或少尿＞24小時(shí)需急診CRRT）。王某某血鉀未持續(xù)升高，尿量逐漸恢復(fù)，暫未行CRRT。監(jiān)測(cè)心電圖：每2小時(shí)做12導(dǎo)聯(lián)ECG，觀察T波（高尖→低平是好轉(zhuǎn)信號(hào)）、PR間期（延長提示傳導(dǎo)阻滯）。王某某入院4小時(shí)ECG顯示T波由高尖轉(zhuǎn)為低平，提示血鉀控制有效。（四）目標(biāo)4：2小時(shí)內(nèi)將疼痛NRS評(píng)分降至5分以下，48小時(shí)內(nèi)降至3分以下措施：藥物鎮(zhèn)痛：予芬太尼透皮貼（25μg/h）持續(xù)鎮(zhèn)痛，聯(lián)合口服塞來昔布（200mgbid）抑制炎癥痛。王某某用藥1小時(shí)后NRS評(píng)分降至6分，2小時(shí)后5分。護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)干預(yù)”的落地非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟20cm）減輕腫脹；冰袋冷敷（避開開放傷，每次15分鐘，間隔1小時(shí)）降低局部代謝；播放輕音樂（患者喜歡的民謠）轉(zhuǎn)移注意力。評(píng)估調(diào)整：每小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛（清醒時(shí)用NRS，模糊時(shí)觀察皺眉、肢體屈曲等行為），避免鎮(zhèn)痛不足（影響循環(huán)）或過量（抑制呼吸）。目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮）措施：信息透明：用通俗語言向患者解釋“腫脹是肌肉受傷后的正常反應(yīng)，我們正在用藥物和補(bǔ)液幫助身體排毒素”，展示尿量、血鉀等指標(biāo)的變化（“看，今天尿量比昨天多了100ml，說明腎臟在恢復(fù)”）。情感支持：鼓勵(lì)家屬陪伴（限制探視時(shí)間但允許每日30分鐘），家屬握著他的手說“女兒等你回家教她騎小車”，王某某當(dāng)時(shí)就紅了眼眶?？祻?fù)預(yù)期：請(qǐng)康復(fù)師提前介入，演示“等腫脹消退后，我們會(huì)教你做踝泵運(yùn)動(dòng)，慢慢就能恢復(fù)活動(dòng)”，讓他看到希望。3天后GAD-7評(píng)分降至8分，1周后6分。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防患于未然”的關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防患于未然”的關(guān)鍵擠壓綜合征的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)多米諾效應(yīng)。在王某某的護(hù)理中，我們重點(diǎn)警惕了以下3類：（一）筋膜室綜合征（CompartmentSyndrome）觀察：患肢進(jìn)行性腫脹、疼痛加?。ū粍?dòng)牽拉痛陽性，如被動(dòng)背屈足趾時(shí)患者痛叫）、感覺異常（麻木范圍擴(kuò)大）、肌力下降（足趾無法主動(dòng)背伸）。王某某入院8小時(shí)后主訴“腿脹得快炸了”，被動(dòng)背屈足趾NRS評(píng)分10分（無法忍受），觸診筋膜室張力極高（“像石頭”），立即報(bào)告醫(yī)生，急診行“左下肢筋膜切開減壓術(shù)”。護(hù)理：術(shù)后保持切口開放（用無菌凡士林紗布覆蓋），觀察滲液（血性滲液增多提示繼續(xù)出血），監(jiān)測(cè)切口周圍皮膚溫度（皮溫回升是血運(yùn)恢復(fù)的信號(hào)）。王某某術(shù)后2小時(shí)足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，皮溫從28℃升至32℃，說明減壓有效。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察：呼吸頻率＞30次/分、氧飽和度＜92%（吸空氣）、PaO?/FiO?＜300mmHg（ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)）。王某某入院12小時(shí)出現(xiàn)呼吸淺快（32次/分），SpO?90%（吸空氣），急查血?dú)釶aO?65mmHg（FiO?0.4），PaO?/FiO?162.5（符合中重度ARDS）。護(hù)理：立即予高流量氧療（60L/min，F(xiàn)iO?0.6），取半臥位（抬高床頭30）；限制晶體液輸入（每日＜2000ml），必要時(shí)予呋塞米利尿（王某某予呋塞米40mg后尿量增至50ml/h，肺水腫減輕）；監(jiān)測(cè)氣道壓（平臺(tái)壓＜30cmH?O，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷）。多器官功能障礙綜合征（MODS）觀察：除AKI、ARDS外，關(guān)注意識(shí)（嗜睡→昏迷提示腦功能障礙）、凝血（皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血提示DIC）、肝功能（膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高等）。王某某入院24小時(shí)查D-二聚體2.5μg/ml（正常＜0.5），纖維蛋白原1.8g/L（正常2-4），提示高凝狀態(tài)，予低分子肝素（4000IUq12h）抗凝，未進(jìn)展為DIC。護(hù)理：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（pH7.35-7.45，血鉀4.0-5.0mmol/L）；早期腸內(nèi)營養(yǎng)（入院48小時(shí)予鼻飼瑞代500ml/d，逐漸加量），保護(hù)腸黏膜屏障；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。07健康教育——“從醫(yī)院到家庭”的延續(xù)健康教育——“從醫(yī)院到家庭”的延續(xù)王某某康復(fù)出院前，我們制作了“一對(duì)一”健康教育手冊(cè)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：康復(fù)期肢體護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后2周內(nèi)以“踝泵運(yùn)動(dòng)”為主（每日3組，每組20次），避免下肢下垂（防腫脹）；2周后在康復(fù)師指導(dǎo)下逐步進(jìn)行直腿抬高（30→60→90），4周后開始部分負(fù)重行走。傷口護(hù)理：筋膜切開傷口愈合需2-3周，保持干燥（避免沾水），每日用碘伏消毒2次，若出現(xiàn)紅腫、滲膿（＞5ml/日）立即就診。腎功能監(jiān)測(cè)尿量記錄：每日記錄24小時(shí)尿量（正常1000-2000ml），若連續(xù)2天＜400ml（少尿）或＞2500ml（多尿期），及時(shí)復(fù)查腎功能。飲食調(diào)整：3個(gè)月內(nèi)低鹽（＜5g/日）、低鉀（避免香蕉、橙子、菠菜）、優(yōu)