一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：用超聲“看”清患者的“生命地圖”04護(hù)理診斷：超聲結(jié)果“說話”，問題更精準(zhǔn)05護(hù)理目標(biāo)與措施：超聲“導(dǎo)航”下的精準(zhǔn)干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：超聲“早發(fā)現(xiàn)”，風(fēng)險(xiǎn)“早控制”07健康教育：超聲“圖說”，溝通更有效08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥床旁超聲護(hù)理課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的搶救室總是格外緊張。監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴、呼吸機(jī)的嘆息、醫(yī)護(hù)跑動(dòng)的腳步聲交織成一張緊繃的網(wǎng)。我站在患者床頭，看著超聲探頭在患者腹部滑動(dòng)，屏幕上的圖像逐漸清晰——那片暗區(qū)不是腸管，是積血。“血壓48/29，血紅蛋白62g/L！”護(hù)士的聲音帶著顫音。“準(zhǔn)備輸血，聯(lián)系手術(shù)室！”主治醫(yī)師的指令果斷。這是我今年參與的第17例床旁超聲引導(dǎo)下的急危重癥搶救，而這樣的場(chǎng)景，正在全國(guó)越來越多的ICU、急診室里成為常態(tài)。作為深耕急危重癥護(hù)理15年的“老護(hù)理”，我見證了床旁超聲從“輔助檢查”到“生命體征監(jiān)測(cè)延伸”的轉(zhuǎn)變。過去，我們依賴血壓、尿量、中心靜脈壓判斷容量狀態(tài)，卻總在“補(bǔ)還是不補(bǔ)”的猶豫中錯(cuò)失黃金時(shí)間；現(xiàn)在，下腔靜脈的呼吸變異率、左心室的收縮幅度、肺部的彗星尾征，這些實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的超聲圖像，像給我們裝了“透視眼”，讓每一步護(hù)理決策都有了更精準(zhǔn)的依據(jù)。前言2025年，隨著超聲設(shè)備小型化、護(hù)士超聲培訓(xùn)體系化，床旁超聲已不僅是醫(yī)生的工具，更成為急危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“第二雙眼睛”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊我們?nèi)绾斡眠@雙“眼睛”，在生死線上“看”清方向，“護(hù)”住希望。02病例介紹病例介紹記得去年深秋的那個(gè)傍晚，120送來了一位45歲的男性患者。主訴“車禍后腹痛、意識(shí)模糊2小時(shí)”，急診CT提示“脾破裂可能”，但患者血壓持續(xù)下降至70/40mmHg，心率135次/分，全身濕冷，根本無法轉(zhuǎn)運(yùn)至影像科做增強(qiáng)CT?！巴拼才猿暎　敝蛋噌t(yī)生喊我。我迅速取來便攜超聲儀，連接好探頭，消毒患者腹部皮膚。當(dāng)高頻探頭接觸左上腹時(shí)，屏幕上的圖像讓我倒吸一口涼氣——脾臟被膜連續(xù)性中斷，周圍可見大片無回聲區(qū)，肝腎隱窩、盆腔也有明顯積液?！案骨挥坞x液體深度約5cm，脾周可見活動(dòng)性出血信號(hào)?！蔽疫叢僮鬟厛?bào)數(shù)。醫(yī)生立刻拍板：“抗休克同時(shí)直接送手術(shù)室！”轉(zhuǎn)運(yùn)前，我又用超聲看了看患者的下腔靜脈（IVC）：呼氣末直徑0.8cm，吸氣時(shí)幾乎塌陷，塌陷率＞50%，提示嚴(yán)重容量不足。這為術(shù)中補(bǔ)液提供了關(guān)鍵依據(jù)。術(shù)后返回ICU時(shí)，患者仍未清醒，呼吸機(jī)輔助呼吸。我再次用超聲評(píng)估肺部：雙側(cè)前側(cè)胸壁可見散在“B線”（彗星尾征），但未融合，結(jié)合氧合指數(shù)280，考慮為創(chuàng)傷后肺損傷早期，而非心源性肺水腫。這個(gè)發(fā)現(xiàn)讓我們調(diào)整了補(bǔ)液速度，避免了肺水腫加重。病例介紹從入院到手術(shù)，從術(shù)后監(jiān)護(hù)到康復(fù)轉(zhuǎn)出，這例患者的每一步，床旁超聲都像“動(dòng)態(tài)地圖”，指引著我們的護(hù)理方向。而這樣的“全程陪伴”，正是急危重癥床旁超聲護(hù)理的核心價(jià)值。03護(hù)理評(píng)估：用超聲“看”清患者的“生命地圖”護(hù)理評(píng)估：用超聲“看”清患者的“生命地圖”急危重癥患者的病情變化以分秒計(jì)，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。床旁超聲的加入，讓評(píng)估從“經(jīng)驗(yàn)推測(cè)”升級(jí)為“可視化驗(yàn)證”。結(jié)合這例患者，我總結(jié)了三個(gè)關(guān)鍵評(píng)估維度：容量狀態(tài)：從“猜”到“測(cè)”過去判斷容量，我們依賴CVP（中心靜脈壓），但患者躁動(dòng)、體位改變都會(huì)影響結(jié)果。現(xiàn)在，超聲下腔靜脈（IVC）評(píng)估更可靠：測(cè)量呼氣末和吸氣末的IVC直徑，計(jì)算塌陷率（塌陷率=（呼氣末直徑-吸氣末直徑）/呼氣末直徑×100%）。本例患者IVC塌陷率＞50%，明確提示“需快速補(bǔ)液”；術(shù)后3天，IVC直徑穩(wěn)定在1.5cm，塌陷率＜20%，提示容量充足，需警惕超負(fù)荷。器官功能：從“局部”到“系統(tǒng)”急危重癥患者常涉及多器官損傷。肺部超聲是我們的“呼吸監(jiān)測(cè)儀”：正常肺表面是“胸膜線”伴規(guī)則“A線”；若出現(xiàn)“B線”（彗星尾征），提示肺間質(zhì)水腫或肺泡滲出；“肺實(shí)變”伴支氣管充氣征則提示肺不張或感染。本例患者術(shù)后前側(cè)胸壁散在B線，提示輕度肺損傷，我們及時(shí)調(diào)整了體位（每2小時(shí)翻身叩背）、呼吸參數(shù)（增加PEEP至8cmH?O），避免了肺損傷進(jìn)展。心臟超聲則是“循環(huán)監(jiān)測(cè)儀”：劍突下切面看右心大小，心尖四腔心切面看左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。本例患者入院時(shí)LVEF＞50%，排除了心源性休克，確認(rèn)休克主因是失血性，為快速輸血提供了依據(jù)。動(dòng)態(tài)評(píng)估：從“靜態(tài)”到“連續(xù)”急危重癥的“?！痹谟凇白儭?。我們?yōu)檫@例患者制定了“30分鐘-2小時(shí)-4小時(shí)”的超聲評(píng)估計(jì)劃：出血控制前每30分鐘看一次腹腔積液量、IVC變化；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估肺部B線數(shù)量、心臟收縮功能；病情穩(wěn)定后每4小時(shí)復(fù)查，直至轉(zhuǎn)出ICU。有一次，術(shù)后6小時(shí)，患者血壓突然從110/70降至95/60，心率升至110次/分，我們立刻用超聲掃查腹腔——原脾窩處出現(xiàn)3cm液性暗區(qū)，結(jié)合血紅蛋白下降，提示再出血，及時(shí)通知醫(yī)生處理，避免了二次休克。04護(hù)理診斷：超聲結(jié)果“說話”，問題更精準(zhǔn)護(hù)理診斷：超聲結(jié)果“說話”，問題更精準(zhǔn)護(hù)理診斷不是“套模板”，而是基于客觀數(shù)據(jù)的“精準(zhǔn)畫像”。結(jié)合本例患者的超聲評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心問題：（一）體液不足：與腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血有關(guān)（超聲證據(jù)：腹腔游離液體5cm，IVC塌陷率55%）（二）氣體交換受損：與創(chuàng)傷后肺損傷有關(guān)（超聲證據(jù)：雙側(cè)前側(cè)胸壁3-5條B線/每肋間，氧合指數(shù)280）（三）潛在并發(fā)癥：再出血（超聲證據(jù)：術(shù)后脾窩液性暗區(qū)動(dòng)態(tài)增加）、深靜脈血栓（超聲證據(jù)：下肢靜脈血流緩慢，擠壓后充盈延遲）（四）疼痛：與腹部創(chuàng)傷及手術(shù)切口有關(guān)（超聲雖不直接顯示疼痛，但結(jié)合患者表情、血壓心率波動(dòng)，間接支持）05護(hù)理目標(biāo)與措施：超聲“導(dǎo)航”下的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)與措施：超聲“導(dǎo)航”下的精準(zhǔn)干預(yù)目標(biāo)制定要“可量化、可追蹤”，措施要“有依據(jù)、可操作”。我們以“體液不足”和“氣體交換受損”為例，看看超聲如何指導(dǎo)護(hù)理行動(dòng)。（一）目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，IVC塌陷率＜30%，尿量＞0.5ml/kg/h措施：超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)補(bǔ)液：根據(jù)IVC動(dòng)態(tài)變化調(diào)整補(bǔ)液速度。初始30分鐘內(nèi)，IVC塌陷率55%，快速輸注林格液1000ml+紅細(xì)胞4U，1小時(shí)后復(fù)查IVC塌陷率40%，繼續(xù)補(bǔ)液；2小時(shí)后塌陷率30%，尿量25ml/h（患者58kg，目標(biāo)29ml/h），調(diào)整為維持性補(bǔ)液。護(hù)理目標(biāo)與措施：超聲“導(dǎo)航”下的精準(zhǔn)干預(yù)超聲監(jiān)測(cè)補(bǔ)液效果：每30分鐘掃查IVC，同時(shí)觀察心臟超聲：若左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）突然增大、二尖瓣E/A峰比值＞2，提示容量過負(fù)荷，立即減慢補(bǔ)液。本例患者補(bǔ)液3小時(shí)后，LVEDD從4.2cm增至4.5cm（正常4-5cm），E/A比值1.8，仍在安全范圍，繼續(xù)原方案。（二）目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，肺部B線減少至＜3條/每肋間，氧合指數(shù)＞300措施：超聲定位優(yōu)化通氣：肺部超聲顯示前側(cè)胸壁B線集中在左肺下葉，我們將患者改為右側(cè)臥位，使左肺處于高位，促進(jìn)通氣/血流匹配。2小時(shí)后復(fù)查，左肺B線從5條/肋間減少至3條/肋間。護(hù)理目標(biāo)與措施：超聲“導(dǎo)航”下的精準(zhǔn)干預(yù)超聲指導(dǎo)呼吸治療：每日2次超聲引導(dǎo)下胸部物理治療——找到B線最密集的區(qū)域（左肺下葉后基底段），重點(diǎn)叩擊、振動(dòng)排痰。治療后復(fù)查，該區(qū)域B線減少至2條/肋間，聽診濕啰音明顯減輕。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：超聲“早發(fā)現(xiàn)”，風(fēng)險(xiǎn)“早控制”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：超聲“早發(fā)現(xiàn)”，風(fēng)險(xiǎn)“早控制”急危重癥患者的并發(fā)癥像“暗礁”，超聲是“探照燈”。本例患者住院期間，我們通過超聲提前發(fā)現(xiàn)了兩大風(fēng)險(xiǎn)：再出血：“看”腹腔積液的“動(dòng)態(tài)變化”術(shù)后6小時(shí)，患者血壓下降，我們立即用超聲掃查腹腔：脾窩處液性暗區(qū)從0.5cm增至3cm，結(jié)合血紅蛋白從102g/L降至85g/L，確診再出血。我們一邊加快補(bǔ)液、準(zhǔn)備輸血，一邊用超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)積液量（每15分鐘一次），為醫(yī)生判斷是否需要二次手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。最終，患者通過介入栓塞止血，避免了開腹手術(shù)創(chuàng)傷。深靜脈血栓（DVT）：“看”下肢靜脈的“血流信號(hào)”術(shù)后第2天，患者仍臥床，我們用超聲篩查雙下肢靜脈：右側(cè)股靜脈血流速度12cm/s（正常＞30cm/s），擠壓小腿后管腔充盈延遲（正常立即充盈），提示血流緩慢，有血栓風(fēng)險(xiǎn)。我們立即啟動(dòng)預(yù)防措施：氣壓治療每2小時(shí)1次，低分子肝素5000U皮下注射，3天后復(fù)查，血流速度升至25cm/s，擠壓后充盈正常，風(fēng)險(xiǎn)解除。07健康教育：超聲“圖說”，溝通更有效健康教育：超聲“圖說”，溝通更有效急危重癥患者的家屬常處于“信息恐慌”中。我們用超聲圖像做“溝通工具”，讓家屬“看到”病情，理解護(hù)理。術(shù)前：用超聲圖像解釋“為什么必須手術(shù)”患者入院時(shí)，家屬反復(fù)問：“能不能保守治療？”我調(diào)出超聲屏幕，指著脾周的積血區(qū)：“您看，這里的黑色區(qū)域是血，脾臟破了個(gè)口還在出血，就像水管漏了水，不盡快補(bǔ)漏，血壓會(huì)越來越低，人會(huì)有危險(xiǎn)?！奔覍俣⒅聊怀聊瑤酌?，說：“我們相信你們，做手術(shù)！”術(shù)后：用超聲圖像說明“護(hù)理的必要性”術(shù)后第1天，家屬擔(dān)心翻身會(huì)弄疼患者，拒絕每2小時(shí)翻身。我用超聲給他們看肺部的B線：“您看，這些豎著的亮線（B線）說明肺里有水腫，如果不翻身拍背，水腫會(huì)加重，呼吸會(huì)更困難。我們輕一點(diǎn)翻，您在旁邊幫忙扶著，好不好？”家屬湊近屏幕看了看，點(diǎn)頭同意。出院前：用超聲圖像講解“康復(fù)注意事項(xiàng)”患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，我們用超聲給他看脾臟的修復(fù)情況：“現(xiàn)在這里（脾窩）的積血已經(jīng)吸收了，脾臟的破口也長(zhǎng)好了，但3個(gè)月內(nèi)不能劇烈運(yùn)動(dòng)，否則可能再出血。”患者摸著肚子說：“原來超聲能看到里面長(zhǎng)沒長(zhǎng)好，我一定注意！”08總結(jié)總結(jié)從“摸著石頭過河”到“看著圖像走路”，床旁超聲讓急危重癥護(hù)理從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)向“證據(jù)驅(qū)動(dòng)”。它不僅是一臺(tái)機(jī)器，更是我們與患者“對(duì)話”的橋梁——通過圖像，我們“看”到了患者體內(nèi)的變化，患者和家屬“看”到了我們的用心。2025年的今天，越來越多的護(hù)士開始掌握床旁超聲技能