2025醫(yī)學(xué)急危重癥骨盆脫位護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言記得去年冬天那個(gè)雪夜，120的警笛聲劃破了急診大廳的平靜。推床被風(fēng)卷著沖進(jìn)來時(shí)，我一眼就看見患者扭曲的面容——32歲的貨車司機(jī)，車禍后骨盆被擠壓變形，雙下肢呈外旋位，褲腿上的血漬已經(jīng)結(jié)成暗褐色的痂。他抓著我的手，聲音發(fā)顫：“護(hù)士，我是不是廢了？”那一刻，我深切意識(shí)到：骨盆脫位絕非普通骨折，它是人體“生命環(huán)”的斷裂，不僅關(guān)乎運(yùn)動(dòng)功能，更直接威脅循環(huán)、泌尿、神經(jīng)等多系統(tǒng)安全。骨盆作為連接軀干與下肢的核心結(jié)構(gòu)，承擔(dān)著保護(hù)盆腔臟器、傳導(dǎo)重力的重要功能。急危重癥骨盆脫位多由高能量創(chuàng)傷（如車禍、高處墜落）引發(fā)，常合并失血性休克、尿道損傷、神經(jīng)損傷等致命并發(fā)癥，死亡率高達(dá)10%-20%。近年來，隨著交通傷、工程傷的增多，這類病例在急診創(chuàng)傷中占比逐年上升。而護(hù)理作為貫穿救治全程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從院前急救到術(shù)后康復(fù)，每一個(gè)評(píng)估、每一次干預(yù)都可能改寫患者的預(yù)后。今天，我將結(jié)合近5年經(jīng)手的20余例急危重癥骨盆脫位病例，與大家分享護(hù)理實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)與思考。02病例介紹病例介紹先以2024年8月收治的患者王某為例，幫助大家建立直觀認(rèn)知。王某，男，35歲，建筑工人，因“高處墜落致骨盆疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”入院?；颊邚?米高腳手架跌落，臀部著地后被鋼管擠壓骨盆，傷后意識(shí)清楚，但自覺下腹部劇烈脹痛，無法自行排尿，雙下肢麻木感逐漸加重。急診查體：T36.8℃，P122次/分（弱），R24次/分，BP85/50mmHg（右上肢）；面色蒼白，四肢濕冷；骨盆局部腫脹明顯，恥骨聯(lián)合處壓痛（+++），骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性；會(huì)陰部可見瘀斑，尿道口少量滴血；雙下肢肌力Ⅲ級(jí)（左）、Ⅱ級(jí)（右），鞍區(qū)感覺減退；導(dǎo)尿失?。蚬懿迦爰s5cm受阻）。輔助檢查：骨盆X線提示恥骨聯(lián)合分離（間距約3cm），雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位；CT三維重建顯示骨盆前環(huán)（恥骨上下支）、后環(huán)（骶髂關(guān)節(jié)）多發(fā)骨折，盆腔內(nèi)可見5cm×4cm血腫；血常規(guī)示Hb82g/L，HCT28%；血肌酐135μmol/L（正常值53-106μmol/L）。病例介紹該患者屬于TileC型骨盆骨折（不穩(wěn)定型），合并失血性休克（代償期）、尿道損傷（前尿道斷裂可能）、腰骶神經(jīng)損傷，是典型的急危重癥骨盆脫位病例。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，系統(tǒng)、快速、動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的基礎(chǔ)。我習(xí)慣將評(píng)估分為“三步法”：：急救期快速評(píng)估（黃金10分鐘）重點(diǎn)關(guān)注“ABCDE”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露），但需結(jié)合骨盆損傷特點(diǎn)調(diào)整優(yōu)先級(jí)。王某入院時(shí)，氣道、呼吸無明顯異常，但循環(huán)指標(biāo)（BP85/50mmHg、P122次/分、四肢濕冷）提示休克代償期；神經(jīng)功能評(píng)估發(fā)現(xiàn)雙下肢肌力下降、鞍區(qū)感覺減退，需警惕脊髓或骶叢神經(jīng)損傷；暴露檢查發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部瘀斑、尿道口滴血，提示尿道損傷可能。第二步：?？萍?xì)節(jié)評(píng)估（30分鐘內(nèi)完成）①局部體征：骨盆擠壓分離試驗(yàn)（+）、肢體短縮（右下肢較左短縮2cm）、會(huì)陰部“騎跨樣”瘀斑（提示前環(huán)損傷合并尿道損傷）；②盆腔臟器：導(dǎo)尿失敗、下腹部膨隆（膀胱充盈），結(jié)合血肌酐升高，：急救期快速評(píng)估（黃金10分鐘）需鑒別腎損傷或尿道梗阻；③出血源判斷：骨盆骨折出血多來自松質(zhì)骨、盆腔靜脈叢及中小動(dòng)脈，王某Hb82g/L、HCT28%，提示出血量約1500-2000ml（占血容量30%-40%）；④神經(jīng)功能：采用ASIA（美國脊髓損傷協(xié)會(huì)）評(píng)分，王某雙下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分（左20分、右15分）、感覺評(píng)分（左30分、右25分），提示腰骶神經(jīng)不完全損傷。第三步：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估（貫穿全程）急危重癥骨盆脫位患者的病情可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇變化。王某入院后2小時(shí)，BP降至78/45mmHg，P135次/分，腹腔超聲提示盆腔血腫增大至7cm×5cm，立即啟動(dòng)“損傷控制復(fù)蘇”；術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)左下肢腫脹（周徑較右下肢粗3cm）、皮膚溫度升高，D-二聚體5.2μg/ml（正常值＜0.5），提示深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，王某的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級(jí)排序）：2有效循環(huán)血容量不足與骨盆骨折出血、盆腔血腫擴(kuò)大有關(guān)（首要診斷，直接威脅生命）；3急性疼痛與骨盆骨折、軟組織損傷及神經(jīng)牽拉有關(guān)（NRS評(píng)分7分，影響呼吸、循環(huán)）；6焦慮/恐懼與創(chuàng)傷打擊、預(yù)后不確定性及疼痛有關(guān)（患者反復(fù)詢問“能不能走路”“會(huì)不會(huì)殘疾”）。5有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、局部腫脹壓迫有關(guān)（骶尾部皮膚發(fā)紅，Braden評(píng)分12分）；4排尿異常與尿道損傷、導(dǎo)尿失敗導(dǎo)致尿潴留有關(guān)（下腹部膨隆，膀胱區(qū)壓痛++）；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“先救命、再保功能、后促康復(fù)”。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)糾正休克，維持收縮壓≥90mmHg，Hb≥90g/L措施：①快速建立2條以上靜脈通路（上肢大靜脈），遵醫(yī)囑輸注晶體液（乳酸林格液）、膠體液（羥乙基淀粉）及紅細(xì)胞懸液（2U/h），監(jiān)測(cè)CVP（維持6-12cmH?O）；②應(yīng)用骨盆外固定架（入院30分鐘內(nèi)完成），通過機(jī)械穩(wěn)定減少骨折端出血（研究顯示，外固定可使骨盆容積減少25%-40%，出血量降低約50%）；③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘1次）、尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）、血常規(guī)（每2小時(shí)1次），發(fā)現(xiàn)Hb持續(xù)下降（30分鐘內(nèi)下降＞10g/L）時(shí)，立即通知醫(yī)生行DSA血管栓塞或手術(shù)止血。王某入院后4小時(shí)，BP回升至105/65mmHg，Hb92g/L，休克糾正。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤4分，患者能配合呼吸、翻身措施：①采用“多模式鎮(zhèn)痛”：靜脈泵入地佐辛（10mg/h）聯(lián)合帕瑞昔布（40mgq12h），避開骶叢神經(jīng)損傷區(qū)域避免局部封閉；②體位護(hù)理：使用氣墊床，保持骨盆中立位（雙下肢外展15-20，膝下墊軟枕），翻身時(shí)采用“軸向翻身法”（三人協(xié)同，保持骨盆、軀干成直線）；③非藥物干預(yù)：引導(dǎo)患者聽輕音樂、進(jìn)行正念呼吸訓(xùn)練，王某反饋“聽著雨聲好像沒那么疼了”。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常排尿或建立安全排尿通路措施：①超聲引導(dǎo)下恥骨上膀胱造瘺（導(dǎo)尿失敗后2小時(shí)內(nèi)完成），避免反復(fù)試插加重尿道損傷；②觀察尿液顏色、量（王某造瘺后首次引流出淡紅色尿液280ml），每日尿道口消毒2次，造瘺管妥善固定（低于膀胱水平）；③術(shù)后5天開始夾閉造瘺管（每2小時(shí)開放1次），訓(xùn)練膀胱功能，王某術(shù)后7天順利拔除造瘺管，自行排尿通暢。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：住院期間皮膚完整，Braden評(píng)分≥14分措施：①每2小時(shí)軸線翻身1次，骶尾部、髂嵴等骨突處使用泡沫敷料保護(hù)；②保持床單元干燥平整（及時(shí)清理血漬、尿液），王某因出汗多，每日更換床單2次；③加強(qiáng)營養(yǎng)支持（白蛋白32g/L時(shí)，補(bǔ)充人血白蛋白10gqd），促進(jìn)皮膚修復(fù)。目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分，患者能表達(dá)治療信心措施：①家屬同步教育：告知“骨盆骨折雖重，但規(guī)范治療后80%患者可恢復(fù)行走”，允許1名家屬24小時(shí)陪伴；②患者心理疏導(dǎo)：用模型講解骨盆結(jié)構(gòu)及外固定架作用，展示同類患者康復(fù)案例（如6個(gè)月后拄拐行走的視頻）；③疼痛緩解后，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理決策（如“今天想先做踝泵還是聽音樂？”），王某第2天說：“護(hù)士，我信你們，好好配合。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥骨盆脫位的并發(fā)癥是護(hù)理的“雷區(qū)”，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。結(jié)合王某及同類病例，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：失血性休克（最危急）觀察要點(diǎn)：意識(shí)（從煩躁到淡漠）、血壓（脈壓＜20mmHg）、末梢循環(huán)（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2秒）、尿量（＜0.5ml/kg/h）。王某入院時(shí)已處于休克代償期，若未及時(shí)外固定+輸血，可能迅速進(jìn)展為失代償期（BP＜70mmHg，意識(shí)模糊）。護(hù)理關(guān)鍵：①保持平臥位（頭胸部抬高15，下肢抬高20），避免搬運(yùn)時(shí)加重出血；②備齊急救物品（除顫儀、氣管插管包），休克糾正后仍需監(jiān)測(cè)24小時(shí)（約30%患者存在“延遲性出血”）。神經(jīng)損傷（影響功能預(yù)后）觀察要點(diǎn)：雙下肢肌力（ASIA評(píng)分）、感覺（針刺覺、輕觸覺）、鞍區(qū)（肛門周圍）感覺、括約肌功能（排便自控）。王某入院時(shí)鞍區(qū)感覺減退，術(shù)后3天開始進(jìn)行神經(jīng)電刺激治療（每日2次，每次30分鐘），配合被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每2小時(shí)10次），術(shù)后2周肌力恢復(fù)至左Ⅳ級(jí)、右Ⅲ級(jí)。護(hù)理關(guān)鍵：①避免下肢受壓（禁用熱水袋，防止?fàn)C傷無知覺部位）；②指導(dǎo)家屬按摩下肢（從遠(yuǎn)端向近端，力度適中），預(yù)防肌肉萎縮。深靜脈血栓（DVT，最常見）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）、皮膚溫度（患側(cè)＞健側(cè)2℃）、Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。王某術(shù)后第3天左下肢周徑差3cm，立即啟動(dòng)預(yù)防：①氣壓治療（每日3次，每次30分鐘）；②低分子肝素（4000Uqd皮下注射）；③鼓勵(lì)主動(dòng)踝泵（每小時(shí)10次），2周后超聲提示血栓未進(jìn)展，3周后完全溶解。護(hù)理關(guān)鍵：①避免在患側(cè)下肢輸液（減少血管刺激）；②告知患者“即使疼痛也要?jiǎng)幽_，這是在救腿”。尿道狹窄（遠(yuǎn)期并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、射程縮短（造瘺管拔除后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）。王某術(shù)后3個(gè)月復(fù)查尿流率（Qmax12ml/s，正常值＞15ml/s），提示輕度狹窄，予定期尿道擴(kuò)張（每周1次，共4次），6個(gè)月后尿流率恢復(fù)至18ml/s。護(hù)理關(guān)鍵：①指導(dǎo)患者“有尿意及時(shí)排，不要憋尿”；②出院后每1個(gè)月隨訪1次，持續(xù)6個(gè)月。07健康教育健康教育健康教育需貫穿“院前-院中-院外”全程，重點(diǎn)是“教會(huì)患者做自己的護(hù)士”。急性期（入院1-7天）體位：絕對(duì)臥床，雙下肢外展15-20，禁止自行翻身；飲食：休克糾正后予高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）、高纖維（燕麥、火龍果）飲食，避免牛奶等產(chǎn)氣食物（防腹脹加重疼痛）；活動(dòng)：主動(dòng)踝泵（每小時(shí)10次）、股四頭肌等長收縮（每小時(shí)5次）；預(yù)警信號(hào)：“三及時(shí)”——血壓低于90/60mmHg、下肢腫脹突然加重、排尿突然困難，立即呼叫護(hù)士。圍手術(shù)期（術(shù)后1-4周）外固定架護(hù)理：保持針道清潔（碘伏消毒bid），避免碰撞支架；1疼痛管理：“按時(shí)吃藥比疼了再吃更有效”，NRS≥4分時(shí)及時(shí)報(bào)告；2心理調(diào)適：“康復(fù)像爬樓梯，每天進(jìn)步一點(diǎn)點(diǎn)”，鼓勵(lì)記錄“康復(fù)日記”（如“今天能自己抬腳尖了”）。3康復(fù)期（術(shù)后1-6個(gè)月）4負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后6周開始部分負(fù)重（雙拐輔助，體重1/4-1/2），12周后逐步完全負(fù)重；5功能鍛煉：術(shù)后4周加入臀橋（每日3組，每組10次）、側(cè)抬腿（每日2組，每組8次）；6復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查骨盆X線，1年復(fù)查CT評(píng)估骨愈合；7圍手術(shù)期（術(shù)后1-4周）生活指導(dǎo)：避免久坐（＞1小時(shí)需站立活動(dòng)）、避免蹺二郎腿（防骨盆傾斜），3個(gè)月內(nèi)禁止駕駛。王某出院時(shí)，我們給他一本“康復(fù)手冊(cè)”，里面貼著他的骨盆CT對(duì)比圖（入院vs術(shù)后1月）、鍛煉動(dòng)作示意圖，還有護(hù)士手寫的鼓勵(lì)語：“每一步疼痛都是康復(fù)的勛章，我們等你回來復(fù)診時(shí)自己走進(jìn)來?！?8總結(jié)總結(jié)回顧王某的救治過程，從雪夜急診的驚心動(dòng)魄，到術(shù)后康復(fù)的穩(wěn)步推進(jìn)，我深刻體會(huì)到：急危重癥骨盆脫位的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。技術(shù)上，我們需要精準(zhǔn)評(píng)估循環(huán)、神經(jīng)、泌尿等多系統(tǒng)狀態(tài)，熟練掌握外固定護(hù)理、休