一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥房性心動(dòng)過(guò)速護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的綠色波形，我常常想起去年那個(gè)暴雨夜——72歲的張大爺捂著胸口被推進(jìn)搶救室時(shí)，心電圖機(jī)發(fā)出刺耳的警報(bào)，顯示著規(guī)整卻高達(dá)165次/分的房性心動(dòng)過(guò)速（AT）。那是我第一次如此直觀地感受到，這種看似“普通”的心律失常，在急危重癥場(chǎng)景下竟能掀起如此大的波瀾。隨著人口老齡化加劇和心血管疾病譜的變遷，房性心動(dòng)過(guò)速已成為急診科、CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)室）最常見(jiàn)的心律失常之一。不同于房顫的“亂而快”，房速的“規(guī)整快速”常被低估其危險(xiǎn)性——它可能是心肌缺血的早期信號(hào)，也可能是結(jié)構(gòu)性心臟病進(jìn)展的“預(yù)警燈”，更可能在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)障礙。2023年《中國(guó)房性心律失常管理指南》明確指出：急危重癥患者的房速需“秒級(jí)識(shí)別、分鐘級(jí)干預(yù)”，而護(hù)理作為診療鏈條中“最貼近患者”的環(huán)節(jié)，其評(píng)估的準(zhǔn)確性、干預(yù)的及時(shí)性、觀察的細(xì)致性，直接影響患者預(yù)后。前言今天，我將結(jié)合近3年科室收治的42例急危重癥房速患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以真實(shí)病例為線索，從評(píng)估到干預(yù)，從監(jiān)護(hù)到教育，和大家一起梳理這一疾病的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位典型的急危重癥房速患者——李阿姨，68歲，退休教師。她的就診過(guò)程像一面鏡子，照見(jiàn)了房速患者從發(fā)病到穩(wěn)定的全過(guò)程。主訴：“間斷心慌3天，加重伴頭暈、乏力2小時(shí)”。現(xiàn)病史：3天前晨起時(shí)無(wú)誘因出現(xiàn)心慌，自數(shù)脈搏約140次/分，休息10分鐘后緩解，未重視；2小時(shí)前買菜時(shí)突發(fā)心慌加劇，伴眼前發(fā)黑、乏力，無(wú)胸痛、呼吸困難，由家屬急診送醫(yī)。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病病史5年（二甲雙胍0.5gtid）；3年前因“陣發(fā)性房顫”行射頻消融術(shù)，術(shù)后未再發(fā)作。病例介紹入院時(shí)查體：T36.5℃，P162次/分（律齊），R22次/分，BP92/58mmHg（右上肢）；神志清，精神萎靡，面色蒼白，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心尖部第一心音強(qiáng)弱一致，未聞及雜音；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：急診心電圖（圖1）示：P波形態(tài)與竇性P波不同（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置），頻率165次/分，PR間期0.14秒，QRS波群形態(tài)正常，符合“房性心動(dòng)過(guò)速”；心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白I）陰性；BNP180pg/mL（參考值＜100pg/mL）；心臟超聲：左房?jī)?nèi)徑38mm（正常＜35mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%，余結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。李阿姨被收入CCU時(shí)，家屬攥著病歷本的手直抖：“好好的怎么突然這么嚴(yán)重？她平時(shí)身體挺硬朗的……”那一刻我意識(shí)到，對(duì)房速的認(rèn)知，不僅是醫(yī)護(hù)的必修課，更是患者和家屬的“安全繩”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李阿姨這樣的急危重癥房速患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要在5分鐘內(nèi)完成生命體征的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，又要抽絲剝繭地挖掘潛在病因。我們的評(píng)估圍繞“四維度”展開(kāi)：病史與誘因評(píng)估基礎(chǔ)疾?。焊哐獕海ㄗ蠓繅毫υ龈呤欠克俚某Ｒ?jiàn)誘因）、糖尿?。ㄗ灾魃窠?jīng)功能紊亂可能參與發(fā)病）、既往房顫射頻消融史（手術(shù)瘢痕可能形成房速折返環(huán)路）。誘發(fā)因素：追問(wèn)李阿姨發(fā)病前3天有“失眠、情緒激動(dòng)（因?qū)O子入學(xué)問(wèn)題與子女爭(zhēng)執(zhí)）”“未規(guī)律服用二甲雙胍（近2天漏服）”，這提示我們：睡眠障礙、情緒應(yīng)激、代謝紊亂可能是本次房速的“導(dǎo)火索”。身體狀況評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性：血壓92/58mmHg（低于平時(shí)基礎(chǔ)值）、皮膚濕冷、頭暈，提示心輸出量減少（房速時(shí)心室舒張期縮短，充盈不足）；器官灌注情況：患者訴“看東西模糊”（腦灌注不足）、乏力（骨骼肌灌注不足）；心臟體征：心率162次/分（＞150次/分的房速更易誘發(fā)癥狀），律齊，無(wú)雜音（排除瓣膜病等結(jié)構(gòu)性心臟病急性加重）。輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估心電圖：需重點(diǎn)觀察P波形態(tài)（與竇性P波的差異）、P波頻率（是否＞100次/分且＜250次/分）、PR間期（是否恒定）、有無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯（如2:1下傳時(shí)易被誤判為室速）；實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP輕度升高（提示心肌張力增加，但未達(dá)到心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)）；血糖11.2mmol/L（高于平時(shí)控制水平，可能與漏服藥物有關(guān)）；心臟超聲：左房擴(kuò)大（長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，是房速的“基質(zhì)”）。心理與社會(huì)評(píng)估李阿姨反復(fù)問(wèn)：“我是不是要犯心臟病了？會(huì)不會(huì)猝死？”家屬則焦慮地詢問(wèn)：“這個(gè)病能除根嗎？要花多少錢？”這反映出患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足，家屬對(duì)治療的不確定性產(chǎn)生恐懼——心理應(yīng)激可能進(jìn)一步加重心律失常，必須納入評(píng)估重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔畎⒁讨贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.心輸出量減少與房速導(dǎo)致心室充盈不足、心肌收縮力下降有關(guān)依據(jù)：血壓降低（92/58mmHg）、皮膚濕冷、頭暈、乏力。2.潛在并發(fā)癥：心力衰竭/休克與持續(xù)快速房速導(dǎo)致心肌耗氧增加、心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)依據(jù)：BNP升高、左房擴(kuò)大、心率持續(xù)＞150次/分。焦慮與突發(fā)心悸、疾病知識(shí)缺乏、環(huán)境陌生有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)病情、家屬情緒緊張。依據(jù)：患者對(duì)房速的誘因、危害、自我監(jiān)測(cè)方法不了解。4.知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未接受過(guò)房速相關(guān)教育、既往關(guān)注重點(diǎn)在房顫有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并通過(guò)“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-支持”三維度落實(shí)措施。目標(biāo)1（24小時(shí)內(nèi)）：患者心輸出量改善，表現(xiàn)為血壓≥100/60mmHg，心率降至100次/分以下，頭暈、乏力緩解。措施1：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與動(dòng)態(tài)評(píng)估每15分鐘記錄心率、血壓、血氧飽和度（SpO?），觀察波形變化（如P波形態(tài)是否突然改變提示房速終止或轉(zhuǎn)為其他心律失常）；連接有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（李阿姨血壓偏低，需更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)）。措施2：藥物干預(yù)的護(hù)理配合遵醫(yī)囑予胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘內(nèi)），隨后以1mg/min持續(xù)泵入。用藥期間重點(diǎn)觀察：①靜脈通路是否通暢（胺碘酮刺激性強(qiáng)，外滲可致靜脈炎）；②心率、QT間期變化（每2小時(shí)復(fù)查心電圖，警惕QT間期延長(zhǎng)＞500ms）；③血壓是否下降（胺碘酮有擴(kuò)血管作用，李阿姨用藥后30分鐘血壓降至88/55mmHg，立即減慢泵速并報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整為0.5mg/min后血壓回升至95/60mmHg）。措施3：體位與氧療措施1：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與動(dòng)態(tài)評(píng)估取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷），鼻導(dǎo)管吸氧2L/min（維持SpO?≥95%，緩解心肌缺氧）。目標(biāo)2（住院期間）：預(yù)防心力衰竭/休克發(fā)生，表現(xiàn)為無(wú)呼吸困難、頸靜脈怒張、雙下肢水腫，BNP降至100pg/mL以下。措施1：容量管理嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)：出量＞入量100-200mL/日），限制鈉鹽攝入（＜3g/日），避免因液體潴留加重心臟負(fù)荷。李阿姨入院首日輸液量控制在1000mL以內(nèi)，口服水量＜800mL。措施2：癥狀觀察措施1：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與動(dòng)態(tài)評(píng)估每4小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音（有無(wú)濕啰音提示肺水腫），觀察頸靜脈充盈情況（半臥位30時(shí)頸靜脈充盈超過(guò)鎖骨上緣2cm為異常），測(cè)量雙下肢周徑（每日同一時(shí)間、同一位置）。措施3：誘因控制協(xié)助患者規(guī)律服用降壓、降糖藥物（護(hù)士發(fā)藥到口，避免漏服）；監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），李阿姨入院第2日血糖控制達(dá)標(biāo)（空腹6.2mmol/L，餐后8.5mmol/L）。目標(biāo)3（住院期間）：患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從入院時(shí)的65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施1：環(huán)境與情感支持措施1：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與動(dòng)態(tài)評(píng)估保持CCU環(huán)境安靜（噪音控制＜40分貝），減少儀器報(bào)警對(duì)患者的刺激；允許家屬每日15分鐘陪伴（穿戴隔離衣），李阿姨的女兒握著她的手說(shuō)：“媽，我們都在這兒陪著你”，患者當(dāng)時(shí)就放松了很多。措施2：疾病知識(shí)簡(jiǎn)釋用通俗語(yǔ)言解釋房速的“來(lái)龍去脈”：“您的心臟里有個(gè)‘異常發(fā)電站’，導(dǎo)致心跳變快，但醫(yī)生已經(jīng)用藥讓它慢下來(lái)了，就像給發(fā)動(dòng)機(jī)調(diào)了個(gè)速?！北苊馐褂谩拔ｋU(xiǎn)”“猝死”等詞匯，降低心理壓力。目標(biāo)4（出院前）：患者及家屬能復(fù)述房速的誘因（如情緒激動(dòng)、漏服藥物）、自我監(jiān)測(cè)方法（數(shù)脈搏、測(cè)血壓）及就診指征（心悸持續(xù)＞10分鐘不緩解、頭暈加重）。措施1：個(gè)性化教育措施1：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與動(dòng)態(tài)評(píng)估針對(duì)李阿姨“教師”的職業(yè)特點(diǎn)（喜歡條理化信息），制作“房速自我管理清單”（見(jiàn)表1），用表格形式列出“何時(shí)數(shù)脈搏（晨起、活動(dòng)后）”“脈搏＞120次/分怎么辦（靜坐、吸氧、聯(lián)系醫(yī)生）”等關(guān)鍵點(diǎn)；措施2：家屬參與培訓(xùn)教家屬使用電子血壓計(jì)（李阿姨的女婿現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)3次，確保操作準(zhǔn)確），強(qiáng)調(diào)“不要催促患者，情緒平穩(wěn)最關(guān)鍵”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理房速的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜的海面下可能藏著危機(jī)。結(jié)合李阿姨的病例和科室經(jīng)驗(yàn)，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：房速惡化為房顫或房撲觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)突然出現(xiàn)P波消失、代之以f波（房顫）或F波（房撲），心率變得不規(guī)整；患者可能訴“心慌更亂了”。護(hù)理措施：立即記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，通知醫(yī)生；準(zhǔn)備轉(zhuǎn)復(fù)藥物（如普羅帕酮）或電復(fù)律設(shè)備（除顫儀充電備用）；安撫患者“心跳節(jié)律的變化我們已經(jīng)監(jiān)測(cè)到，醫(yī)生會(huì)及時(shí)處理”。心力衰竭觀察要點(diǎn)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難（從活動(dòng)后到靜息時(shí)）、夜間陣發(fā)性端坐呼吸、咳白色泡沫痰（嚴(yán)重時(shí)為粉色泡沫痰）；肺部聽(tīng)診濕啰音從肺底擴(kuò)展至全肺；BNP進(jìn)行性升高（李阿姨住院第3日BNP降至120pg/mL，第5日105pg/mL，提示好轉(zhuǎn)）。護(hù)理措施：取端坐位，高流量吸氧（4-6L/min）；遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米20mg靜推），記錄尿量（目標(biāo)＞1500mL/日）；控制輸液速度（＜30滴/分）。血栓栓塞（尤其既往有房顫史者）觀察要點(diǎn)：突發(fā)單側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清（腦栓塞）；劇烈腹痛（腸系膜動(dòng)脈栓塞）；肢端蒼白、疼痛（外周動(dòng)脈栓塞）。李阿姨有房顫射頻消融史，雖目前為房速，但左房擴(kuò)大仍可能存在附壁血栓。護(hù)理措施：密切觀察神志、肢體活動(dòng)及腹部體征；遵醫(yī)囑予抗凝治療（李阿姨住院第2日開(kāi)始低分子肝素4000Uq12h皮下注射），注射后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘（避免皮下瘀斑）；監(jiān)測(cè)凝血功能（INR目標(biāo)2.0-3.0）。07健康教育健康教育出院前一天，李阿姨坐在床邊整理衣物，突然抬頭問(wèn)我：“小劉，我回家后要是再心慌，是不是得立刻往醫(yī)院跑？”這個(gè)問(wèn)題，正是健康教育需要覆蓋的核心——讓患者“心中有數(shù)”，既不輕視也不過(guò)度恐慌。我們的健康教育分“三步法”：疾病知識(shí)“要點(diǎn)化”告訴患者：“房速是心臟電活動(dòng)異常，多數(shù)情況下通過(guò)藥物或調(diào)整生活方式可以控制，但如果心跳持續(xù)＞150次/分或出現(xiàn)頭暈、胸痛，必須馬上就醫(yī)?！庇脤?duì)比圖展示正常心電圖與房速心電圖（圖2），讓李阿姨直觀認(rèn)識(shí)“自己的心跳哪里不一樣”。用藥指導(dǎo)“場(chǎng)景化”針對(duì)李阿姨需長(zhǎng)期服用胺碘酮（出院后0.2gtid，1周后減為0.2gbid），我們制作了“服藥提醒卡”，標(biāo)注：“早餐后、午餐后、晚餐后各1片，1周后改為早餐后、晚餐后各1片”；強(qiáng)調(diào)藥物副作用（如心率減慢＜55次/分需停藥、出現(xiàn)視物模糊及時(shí)就診），李阿姨開(kāi)玩笑說(shuō)：“我記著呢，這藥不能多吃也不能少吃，像帶孫子一樣得仔細(xì)?！鄙罘绞健熬唧w化”情緒管理：建議李阿姨每天進(jìn)行10分鐘冥想（下載冥想APP），避免與子女爭(zhēng)執(zhí)時(shí)“硬碰硬”，可以說(shuō)：“這個(gè)問(wèn)題咱們明天再討論”；1睡眠管理：指導(dǎo)“睡前不看手機(jī)、用溫水泡腳20分鐘”，李阿姨反饋：“我以前總失眠，現(xiàn)在試試這辦法，確實(shí)能早點(diǎn)睡著”；2運(yùn)動(dòng)管理：推薦低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步30分鐘/日，心率不超過(guò)“170-年齡”即102次/分），避免清晨劇烈運(yùn)動(dòng)（交感神經(jīng)興奮易誘發(fā)心律失常）。308總結(jié)總結(jié)送走李阿姨那天，她塞給我一袋自己烤的餅干：“小劉，謝謝你們把我從‘心慌’里拉出來(lái)?，F(xiàn)在我知道怎么和這個(gè)病‘和平共處’了。”這句話，是對(duì)護(hù)理工作最好的肯定。回顧整個(gè)護(hù)理過(guò)程，房性心動(dòng)過(guò)速的急危重癥護(hù)理就像“織一張網(wǎng)”——前端是快速精準(zhǔn)的評(píng)估，中間是環(huán)環(huán)相扣的干預(yù)