一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥腦出血護(hù)理課件01前言前言清晨的急診科總是帶著幾分緊張的節(jié)奏。我站在護(hù)士站，看著電子屏上跳動的“腦出血”患者信息，筆帽在指間轉(zhuǎn)了兩圈——這已是本周第5位因腦出血入院的急危重癥患者。作為在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）工作了12年的護(hù)士，我太清楚腦出血的“狠”：它像一顆突然引爆的炸彈，瞬間摧毀腦組織；又像一根拉緊的弦，稍有不慎就可能引發(fā)腦疝、多器官衰竭等致命并發(fā)癥。據(jù)《2024中國卒中防治報(bào)告》顯示，我國腦出血發(fā)病率已升至卒中類型的25%，且60歲以上患者占比超70%。更棘手的是，約30%的患者在發(fā)病30天內(nèi)死亡，存活者中近半數(shù)遺留嚴(yán)重功能障礙。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個(gè)家庭的淚水與掙扎。而我們護(hù)理人員，正是這場“腦保衛(wèi)戰(zhàn)”中最前線的“排雷兵”——從急性期的生命體征監(jiān)測，到并發(fā)癥的精準(zhǔn)預(yù)防；從意識模糊患者的安全照護(hù)，到家屬的心理支撐，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能改寫患者的預(yù)后。前言今天，我想用科里剛收治的張大爺?shù)陌咐痛蠹伊牧募蔽Ｖ匕Y腦出血護(hù)理的“門道”。這些經(jīng)驗(yàn)不是書本上的冷冰冰的條文，而是我們在監(jiān)護(hù)儀旁熬紅的雙眼、在吸痰時(shí)被濺濕的防護(hù)面罩、在患者握力恢復(fù)時(shí)濕了眼眶的真實(shí)故事。02病例介紹病例介紹“護(hù)士！快看看我爸！”3月15日晚8點(diǎn)，120的鳴笛聲劃破春夜的寧靜。推床被火速推進(jìn)搶救室時(shí)，我看到68歲的張大爺蜷在平車上，右手不自主地抽搐，口角歪向左側(cè)，家屬舉著的CT片上，左側(cè)基底節(jié)區(qū)有團(tuán)明顯的高密度影——典型的高血壓性腦出血。家屬哭著說：“他下午打麻將時(shí)突然喊頭痛，說‘像有錘子砸腦袋’，接著右手就拿不住牌了，話也說不利索。我們以為是累的，沒敢動他，叫了120?！睖y血壓220/130mmHg，格拉斯哥昏迷評分（GCS）9分（睜眼2分，語言3分，運(yùn)動4分），右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)正常。急診CT提示：左側(cè)基底節(jié)出血，量約35ml，破入腦室，中線結(jié)構(gòu)偏移3mm。病例介紹“立即開放兩路靜脈通道！20%甘露醇125ml快速靜滴，尼卡地平泵入控制血壓！通知神經(jīng)外科急會診！”帶教老師的聲音沉穩(wěn)有力。我一邊固定留置針，一邊觀察張大爺?shù)耐住覀?cè)3mm，左側(cè)2.5mm，對光反射遲鈍。這讓我的心揪了起來：中線偏移+瞳孔不等大，提示有腦疝風(fēng)險(xiǎn)，必須分秒必爭。經(jīng)多學(xué)科評估，張大爺因出血量大、中線偏移明顯，符合手術(shù)指征，當(dāng)晚10點(diǎn)被推進(jìn)手術(shù)室行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU，我們的護(hù)理戰(zhàn)，正式打響。03護(hù)理評估護(hù)理評估術(shù)后第1天，張大爺帶著氣管插管返回病房。我和責(zé)任護(hù)士立刻展開系統(tǒng)評估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的“地基”，容不得半點(diǎn)馬虎。病史與誘因評估詳細(xì)追問家屬后確認(rèn)：張大爺有10年高血壓病史，平時(shí)總說“吃藥頭暈”，經(jīng)常漏服降壓藥；否認(rèn)糖尿病、房顫史；無吸煙史，偶爾喝兩盅白酒；近期因兒子創(chuàng)業(yè)失敗心情焦慮，血壓自測最高達(dá)180/100mmHg，但未就醫(yī)調(diào)整用藥。身體狀況評估生命體征：體溫37.8℃（術(shù)后吸收熱），心率98次/分，呼吸18次/分（呼吸機(jī)輔助），血壓155/95mmHg（目標(biāo)值：140-160/90-100mmHg）。意識狀態(tài)：GCS評分8分（刺痛睜眼2分，無語言反應(yīng)1分，刺痛肢體過伸2分），提示中重度昏迷。瞳孔：雙側(cè)等大等圓，直徑3mm，對光反射存在但遲鈍——比術(shù)前好轉(zhuǎn)，但仍需警惕。神經(jīng)系統(tǒng)：右側(cè)肢體肌力0級（完全癱瘓），左側(cè)肌力3級（能抬離床面）；雙側(cè)巴氏征陽性（病理反射存在，提示錐體束受損）。其他：手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液；留置導(dǎo)尿通暢，尿液澄清；雙肺聽診有散在濕啰音（術(shù)后墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)）。輔助檢查術(shù)后復(fù)查頭顱CT：血腫清除滿意，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位；血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L（輕度感染）；血?dú)夥治觯簆H7.38（正常），PaO?95mmHg（氧合良好）；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（低鉀，與甘露醇利尿有關(guān)）。心理社會評估張大爺老伴握著他的手哭個(gè)不停：“他平時(shí)最要強(qiáng)，現(xiàn)在連尿都不能自己解……”兒子蹲在墻角，手機(jī)里翻著“腦出血后遺癥”的搜索記錄，眼神焦慮。我們知道，這個(gè)家庭正經(jīng)歷著“身體-心理-經(jīng)濟(jì)”的三重打擊。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都像一根緊繃的弦，需要重點(diǎn)關(guān)注：01潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高/腦疝、肺部感染、深靜脈血栓（DVT）、上消化道出血（術(shù)后昏迷、長期臥床、應(yīng)激狀態(tài)）。03營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識障礙不能進(jìn)食、術(shù)后高代謝狀態(tài)有關(guān)（術(shù)前未進(jìn)食12小時(shí)，術(shù)后禁食）。05急性意識障礙與腦出血致腦組織損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)（GCS評分8分，刺痛過伸）。02自理能力缺陷與右側(cè)肢體癱瘓、意識障礙有關(guān)（無法自行進(jìn)食、如廁、翻身）。04焦慮/恐懼（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)（家屬反復(fù)詢問“能醒嗎？”“會癱嗎？”）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是空泛的“改善病情”，而是具體到“24小時(shí)內(nèi)GCS評分提升至10分”“術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生肺部感染”這樣可量化的指標(biāo)。我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕胺蛛A段、多維度”的護(hù)理方案。（一）急性期（術(shù)后0-72小時(shí)）：以“穩(wěn)生命、降顱壓、防并發(fā)癥”為核心體位管理：抬高床頭15-30，頭偏向一側(cè)（防誤吸），頸部中立位（利于顱內(nèi)靜脈回流）。每2小時(shí)軸線翻身（保持頭、頸、軀干在同一平面），翻身時(shí)動作輕柔，避免拖拽導(dǎo)致顱內(nèi)壓波動。顱內(nèi)壓監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄血壓、心率、呼吸、血氧；觀察意識、瞳孔變化（“三查”：查睜眼反應(yīng)、查語言反應(yīng)、查運(yùn)動反應(yīng)）。發(fā)現(xiàn)以下情況立即匯報(bào)醫(yī)生：意識加深（GCS下降2分）、瞳孔不等大（差值＞1mm）、劇烈嘔吐（噴射性）、血壓驟升（＞180/105mmHg）。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥護(hù)理：脫水劑：甘露醇125ml每8小時(shí)靜滴，嚴(yán)格控制在15-30分鐘內(nèi)滴完（我習(xí)慣在輸液卡上畫個(gè)鬧鐘，提醒自己準(zhǔn)時(shí)巡視）。用藥后觀察尿量（每小時(shí)＞30ml），監(jiān)測血鉀（每日復(fù)查電解質(zhì)，張大爺術(shù)后第2天血鉀3.0mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀后回升）。降壓藥：尼卡地平微泵注射，目標(biāo)血壓140-160/90-100mmHg（血壓過低會導(dǎo)致腦灌注不足，過高則增加再出血風(fēng)險(xiǎn)）。每15分鐘測血壓1次，根據(jù)數(shù)值調(diào)整泵速。抗生素：頭孢曲松2gbid靜滴（預(yù)防肺部感染），注意觀察有無皮疹等過敏反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）過渡期（術(shù)后3-7天）：以“促清醒、強(qiáng)營養(yǎng)、早康復(fù)”為重點(diǎn)張大爺術(shù)后第3天，GCS評分升至11分（自動睜眼4分，胡言亂語3分，刺痛定位5分），能遵囑眨眼，拔除氣管插管。我們的護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向：意識喚醒：每天固定時(shí)間進(jìn)行感官刺激——播放他生前愛聽的京?。覍僬f他是票友），用棉簽蘸溫水濕潤嘴唇時(shí)輕聲喊“老張，該喝水啦”，握著他的左手說“您孫子明天來看您，要加油醒過來呀”。營養(yǎng)支持：先試喂少量溫水（無嗆咳后），逐步過渡到勻漿膳（用破壁機(jī)打碎的肉末、蔬菜、米糊）。開始時(shí)每次30ml，每2小時(shí)1次，觀察有無嘔吐、腹脹。術(shù)后第5天，張大爺能自己用左手拿勺子喝小米粥了，老伴抹著眼淚說：“比中彩票還高興！”護(hù)理目標(biāo)與措施早期康復(fù)：請康復(fù)師會診，制定“良肢位擺放+被動運(yùn)動”計(jì)劃。右側(cè)肢體每日3次關(guān)節(jié)被動活動（肩、肘、腕、髖、膝、踝），每個(gè)關(guān)節(jié)活動10-15次；患側(cè)上肢下墊軟枕，保持肩外展30、肘伸直；下肢膝關(guān)節(jié)下墊小枕，避免過伸——這些細(xì)節(jié)能預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和足下垂。心理護(hù)理：貫穿全程的“隱形支撐”張大爺清醒后，看到自己右側(cè)肢體不能動，急得直掉眼淚：“活著有啥用？”我們每天抽10分鐘陪他聊天：“昨天您孫子視頻里說‘爺爺加油，我等您教我打麻將’”“今天您能自己喝半杯牛奶了，比昨天進(jìn)步多啦！”同時(shí)教家屬“正向鼓勵(lì)法”——不說“你怎么還動不了”，而是說“您左手握我手更緊了，真棒！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦出血患者的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，護(hù)理的關(guān)鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。我們針對張大爺?shù)那闆r，重點(diǎn)防范了4類并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高/腦疝觀察要點(diǎn)：頭痛（患者清醒后會主訴“頭要炸了”）、嘔吐（噴射性，與進(jìn)食無關(guān)）、意識加深（從嗜睡到昏迷）、瞳孔變化（一側(cè)散大、對光反射消失）、生命體征紊亂（“兩慢一高”：心率慢、呼吸慢、血壓高）。應(yīng)急措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即抬高床頭30，保持呼吸道通暢，快速靜滴20%甘露醇250ml（必要時(shí)加用呋塞米20mg靜推），同時(shí)通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)。肺部感染昏迷患者咳嗽反射減弱，痰液易積聚。我們每天為張大爺：01拍背排痰：手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部，每次5-10分鐘（避開手術(shù)切口）。02霧化吸入：布地奈德+乙酰半胱氨酸，稀釋痰液（術(shù)后前3天每日3次）。03口腔護(hù)理：用氯己定棉球清潔口腔，每6小時(shí)1次（防止口腔細(xì)菌下移）。04深靜脈血栓（DVT）長期臥床患者下肢血流緩慢，DVT風(fēng)險(xiǎn)高。我們：1使用間歇充氣加壓裝置（IPC）：每天8小時(shí)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。2被動活動：除了康復(fù)師的訓(xùn)練，我們在翻身時(shí)也會幫他做“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，像踩剎車），每次10組。3觀察：雙下肢是否腫脹（測量腿圍）、皮膚溫度是否升高（患側(cè)常高于健側(cè)2℃以上）。4上消化道出血腦出血后應(yīng)激性潰瘍是常見并發(fā)癥。我們：預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mgqd靜滴）。觀察胃液顏色：每日抽取胃內(nèi)容物，若呈咖啡樣或血性，立即送檢隱血試驗(yàn)。飲食管理：從流質(zhì)逐步過渡，避免過燙、刺激性食物。張大爺住院期間，我們成功預(yù)防了腦疝、DVT和上消化道出血，僅術(shù)后第4天出現(xiàn)低熱（38.2℃），肺部CT提示少許炎癥，經(jīng)加強(qiáng)拍背、調(diào)整抗生素后好轉(zhuǎn)。07健康教育健康教育腦出血患者的康復(fù)是“一場馬拉松”，需要患者、家屬、醫(yī)護(hù)共同堅(jiān)持。我們分3個(gè)階段做了健康教育：急性期（住院1-2周）：“保命+防加重”向家屬強(qiáng)調(diào)“絕對臥床”的重要性：翻身時(shí)保持頭頸部穩(wěn)定，避免突然坐起或用力排便（用力會升高顱內(nèi)壓）。示范“正確喂食法”：讓患者半臥位，用小勺從健側(cè)口角喂入，每次量不超過10ml，喂完觀察5分鐘再喂下一口（防嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎）。解釋“血壓監(jiān)測”的意義：每天固定時(shí)間測血壓（建議晨起、午后、睡前），記錄在手冊上，出院后帶給醫(yī)生調(diào)整用藥?；謴?fù)期（住院2-4周）：“康復(fù)+習(xí)慣”1教會家屬“肢體功能訓(xùn)練”：從被動運(yùn)動過渡到主動運(yùn)動（如用健側(cè)手帶動患側(cè)手抓握握力球），每天3次，每次20分鐘。2飲食指導(dǎo)：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、芹菜預(yù)防便秘），可少量多餐（每日5-6餐）。3心理疏導(dǎo)：告訴家屬“患者發(fā)脾氣是正常的”，鼓勵(lì)他們耐心傾聽，避免爭吵（我們給張大爺兒子推薦了《腦出血患者家屬心理指南》）。出院前（住院4周）：“預(yù)防+隨訪”用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)降壓藥“按時(shí)、按量”服用（張大爺出院帶藥是氨氯地平5mgqd，我們在藥盒上貼了“晨起空腹”的標(biāo)簽），避免自行停藥或增減劑量?？祻?fù)計(jì)劃：與社區(qū)康復(fù)中心對接，制定“家庭-社區(qū)”延續(xù)護(hù)理方案（每周2次上門指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練）。預(yù)警信號：告知家屬“一旦出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、肢體無力加重，立即就醫(yī)”（我們印了“腦出血復(fù)發(fā)預(yù)警卡”，讓家屬放在錢包里）。出院那天，張大爺扶著助行器，右手雖然還不靈活，但能自己端著杯子喝水了。他老伴塞給我們一盒茶葉：“謝謝你們救了他，更救了我們家?！蹦且豢?，我覺得所有的夜班、所有的小心謹(jǐn)慎，都值了。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)陌咐?，我深刻體會到：急危重癥腦出血的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)。一個(gè)及時(shí)的瞳孔觀察，可能阻止腦疝的發(fā)生；一次正確的拍背排痰，可能避免肺部感染的加重；一句溫暖的鼓勵(lì)，可能重新點(diǎn)燃患者求生的希望。未