一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥結(jié)核性淋巴結(jié)炎護理課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上回望，結(jié)核性淋巴結(jié)炎仍是我們不容忽視的感染性疾病。根據(jù)最新流行病學數(shù)據(jù)，全球結(jié)核發(fā)病率雖呈下降趨勢，但肺外結(jié)核占比卻從2015年的15%升至2024年的22%，其中結(jié)核性淋巴結(jié)炎（TuberculousLymphadenitis，TBL）約占肺外結(jié)核的35%。更值得警惕的是，急危重癥型TBL（如合并大范圍寒性膿腫破潰、混合感染、全身播散或出現(xiàn)呼吸/吞咽功能障礙）的臨床救治難度大，患者死亡率較普通型高3-5倍。作為一線護理人員，我深刻體會到：急危重癥TBL的護理絕非簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要融合感染控制、傷口管理、營養(yǎng)支持、心理干預等多維度能力，更要在“急”中保持細致，在“危”中預判風險。今天，我將結(jié)合近三年經(jīng)手的12例急危重癥TBL病例，以其中一位典型患者的全程護理為線索，與大家分享這類患者的護理要點。02病例介紹病例介紹2024年8月，我們科室收治了28歲的患者小周。她是一名幼兒園老師，主訴“頸部腫塊伴低熱2月，破潰流膿1周”。小周的病程發(fā)展極具急危特征：2個月前無誘因出現(xiàn)左側(cè)頸部鴿蛋大小腫塊，質(zhì)硬、活動度差，無明顯壓痛，自認為“上火”未就醫(yī)；1月前腫塊增至雞蛋大小，表面皮膚漸紅，伴午后低熱（37.5-38.2℃）、盜汗、乏力；1周前腫塊自行破潰，流出米泔樣膿液，每日滲液約50ml，局部疼痛加劇，影響吞咽，體溫升至38.8℃，遂急診入院。入院時查體：T38.9℃，P102次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；左側(cè)頸部見6cm×5cm破潰面，邊緣潛行，基底可見黃白色壞死組織，滲液有異味；頸部可觸及3枚腫大淋巴結(jié)（最大約4cm×3cm），質(zhì)硬、部分融合；雙肺呼吸音清，病例介紹未聞及啰音；實驗室檢查：血常規(guī)WBC12.8×10?/L（中性粒細胞78%），ESR65mm/h，結(jié)核菌素試驗（PPD）強陽性，T-SPOT.TB陽性；頸部超聲提示“左側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，部分融合，可見液性暗區(qū)”；膿液涂片抗酸桿菌陽性。入院診斷：急危重癥結(jié)核性淋巴結(jié)炎（左側(cè)頸部），合并混合感染，低蛋白血癥（ALB32g/L）。這個病例的特殊性在于：患者從無痛性腫塊到破潰僅2個月，進展迅速；破潰后合并細菌感染（膿液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌），局部炎癥反應劇烈；同時因長期消耗出現(xiàn)營養(yǎng)不良，這些都是急危重癥TBL的典型表現(xiàn)。03護理評估護理評估面對小周這樣的患者，護理評估必須“全面+動態(tài)”。我和責任護士用了2小時完成首次系統(tǒng)評估，后續(xù)每4小時觀察重點指標，每日重新評估。健康史評估小周既往體健，無結(jié)核病史，但近3個月曾照顧過患肺結(jié)核的母親（未規(guī)范治療），存在明確結(jié)核接觸史；發(fā)病后自行服用“阿莫西林”1周無效，未接受抗結(jié)核治療，延誤了最佳干預時機——這是很多急危重癥TBL患者的共性問題：早期癥狀隱匿，患者易誤認為普通炎癥。身體狀況評估除生命體征外，我們重點關注四個維度：局部病灶：破潰面大小、滲液量（每日記錄）、氣味（異味提示混合感染）、基底情況（壞死組織多少影響愈合）、周圍皮膚（是否紅腫熱痛、有無新發(fā)淋巴結(jié)腫大）；全身感染指標：體溫波動（是否呈弛張熱）、WBC及中性粒細胞比例、CRP（入院時120mg/L，提示嚴重感染）；營養(yǎng)狀態(tài)：ALB32g/L（正常35-55）、前白蛋白120mg/L（正常200-400），提示中度營養(yǎng)不良；功能影響：吞咽疼痛評分（NRS4分）、頸部活動度（左轉(zhuǎn)受限30）。心理社會評估小周入院時情緒焦慮，反復說“會不會留疤？”“傳染給孩子怎么辦？”。她是單親媽媽，獨自撫養(yǎng)3歲女兒，擔心住院費用（自費）和工作丟失，家庭支持僅靠姐姐偶爾探視——心理壓力源主要來自疾病預后、經(jīng)濟負擔和角色中斷。這次評估讓我們明確：小周的護理不僅要控制感染、促進傷口愈合，更要解決她的“心癮”和“生存焦慮”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出6項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1體溫過高（與結(jié)核分枝桿菌及混合感染致炎癥反應有關）；2急性疼痛（與淋巴結(jié)腫大壓迫神經(jīng)、破潰面炎癥刺激有關，NRS評分4分）；3皮膚完整性受損（與淋巴結(jié)破潰形成創(chuàng)面有關，創(chuàng)面面積6cm×5cm，潛行深度1cm）；4營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與長期低熱消耗、吞咽疼痛致攝入不足有關，ALB32g/L）；5焦慮（與疾病進展快、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關，SAS評分58分）；6知識缺乏（缺乏結(jié)核性淋巴結(jié)炎的治療、隔離及自我管理知識）。7護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：感染導致體溫和疼痛，疼痛影響進食，進食不足加劇營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又延緩傷口愈合，最終形成“病理-心理”惡性循環(huán)——這正是急危重癥TBL護理的難點所在。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)樾≈苤贫恕?2小時控感染、2周促愈合、1月穩(wěn)狀態(tài)”的階段性目標，措施緊扣診斷，注重“局部-全身-心理”協(xié)同。體溫過高：3天內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)恢復正常監(jiān)測與記錄：每4小時測體溫（高熱時每2小時），繪制體溫曲線，觀察熱型（小周為弛張熱，符合混合感染特點）；物理降溫：體溫＞38.5℃時，予溫水擦浴（避開頸部創(chuàng)面）、冰袋置于腋下/腹股溝（避免直接接觸皮膚）；藥物護理：遵醫(yī)囑予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核，同時予頭孢呋辛抗細菌感染。重點觀察抗結(jié)核藥副作用：利福平致尿液變紅需提前告知患者（避免恐慌），吡嗪酰胺易引起高尿酸（監(jiān)測尿酸，指導多飲水），異煙肼可能誘發(fā)周圍神經(jīng)炎（觀察四肢麻木感）。急性疼痛：24小時內(nèi)疼痛評分降至2分以下體位干預：協(xié)助取半臥位，減少頸部張力；用軟枕支撐頭部，避免壓迫創(chuàng)面；非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（小周喜歡兒歌）、指導深呼吸放松（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）；藥物鎮(zhèn)痛：疼痛評分＞3分時，予對乙酰氨基酚口服（避免使用非甾體抗炎藥加重胃黏膜損傷），用藥后30分鐘評估效果（小周首次用藥后1小時評分降至2分）。（三）皮膚完整性受損：2周內(nèi)創(chuàng)面縮小至3cm×3cm，無新發(fā)潛行創(chuàng)面管理：采用“濕性愈合”理念：①清創(chuàng)：每日用0.9%氯化鈉+慶大霉素沖洗（小周滲液多，前3天每日2次），清除壞死組織（用無菌鑷子輕夾，避免暴力）；②敷料選擇：滲液期用藻酸鹽敷料（吸收滲液），肉芽生長期換用銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（保護）；③隔離：創(chuàng)面覆蓋防水敷料，避免滲液污染衣物（小周曾因滲液弄濕領口哭泣，及時更換后情緒緩解）。急性疼痛：24小時內(nèi)疼痛評分降至2分以下感染控制：接觸創(chuàng)面前后嚴格手消，使用一次性換藥包；膿液定期做細菌培養(yǎng)（小周第5天培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌對頭孢呋辛敏感，繼續(xù)原方案）。（四）營養(yǎng)失調(diào)：1周內(nèi)ALB升至35g/L，1月內(nèi)前白蛋白正常飲食指導：小周因吞咽痛拒食，我們定制了“溫涼-流質(zhì)-半流質(zhì)”過渡方案：前3天予常溫酸奶、藕粉（溫度＜40℃減少刺激），疼痛緩解后加雞蛋羹、魚肉泥（高蛋白），2周后過渡到軟米飯+剁碎的蔬菜；營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈補充人血白蛋白（每日10g），同時口服復合維生素（B族促進代謝）；進食輔助：指導用吸管小口進食（減少頸部活動），餐后用生理鹽水漱口（保持口腔清潔）。焦慮：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下認知干預：用圖片對比講解TBL愈合過程（展示類似患者創(chuàng)面從大到小的照片），告訴小周“你的創(chuàng)面在慢慢變淺，這是好現(xiàn)象”；1社會支持：聯(lián)系其姐姐參與護理（教她換藥時的注意事項），允許女兒視頻通話（小周看到女兒喊“媽媽加油”時哭了，但之后明顯開朗）；2經(jīng)濟支持：協(xié)助申請醫(yī)療救助（小周符合本地結(jié)核患者補助政策，后續(xù)住院費用減免40%）。3知識缺乏：出院前掌握用藥、隔離及復診要點一對一宣教：用“提問-解答”模式：小周問“吃藥要多久？”，答“至少12個月，不能漏服，否則易耐藥”；問“什么時候能上班？”，答“創(chuàng)面愈合、痰涂片陰性后需醫(yī)生評估”；01圖文手冊：制作“抗結(jié)核藥副作用自查表”（標注“皮膚黃染/尿色深立即就診”等關鍵項），“居家隔離要點”（戴口罩、分餐具、每日通風3次）。02這些措施實施后，小周的變化肉眼可見：第3天體溫降至37.8℃，第5天創(chuàng)面滲液減少50%，第7天能正常進食，第10天SAS評分45分，主動詢問“什么時候能給孩子講故事”——這讓我們確信，護理的溫度能加速康復。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥TBL的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，稍不注意就可能引爆。在小周的護理中，我們重點防范了以下4類并發(fā)癥：寒性膿腫破潰加重表現(xiàn)：創(chuàng)面突然擴大、滲液激增（＞100ml/日）、出現(xiàn)惡臭。我們的應對是：①增加換藥頻率（每日3次）；②請外科會診（必要時行膿腫切開引流）；③加強營養(yǎng)（小周未出現(xiàn)此情況，但我們備好了負壓吸引裝置）?；旌细腥緮U散表現(xiàn)：局部紅腫范圍擴大（超過創(chuàng)面邊緣5cm）、體溫復升、WBC＞15×10?/L。小周入院第4天曾出現(xiàn)創(chuàng)面周圍皮膚紅腫（原紅腫范圍3cm，增至5cm），我們立即做了血培養(yǎng)（陰性），加強局部消毒（用碘伏濕敷30分鐘），3天后紅腫消退——這提醒我們：局部炎癥的細微變化都要抓住。全身播散表現(xiàn)：出現(xiàn)咳嗽、胸痛（肺播散）、腹痛（腹腔淋巴結(jié)受累）、頭痛（腦膜受累）。我們每日聽診雙肺（小周始終清晰），觀察腹部體征（無壓痛），監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)（無頸強直），所幸未發(fā)生播散。心理障礙表現(xiàn)：持續(xù)情緒低落、失眠、拒絕治療。小周曾因擔心留疤說“治好了也丑”，我們聯(lián)系了整形科會診（告知“創(chuàng)面愈合后可激光修復”），并鼓勵她用圍巾遮擋（送了她一條淡藍色圍巾，她每天戴著）——有時，一條圍巾比十句安慰更有用。并發(fā)癥的護理關鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早干預”，這需要護士有“偵探式”的觀察力：多問一句“今天哪里不舒服？”，多看一眼“創(chuàng)面邊緣有沒有新變化？”，多摸一次“淋巴結(jié)有沒有變大？”。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)樾≈茏隽讼到y(tǒng)的健康教育，內(nèi)容涵蓋“治病-防病-生活”三位一體：疾病知識重點強調(diào)：“結(jié)核性淋巴結(jié)炎是可治愈的，但必須足療程用藥（至少12個月），擅自停藥會導致耐藥，那時治療難度會增加10倍！”用小周的話來說：“我現(xiàn)在聽到‘漏服藥’比聽到‘破潰’還害怕?！庇盟幹笇Х帟r間：異煙肼、利福平晨起空腹頓服（間隔1小時），乙胺丁醇餐后服（減少胃腸反應）；副作用監(jiān)測：每周查一次肝功能（小周有乙肝病毒攜帶，是肝損傷高危人群），每月查視力（乙胺丁醇可能致視神經(jīng)炎）；特殊情況處理：若漏服＜12小時補服，＞12小時跳過（不可加倍），并記錄在“服藥日記”中（我們給她買了帶提醒功能的藥盒）。生活方式營養(yǎng)：每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg（小周50kg，需60g，相當于3個雞蛋+200ml牛奶+100g魚肉）；01隔離：居家時戴口罩（尤其接觸女兒時），餐具單獨煮沸消毒（15分鐘），房間每日通風2次（每次30分鐘）；02活動：避免劇烈頸部運動（如快速轉(zhuǎn)頭），3個月內(nèi)禁止游泳（創(chuàng)面雖愈但皮膚較薄）。03隨訪計劃制定“1-3-6-12”隨訪表：出院1周復查肝功能，3周復查頸部超聲，6個月評估淋巴結(jié)大小，12個月評估治愈情況。小周特意把隨訪表貼在冰箱上，她說：“這是我的‘康復日歷’?！苯】到逃皇恰疤铠喪健闭f教，而是“設身處地”的指導——當患者真正理解“為什么要這樣做”，依從性會提高80%。08總結(jié)總結(jié)回顧小周的護理歷程，我最深的體會是：急危重癥結(jié)核性淋巴結(jié)炎的護理，是“細節(jié)與溫度”的雙重考驗。從監(jiān)測體溫的刻度，