一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估：從“數據”到“人”的立體掃描04護理診斷：從“問題”到“優(yōu)先級”的排序05護理目標與措施：用“精準”對抗“兇險”06并發(fā)癥的觀察及護理：與“病毒后手”的博弈07健康教育：從“治療”到“預防”的延伸08總結：護理，是“生命的擺渡人”目錄2025醫(yī)學急危重癥流感護理課件01前言前言站在2025年的春天，我翻看著最近三個月的護理記錄，急診科監(jiān)護室的電子屏上，流感季的監(jiān)測數據仍在跳動——全國流感樣病例就診比例較去年同期上升18%，其中急危重癥病例占比5.2%，較前三年顯著增加。這些數字背后，是一個個被病毒風暴擊中的家庭：有送孩子來搶救的父母紅著眼睛攥著繳費單，有獨居老人被社區(qū)網格員發(fā)現時已高熱48小時，還有年輕的醫(yī)護同事倒下后又重返崗位……流感，這個我們熟悉的“老朋友”，正以更復雜的面貌挑戰(zhàn)著醫(yī)療系統(tǒng)。2023年H3N2亞型的變異株、2024年新型禽流感病毒的跨種傳播預警、2025年初混合感染（流感+支原體+腺病毒）的高發(fā)，讓急危重癥流感的臨床表現更隱匿、進展更迅猛。作為臨床護理人員，我們深切體會到：早期識別、精準評估、動態(tài)干預，每一個環(huán)節(jié)都可能是患者生死的轉折點。前言今天，我想用一個讓我印象深刻的病例為線索，和大家聊聊急危重癥流感護理的“里子”——那些藏在監(jiān)護儀報警聲里的觀察細節(jié)，那些需要和時間賽跑的護理決策，那些讓患者從“血氧往下掉”到“能自己喝口溫水”的溫暖瞬間。02病例介紹病例介紹記得那是2025年2月17日凌晨3點，120的警笛聲劃破冬夜的寂靜。推床推進來的是45歲的張先生，妻子跟在后面哭著說：“他發(fā)燒3天了，吃了退燒藥就退，可今天下午突然喘不上氣，說胸口像壓了塊石頭……”張先生有10年糖尿病史，平時血糖控制一般。接診時他意識模糊，呼吸頻率38次/分，血氧飽和度（指脈氧）79%（未吸氧），體溫39.6℃，血壓105/68mmHg。我們立刻給他高流量鼻導管吸氧（60L/min，FiO280%），指脈氧勉強升到88%，但呼吸依然費力，能聽到明顯的“三凹征”。急查血氣分析：pH7.32，PaO252mmHg，PaCO238mmHg，乳酸2.9mmol/L；血常規(guī)：白細胞12.8×10?/L，中性粒細胞比例89%，淋巴細胞計數0.8×10?/L（顯著降低）；流感抗原快速檢測（甲型）陽性；胸部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影，以中下肺為主，呈“地圖樣”改變——典型的重癥流感病毒性肺炎表現。病例介紹4小時后，張先生的指脈氧持續(xù)下降至82%（高流量吸氧下），呼吸頻率45次/分，出現躁動。我們緊急聯系氣管插管，轉入ICU。這時他的C反應蛋白（CRP）升到120mg/L，降鈣素原（PCT）0.5ng/mL（提示可能合并細菌感染），肌鈣蛋白I0.08ng/mL（輕度升高，提示心肌損傷）。這個病例像一把鑰匙，打開了我們對急危重癥流感護理的深度思考：當病毒在肺部“縱火”，我們如何在“滅火”（抗病毒）、“降溫”（控制炎癥）、“堵漏”（防止并發(fā)癥）中找到平衡？護理的每一個動作，如何成為連接患者與生機的“橋”？03護理評估：從“數據”到“人”的立體掃描護理評估：從“數據”到“人”的立體掃描護理評估不是填表格，而是用“護理的眼睛”重新認識患者——他不僅是“流感重癥”的診斷標簽，更是一個有基礎病、有家庭牽掛、有恐懼與求生欲的“人”。健康史評估：挖掘“風險密碼”我們追問張先生的妻子：“他最近接觸過流感病人嗎？”“這三天吃了什么藥？”得到的信息至關重要：他一周前參加了孩子的家長會，好幾個家長咳嗽；發(fā)燒后自行服用了布洛芬和頭孢（無細菌感染證據的情況下濫用抗生素）；因擔心血糖升高，近兩天沒按時打胰島素——這些細節(jié)串聯起來，就是他病情惡化的“風險鏈”：病毒暴露→未及時抗病毒治療→免疫力進一步下降（高血糖抑制免疫）→炎癥風暴加速。身體評估：抓住“早期預警信號”急危重癥流感的病情變化以“小時”為單位，我們總結了“五維觀察法”：呼吸維度：除了頻率（>30次/分是預警線），還要看呼吸深度（淺快呼吸提示代償不足）、輔助呼吸肌使用（三凹征、鼻翼扇動）、胸廓運動對稱性（單側減弱可能提示肺實變）；循環(huán)維度：血壓（收縮壓<90mmHg或較基礎值下降>40mmHg）、心率（>120次/分或<50次/分）、皮膚溫度（四肢濕冷提示低灌注）；意識維度：從清醒→嗜睡→昏睡的變化往往早于血氧下降；體溫維度：持續(xù)高熱（>39.5℃超過48小時）或體溫驟降（<36℃）都提示病情惡化；身體評估：抓住“早期預警信號”氧合維度：指脈氧<92%（吸氧下）、氧合指數（PaO2/FiO2）<300mmHg是重癥標準，<200mmHg需警惕ARDS。張先生入院時氧合指數僅65（52/0.8），屬于重度ARDS，這解釋了為什么高流量吸氧效果不佳。輔助檢查：解讀“沉默的證據”除了常規(guī)的血常規(guī)、血氣，我們特別關注：淋巴細胞計數：<1.0×10?/L提示病毒對免疫系統(tǒng)的重創(chuàng)；炎癥因子：IL-6、TNF-α升高提示炎癥風暴；心肌標志物：肌鈣蛋白升高提示心肌損傷（流感病毒可直接侵犯心?。?；凝血功能：D-二聚體升高提示微血栓形成（重癥患者易并發(fā)DIC）。張先生的淋巴細胞計數0.8×10?/L，IL-6280pg/mL（正常<7），這些數據像“警報燈”，提示我們要警惕多器官功能障礙。心理社會評估：看見“恐懼的重量”張先生插管后清醒時，眼神里全是慌亂，手指反復抓扯約束帶。他妻子哭著說：“他最怕疼，從小到大沒住過院……”我們給患者寫了張紙條：“我們在，別害怕，呼吸機會幫你，想說話就捏我手?！焙髞硭拮诱f，這張紙條讓他那晚安靜了很多。心理評估不是“附加題”——焦慮會增加耗氧量，恐懼會抑制免疫力，“安撫”本身就是治療。04護理診斷：從“問題”到“優(yōu)先級”的排序護理診斷：從“問題”到“優(yōu)先級”的排序基于評估，我們?yōu)閺埾壬贫俗o理診斷，按優(yōu)先級排序如下：1氣體交換受損與病毒引起的肺泡損傷、肺間質水腫有關（首要問題，直接威脅生命）；2體溫過高與病毒感染、炎癥反應有關（持續(xù)高熱加重缺氧和代謝負擔）；3潛在并發(fā)癥：膿毒癥/膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心肌損傷（需動態(tài)監(jiān)測）；4有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、高流量吸氧鼻黏膜壓迫有關；5焦慮與病情危重、環(huán)境陌生有關；6知識缺乏（疾病認知、用藥）與未接受系統(tǒng)健康教育有關（需貫穿全程）。705護理目標與措施：用“精準”對抗“兇險”護理目標與措施：用“精準”對抗“兇險”護理目標不是“正確”，而是“有效”——我們要讓每一個措施都像“靶向藥”，精準擊中問題核心。氣體交換受損：構建“呼吸支持網”目標：48小時內氧合指數≥200mmHg，72小時內脫離有創(chuàng)機械通氣。措施：動態(tài)調整呼吸支持模式：張先生插管后使用肺保護性通氣（潮氣量6mL/kg，平臺壓<30cmH?O），PEEP從8cmH?O逐步上調至12cmH?O（根據氧合反應）；每日實施“自主呼吸試驗”（SBT），評估脫機可能；氣道管理精細化：每2小時翻身拍背（避開低血壓時段），按需吸痰（吸痰前后給予100%氧2分鐘），監(jiān)測痰液性狀（張先生后期痰液變黏稠，提示需加強濕化）；體位干預：每日16小時俯臥位通氣（PPV）——這是改善ARDS氧合的“黃金體位”。我們兩人一組幫他翻身，墊軟枕保護眼眶、髂前上棘，每2小時檢查皮膚壓力點；氧療效果監(jiān)測：每小時記錄指脈氧、呼吸頻率，每4小時復查血氣，根據PaO2/FiO2調整參數。體溫過高：“降溫”與“保護”的平衡目標：24小時內體溫降至38.5℃以下，避免體溫驟降。措施：物理降溫優(yōu)先：冰帽保護頭部（預防高熱腦損傷），腋下、腹股溝放置冰袋（避開同一部位超過30分鐘防凍傷），溫水擦浴（水溫32-34℃）；藥物降溫謹慎：張先生有糖尿病，避免使用阿司匹林（可能誘發(fā)Reye綜合征），選擇對乙酰氨基酚（每次0.5g，間隔6小時），用藥后30分鐘監(jiān)測體溫、出汗情況（防低血糖）；液體管理：高熱時每日補液量30-40mL/kg（張先生65kg，約2000-2600mL），監(jiān)測尿量（>0.5mL/kgh），避免脫水加重血液高凝。潛在并發(fā)癥：“預警-阻斷”雙機制目標：72小時內未發(fā)生膿毒性休克，1周內未出現嚴重心肌損傷。措施：膿毒癥預警：每2小時監(jiān)測血壓、乳酸（張先生乳酸從2.9升至3.5mmol/L時，我們立即通知醫(yī)生擴容），觀察意識變化（從躁動到嗜睡是惡化信號）；ARDS進展阻斷：嚴格限制液體入量（量出為入），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）維持在4-8cmH?O，避免肺水腫加重；心肌保護：持續(xù)心電監(jiān)護（重點看ST段變化），記錄每小時尿量（少尿提示心輸出量不足），控制輸液速度（避免加重心臟負荷）。其他護理診斷：“細節(jié)”里的生命力皮膚護理：使用泡沫敷料保護鼻導管壓迫處（張先生鼻唇溝出現壓紅，2小時更換一次鼻導管位置后緩解）；每2小時翻身，骨隆突處涂抹賽膚潤；心理護理：制作“溝通板”（寫有“疼”“渴”“想家人”等字樣），每天固定時間讓家屬視頻（戴口罩，縮短至5分鐘）；我們輪班時會和他說：“今天你呼吸比昨天穩(wěn)了，我們都看到了！”；知識教育（早期）：給張先生妻子講解“流感重癥的發(fā)展規(guī)律”“為什么不能隨意用退燒藥”“胰島素必須按時打”，用她能聽懂的話：“就像救火，抗病毒藥是‘滅火器’，得在火剛燒起來時用才管用?！?6并發(fā)癥的觀察及護理：與“病毒后手”的博弈并發(fā)癥的觀察及護理：與“病毒后手”的博弈急危重癥流感的可怕，在于病毒不僅攻擊肺部，更會“點燃”全身炎癥——我們總結了四類常見并發(fā)癥，每一類都需要“護理的預判力”。呼吸衰竭→ARDS觀察要點：氧合指數持續(xù)下降（<200mmHg）、胸片“白肺”進展、呼吸機參數（PEEP需不斷上調）。護理關鍵：嚴格執(zhí)行肺保護策略，俯臥位時注意氣道通暢（防止導管打折），監(jiān)測胃潴留（避免誤吸）。張先生俯臥位第3天，氧合指數從65升至180，我們知道“拐點”可能來了。膿毒癥/膿毒性休克觀察要點：血壓進行性下降（需血管活性藥物維持）、乳酸>4mmol/L、尿量<0.5mL/kgh。護理關鍵：建立中心靜脈通路（便于快速補液和用藥），記錄每小時出入量（精確到10mL），使用升溫毯維持體溫（低體溫會加重凝血障礙）。心肌損傷/心力衰竭觀察要點：心率>130次/分或<50次/分、心電圖ST段抬高或壓低、BNP升高。護理關鍵：控制輸液速度（一般<100mL/h），避免高濃度氯化鉀外滲（心肌細胞對鉀敏感），觀察頸靜脈怒張（提示右心衰竭）。神經系統(tǒng)并發(fā)癥（腦炎/腦?。┯^察要點：意識障礙加重（GCS評分下降）、抽搐、瞳孔不等大。護理關鍵：使用床欄防墜床，墊牙墊防舌咬傷，高熱時優(yōu)先物理降溫（避免藥物影響意識評估）。07健康教育：從“治療”到“預防”的延伸健康教育：從“治療”到“預防”的延伸張先生轉出ICU那天，他妻子拉著我的手說：“以前總覺得流感是小感冒，現在才知道能要命?！边@句話讓我意識到：健康教育不是“出院指導”，而是貫穿整個病程的“生命課”。急性期：“爭分奪秒”的教育用藥依從性：強調奧司他韋需在癥狀出現48小時內使用（張先生因自行用藥延誤了時機），抗病毒藥需足療程（5天），抗生素不能濫用（無細菌感染證據時用反而破壞菌群）；基礎病管理：糖尿病患者需監(jiān)測血糖（高血糖會抑制中性粒細胞功能），高熱時胰島素用量可能需調整（出汗多易低血糖）；癥狀識別：教家屬觀察“危險信號”——呼吸急促（>30次/分）、口唇發(fā)紺、意識模糊、持續(xù)高熱不退，出現立即就醫(yī)?；謴推冢骸爸亟ń】怠钡闹笇I養(yǎng)支持：從流質（米湯、藕粉）過渡到高蛋白（雞蛋羹、魚肉），避免油膩（張先生曾因喝雞湯出現腹脹）；康復鍛煉：從床上坐起→床邊站立→室內行走，每天3次，每次5-10分鐘（監(jiān)測心率不超過基礎值20次/分）；預防復發(fā)：強調流感疫苗接種（尤其是有基礎病的人群），季節(jié)交替時戴口罩、勤洗手，避免去人群密集處。321社區(qū)層面：“防線前置”的科普我們聯合社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展“流感重癥識別”培訓，教網格員、社區(qū)醫(yī)生看“呼吸頻率”“指脈氧”這些“救命指標”，讓“黃金48小時”的救治窗口從醫(yī)院延伸到社區(qū)。08總結：護理，是“生命的擺渡人”總結：護理，是“生命的擺渡人”三個月后，張先生回院復查，他拍著我的肩膀說：“現在我每年都打流感疫苗，家里備著指脈氧儀，發(fā)燒超過38.5℃、喘得厲害，我馬上來醫(yī)院?！彼腃T片上，雙肺的磨玻璃影幾乎消失，