2025醫(yī)學(xué)急危重癥抗磷脂抗體綜合征護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著2025年的第一縷晨光灑在病歷本上，我輕輕翻開最近整理的抗磷脂抗體綜合征（APS）急危重癥護(hù)理案例——這是我從業(yè)12年來接觸過的最復(fù)雜、最考驗(yàn)護(hù)理功底的疾病之一。APS，這個(gè)被稱為“沉默的血栓制造者”的自身免疫性疾病，近年來在急危重癥科的接診率逐年攀升。它以抗磷脂抗體（aPL）持續(xù)陽(yáng)性為核心，卻能“偽裝”成肺栓塞、腦卒中、胎盤早剝等多種急危重癥，讓患者在短時(shí)間內(nèi)陷入生命危險(xiǎn)。記得去年科室組織的多學(xué)科會(huì)診中，風(fēng)濕免疫科主任說過：“APS的可怕，不僅在于它引發(fā)的血栓或出血事件，更在于患者和醫(yī)護(hù)對(duì)它的認(rèn)知不足——很多人直到第二次、第三次血栓發(fā)作才被確診?！倍鳛榧蔽Ｖ匕Y護(hù)理人員，我們的角色遠(yuǎn)不止“執(zhí)行醫(yī)囑”：從識(shí)別早期癥狀到預(yù)防并發(fā)癥，從心理支持到長(zhǎng)期管理指導(dǎo)，每一步都可能成為患者生死的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。今天，我想以去年冬天接診的一位急危重癥APS患者為例，和大家分享這類患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)——這不僅是一份課件，更是我們與死神“搶時(shí)間”的真實(shí)記錄。02病例介紹病例介紹2024年12月15日，凌晨3點(diǎn)，急救車的鳴笛聲劃破了冬夜的寂靜。推床被快速推進(jìn)搶救室時(shí)，我看到患者張女士（32歲）面色蒼白如紙，右手緊緊攥著胸口的睡衣，呼吸頻率高達(dá)38次/分，血氧飽和度（SpO?）僅82%。她的丈夫顫抖著說：“她三天前開始左腿腫，今晚突然胸痛、喘不上氣，說‘像有人壓著胸口’……”快速評(píng)估生命體征：血壓105/68mmHg，心率128次/分（房顫律），體溫36.8℃。床邊心電圖提示竇性心動(dòng)過速，D-二聚體12.3μg/mL（正常＜0.5），血?dú)夥治鲲@示低氧血癥（PaO?58mmHg）。急診CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）證實(shí)：雙肺多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（PE），左下肺可見楔形梗死灶。更關(guān)鍵的是，急診免疫篩查回報(bào)：抗心磷脂抗體（aCL）IgG128GPL（正常＜10），β2糖蛋白1抗體（β2-GP1）IgM96MPL（正常＜20），狼瘡抗凝物（LA）陽(yáng)性——這是典型的“三重陽(yáng)性”APS，且已進(jìn)展為急危重癥（急性肺栓塞+下肢深靜脈血栓）。病例介紹患者既往史中，2年前有過1次孕16周不明原因流產(chǎn)史，當(dāng)時(shí)未做免疫篩查；1年前曾因“左下肢腫脹”在社區(qū)醫(yī)院診斷為“靜脈炎”，僅予熱敷治療。這次發(fā)病前，她自述“左腿腫得穿不進(jìn)靴子”，但以為是“久坐辦公的老毛病”，未重視。入院后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)立即予低分子肝素抗凝、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診調(diào)整長(zhǎng)期治療方案（后續(xù)加用羥氯喹、小劑量激素）。而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)，是在這場(chǎng)“血栓與出血的平衡戰(zhàn)”中，守住患者的每一道防線。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的急危重癥APS患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要抓住危及生命的主要矛盾（如肺栓塞導(dǎo)致的低氧），又要挖掘潛在風(fēng)險(xiǎn)（如抗凝治療后的出血、血栓再發(fā)）。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵線索：血栓事件史：本次肺栓塞、左下肢DVT（深靜脈血栓）；妊娠并發(fā)癥：1次不明原因流產(chǎn)（APS相關(guān)妊娠丟失的典型表現(xiàn)）；誘因：近期因工作久坐（連續(xù)加班2周，每日坐10小時(shí)以上），可能是DVT的誘發(fā)因素。自身免疫病史：無明確系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）診斷，但aPL陽(yáng)性提示“原發(fā)性APS”；用藥史：無長(zhǎng)期抗凝或免疫抑制劑使用史；身體狀況評(píng)估按系統(tǒng)逐一排查：呼吸系統(tǒng)：呼吸急促（38次/分）、三凹征（+）、雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（肺梗死所致）；循環(huán)系統(tǒng)：心率快（128次/分）、房顫律（可能與低氧導(dǎo)致的心肌缺血有關(guān)）、左下肢腫脹（周徑較右側(cè)粗5cm）、皮膚溫度升高、腓腸肌壓痛（Homan征+）；神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚（GCS評(píng)分15分），無頭痛、肢體活動(dòng)障礙（排除腦栓塞）；其他：口腔黏膜無出血點(diǎn)，皮膚無瘀斑（基線出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），尿量正常（30mL/h，評(píng)估腎臟灌注）。心理社會(huì)評(píng)估張女士是家中獨(dú)女，丈夫從事IT行業(yè)，兩人正計(jì)劃再次備孕。發(fā)病后，她反復(fù)問：“我還能生孩子嗎？”“會(huì)不會(huì)突然死掉？”眼神中滿是恐懼；丈夫則因自責(zé)“沒勸她早看病”而沉默，凌晨多次去走廊抽煙。這提示我們：患者存在嚴(yán)重的焦慮情緒，家庭支持系統(tǒng)需要引導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損與肺栓塞導(dǎo)致的通氣血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：SpO?82%（吸空氣），PaO?58mmHg，呼吸急促。潛在并發(fā)癥：出血與抗凝治療（低分子肝素）相關(guān)依據(jù)：患者需長(zhǎng)期抗凝（APS需終身抗凝預(yù)防血栓），而抗凝治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血（如消化道、顱內(nèi)出血）。急性疼痛（胸痛）與肺梗死導(dǎo)致的胸膜刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴“胸骨后壓榨樣疼痛，評(píng)分7分（NRS）”。焦慮與病情危重、擔(dān)心預(yù)后及生育問題有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠差（入院24小時(shí)僅睡1小時(shí)）。知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c患者對(duì)APS的認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者表示“從未聽說過這種病”“不知道流產(chǎn)和腿腫可能是同一原因”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們?yōu)閺埮恐贫恕?2小時(shí)內(nèi)關(guān)鍵目標(biāo)”和“長(zhǎng)期目標(biāo)”，并針對(duì)性落實(shí)措施。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，SpO?維持≥95%（吸氧狀態(tài)），呼吸頻率≤24次/分措施：氧療管理：初始予無創(chuàng)呼吸機(jī)（模式S/T，F(xiàn)iO?50%），密切監(jiān)測(cè)SpO?，2小時(shí)后SpO?升至92%，調(diào)整為鼻導(dǎo)管吸氧（4L/min），維持SpO?≥95%；體位護(hù)理：取半坐臥位（抬高床頭30），減少回心血量，減輕肺循環(huán)負(fù)荷；護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（“用鼻子深吸，讓肚子鼓起來，再用嘴慢慢呼”），每2小時(shí)練習(xí)5分鐘，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張；病情觀察：每小時(shí)記錄呼吸頻率、節(jié)律，聽診雙肺呼吸音，警惕大面積肺栓塞進(jìn)展（如血壓下降、意識(shí)改變）。目標(biāo)2：住院期間無出血并發(fā)癥（如牙齦出血、黑便、顱內(nèi)出血）措施：抗凝監(jiān)測(cè)：低分子肝素按體重給藥（0.4mLq12h），每日監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT維持在正常1.5-2.5倍），觀察注射部位有無瘀斑（每次注射輪換腹部皮下，避開臍周5cm）；護(hù)理目標(biāo)與措施出血預(yù)警：每日檢查口腔黏膜、牙齦（用軟毛牙刷）、皮膚（有無瘀點(diǎn)瘀斑），觀察尿液（有無血尿）、糞便（隱血試驗(yàn)）；環(huán)境安全：病床加護(hù)欄（防跌倒致顱內(nèi)出血），避免用力擤鼻、挖耳（防黏膜損傷），指導(dǎo)患者“有頭痛、嘔吐立即說”（警惕顱內(nèi)出血）。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)胸痛評(píng)分≤3分措施：疼痛評(píng)估：每2小時(shí)用NRS評(píng)分（初始7分，30分鐘后復(fù)查）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者“胸痛時(shí)用手輕輕按壓疼痛部位，緩慢深呼吸”，播放輕音樂分散注意力；護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（避免使用抗凝影響的NSAIDs），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況（2小時(shí)后評(píng)分降至3分）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）措施：心理疏導(dǎo)：利用晨間護(hù)理時(shí)間，坐在床旁聽她傾訴（“我怕再流產(chǎn)，怕拖累丈夫”），回應(yīng)“您現(xiàn)在的擔(dān)心很正常，但我們會(huì)一起想辦法”；信息支持：用簡(jiǎn)單圖示解釋APS（“您的身體產(chǎn)生了‘壞抗體’，容易長(zhǎng)血栓，但通過吃藥可以控制”），展示類似患者的康復(fù)案例（“去年有位和您同齡的患者，現(xiàn)在已經(jīng)順利生下寶寶了”）；護(hù)理目標(biāo)與措施家庭參與：邀請(qǐng)丈夫一起學(xué)習(xí)護(hù)理要點(diǎn)（如“幫她按摩右腿（左腿不能按，防血栓脫落）”），鼓勵(lì)他說“我們一起加油”，緩解其自責(zé)情緒。目標(biāo)5：出院前掌握APS自我管理要點(diǎn)（復(fù)述率≥80%）措施：個(gè)性化教育：用“提問-回答”模式（“張女士，您知道為什么要終身吃藥嗎？”“因?yàn)椴怀运幦菀自匍L(zhǎng)血栓”），糾正誤區(qū)（“不是好了就能停藥”）；工具輔助：制作“抗凝日記”（記錄每日用藥、有無出血、腿腫變化），教她用手機(jī)鬧鐘提醒服藥；重點(diǎn)強(qiáng)化：反復(fù)強(qiáng)調(diào)“腿腫、胸痛、頭痛是危險(xiǎn)信號(hào)，必須立即就診”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理APS急危重癥的并發(fā)癥像“不定時(shí)炸彈”，需24小時(shí)警惕。結(jié)合張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：1.血栓再發(fā)（肺栓塞/腦栓塞/下肢DVT進(jìn)展）觀察要點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)：突發(fā)呼吸急促（＞30次/分）、SpO?驟降、胸痛加重；神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、言語不清、肢體無力（腦栓塞）；下肢：腫脹加重（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homan征陽(yáng)性。護(hù)理措施：絕對(duì)臥床（急性期），左下肢抬高20-30（促進(jìn)靜脈回流），禁止按摩或熱敷（防血栓脫落）；并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪（梯度壓力18-20mmHg），每2小時(shí)被動(dòng)活動(dòng)右下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容一旦發(fā)現(xiàn)血栓再發(fā)跡象，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備溶栓或取栓治療。觀察要點(diǎn)：顯性出血：牙齦滲血、鼻出血、黑便、血尿；隱性出血：面色蒼白、心率增快、血壓下降（提示內(nèi)出血），頭痛、嘔吐、意識(shí)改變（顱內(nèi)出血）。護(hù)理措施：避免有創(chuàng)操作（如不必要的靜脈穿刺），注射后按壓10分鐘（普通患者5分鐘）；2.出血（消化道/顱內(nèi)/注射部位）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理飲食指導(dǎo)：予軟食（避免生硬食物劃傷消化道），忌辛辣（防胃黏膜損傷）；若發(fā)生出血，立即停用抗凝藥物，遵醫(yī)囑予魚精蛋白（低分子肝素拮抗劑），監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化。妊娠相關(guān)并發(fā)癥（針對(duì)有生育需求患者）01雖然張女士本次未妊娠，但她明確表達(dá)了“再要孩子”的愿望，因此我們提前介入：觀察要點(diǎn)：未來妊娠需警惕流產(chǎn)（孕10周前）、子癇前期、胎盤早剝；護(hù)理措施：020304聯(lián)合風(fēng)濕免疫科、產(chǎn)科制定“妊娠計(jì)劃”（如提前3個(gè)月啟動(dòng)低劑量阿司匹林+低分子肝素）；教育“一旦懷孕，立即就診，不可自行停藥”；心理支持：“很多APS媽媽都能成功生育，關(guān)鍵是早監(jiān)測(cè)、早干預(yù)?！?50607健康教育健康教育出院前一天，張女士坐在床邊整理行李，丈夫抱著一束百合走進(jìn)來：“護(hù)士老師，我們想請(qǐng)您幫我們看看出院后的注意事項(xiàng)?！边@是健康教育的最佳時(shí)機(jī)——內(nèi)容要“貼人心、記得住”。疾病知識(shí)用通俗的話解釋：“您的病是因?yàn)樯眢w里有‘壞抗體’，容易長(zhǎng)血栓，所以需要終身吃藥控制這些抗體，同時(shí)預(yù)防血栓和出血?！庇盟幹笇?dǎo)抗凝藥（如華法林）：“必須每天固定時(shí)間吃，漏服不補(bǔ)（除非漏服＜12小時(shí)），吃之前看有沒有出血（比如牙齦出血、黑便）?！泵庖咭种苿ㄈ缌u氯喹）：“可能會(huì)有惡心，但飯后吃能緩解，不能自己停藥，否則抗體可能‘反彈’?！睆?fù)查：“每2周查一次凝血（INR目標(biāo)2-3），每月查一次抗體（aCL、β2-GP1），每3個(gè)月看風(fēng)濕免疫科?！?21自我監(jiān)測(cè)下肢：“每天同一時(shí)間量腿圍（膝蓋下10cm），如果左右差＞2cm，或者腿腫、疼痛，立即來醫(yī)院?！比恚骸邦^痛、胸痛、呼吸困難、尿紅、大便黑，都是危險(xiǎn)信號(hào)，別猶豫，直接掛急診?！鄙罘绞交顒?dòng)：“避免久坐（每1小時(shí)起來走5分鐘），坐飛機(jī)穿彈力襪（超過4小時(shí)），別蹺二郎腿（壓到腿上血管）。”飲食：“少吃高鹽（防血壓高）、高糖（防肥胖），多吃蔬菜（維生素K豐富的菠菜要適量，別突然大量吃，會(huì)影響華法林效果）。”生育：“想懷孕的話，提前3個(gè)月聯(lián)系我們，和風(fēng)濕科、產(chǎn)科醫(yī)生一起制定方案，孕期要更頻繁地查血?！弊詈?，我把“APS護(hù)理手冊(cè)”遞給張女士：“這上面有我們科室的電話，有問題隨時(shí)打，我們24小時(shí)都有人接。”她紅著眼圈說：“以前覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是救命的‘守護(hù)人’?！?8總結(jié)總結(jié)從張女士入院時(shí)的恐慌到出院時(shí)的微笑，這段21天的護(hù)理歷程，讓我更深切地體會(huì)到：急危重癥APS的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。我們不僅要精通抗凝監(jiān)測(cè)、呼吸支持等技術(shù)，更要成為患者的“信息翻譯官”（把復(fù)雜的免疫知識(shí)轉(zhuǎn)化為易懂的語言）、“心理穩(wěn)定器”（在恐懼中給希望）、“長(zhǎng)期管理伙伴”（從醫(yī)院延伸到家庭）。未來