一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥流行性乙型腦炎護(hù)理課件01前言前言站在2025年的夏天，我看著急診科窗外漸起的蚊蟲(chóng)，想起過(guò)去三年里參與救治的近20例急危重癥流行性乙型腦炎（簡(jiǎn)稱“乙腦”）患者。作為一名從業(yè)15年的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，我深刻體會(huì)到：乙腦雖已不是新發(fā)傳染病，但其急危重癥病例的高致殘、致死率，仍像一把懸在醫(yī)護(hù)和患者家屬頭頂?shù)摹袄小?。乙腦是由乙腦病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，主要通過(guò)三帶喙庫(kù)蚊叮咬傳播，好發(fā)于夏秋季（7-9月），兒童（尤其10歲以下未接種疫苗者）為高危人群。近年來(lái)，隨著全球氣候變暖與城市化進(jìn)程加快，蚊蟲(chóng)活動(dòng)期延長(zhǎng)、傳播范圍擴(kuò)大，2023年我國(guó)南方某省甚至出現(xiàn)成人乙腦聚集性病例——這提示我們：乙腦防控不能僅依賴“兒童疫苗”的傳統(tǒng)思維，急危重癥護(hù)理能力的提升同樣關(guān)鍵。前言急危重癥乙腦患者常以“高熱、抽搐、意識(shí)障礙”三聯(lián)征起病，病情進(jìn)展迅猛，可在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腦疝、呼吸衰竭等致命并發(fā)癥。護(hù)理團(tuán)隊(duì)不僅要精準(zhǔn)落實(shí)“降溫、止痙、脫水、呼吸支持”等核心措施，更要像“神經(jīng)監(jiān)護(hù)師”一樣，通過(guò)每一次體溫測(cè)量、每一次瞳孔觀察、每一次與家屬的溝通，為患者爭(zhēng)取“黃金搶救時(shí)間”。這，就是我今天要分享的主題——如何以“全流程、個(gè)體化”的護(hù)理方案，守護(hù)急危重癥乙腦患者的生命防線。02病例介紹病例介紹去年8月，我參與救治了一名讓我至今難忘的患者——12歲的小宇（化名）。他是家里的獨(dú)子，父母在城郊經(jīng)營(yíng)水果店，因居住環(huán)境潮濕、蚊蟲(chóng)密集，從未接種過(guò)乙腦疫苗（父母誤認(rèn)為“乙腦是‘老病’，現(xiàn)在孩子少得”）。8月10日，小宇因“發(fā)熱4天，抽搐2次”急診入院。家屬描述：患兒4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），伴頭痛、乏力，自行服用“布洛芬”后體溫短暫下降，但反復(fù)升高；2天前出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍；入院當(dāng)天凌晨突發(fā)全身抽搐（持續(xù)約2分鐘），伴口周發(fā)紺、雙眼上翻，急送我院。入院時(shí)查體：T40.2℃（肛溫），P135次/分，R28次/分（淺快），BP110/70mmHg；深嗜睡狀態(tài)，壓眶反射弱，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；頸抵抗（+），克氏征（+），雙側(cè)巴氏征（+）；四肢肌張力增高，間斷出現(xiàn)肢體陣攣。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC12.6×10?/L（中性粒細(xì)胞78%）；腦脊液壓力280mmH?O（正常80-180mmH?O），外觀清亮，白細(xì)胞數(shù)220×10?/L（淋巴細(xì)胞65%），蛋白0.6g/L（正常0.15-0.45g/L），糖和氯化物正常；乙腦病毒IgM抗體（+）；頭顱MRI提示“雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性T2高信號(hào)”（典型乙腦影像學(xué)表現(xiàn)）。入院診斷：流行性乙型腦炎（極期）、中樞性高熱、癥狀性癲癇、顱內(nèi)高壓。治療方案：予甘露醇（0.5g/kgq6h）脫水降顱壓，地西泮（0.3mg/kg）控制抽搐，更昔洛韋抗病毒，冰毯機(jī)持續(xù)降溫（目標(biāo)體溫36.5-37.5℃），同時(shí)予丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫、氨溴索霧化祛痰。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的急危重癥患者，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)“乙腦急重癥護(hù)理評(píng)估流程”，從“健康史-身體狀況-心理社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估。健康史評(píng)估通過(guò)與家屬詳細(xì)溝通，我們獲取了關(guān)鍵信息：小宇居住環(huán)境蚊蟲(chóng)密集（家中無(wú)紗窗、未使用蚊帳），近1周有多次蚊蟲(chóng)叮咬史；既往體健，無(wú)癲癇、腦炎等病史；乙腦疫苗接種史：僅2歲時(shí)接種過(guò)1劑（按國(guó)家免疫程序應(yīng)接種2劑，間隔7-10天），屬于“未全程免疫”——這正是他感染后病情危重的重要誘因。身體狀況評(píng)估（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）生命體征：入院時(shí)高熱（40.2℃）、心率增快（135次/分）、呼吸淺快（28次/分），提示中樞性高熱合并代償性呼吸循環(huán)加速；入院后6小時(shí)，體溫持續(xù)39.8℃，呼吸頻率升至32次/分，出現(xiàn)嘆息樣呼吸，需警惕呼吸衰竭先兆。神經(jīng)系統(tǒng)功能：意識(shí)狀態(tài)從“深嗜睡”進(jìn)展為“淺昏迷”（壓眶無(wú)反應(yīng)），雙側(cè)瞳孔直徑縮小至2.5mm（對(duì)光反射消失），頸抵抗增強(qiáng)，巴氏征（++），提示顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高；肢體陣攣頻率增加（每小時(shí)2-3次），每次持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至3-5分鐘，存在癲癇持續(xù)狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)。其他系統(tǒng)：因持續(xù)高熱、意識(shí)障礙，小宇無(wú)法自主進(jìn)食，入院時(shí)皮膚彈性差、尿量減少（24小時(shí)尿量＜300ml），提示輕度脫水；雙肺聽(tīng)診可聞及少量濕啰音（因咳嗽反射減弱，痰液積聚），需警惕墜積性肺炎。123心理社會(huì)評(píng)估小宇父母文化程度不高（初中畢業(yè)），對(duì)乙腦認(rèn)知僅停留在“蚊子咬了會(huì)發(fā)燒”，對(duì)“未全程接種疫苗”的后果毫無(wú)概念。入院時(shí)，母親攥著孩子的手哭著說(shuō)：“早知道該聽(tīng)社區(qū)醫(yī)生的話……”父親則反復(fù)詢問(wèn)：“他會(huì)不會(huì)變傻？還能上學(xué)嗎？”兩人均表現(xiàn)出明顯的焦慮（母親頻繁踱步、父親血壓升至145/90mmHg），且缺乏照護(hù)昏迷患兒的經(jīng)驗(yàn)（如不會(huì)翻身、拍背）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們明確了以下6項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1體溫過(guò)高（T＞40℃）：與乙腦病毒感染致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。2有受傷的危險(xiǎn)：與反復(fù)抽搐、意識(shí)障礙致自我保護(hù)能力喪失有關(guān)。3清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱、痰液黏稠有關(guān)。4意識(shí)障礙（淺昏迷）：與病毒侵犯腦實(shí)質(zhì)致神經(jīng)元損傷、顱內(nèi)高壓有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：腦疝、呼吸衰竭、癲癇持續(xù)狀態(tài)、繼發(fā)感染：與顱內(nèi)壓升高、中樞呼吸循環(huán)調(diào)節(jié)障礙、免疫功能下降有關(guān)。6焦慮（家屬）：與患兒病情危重、預(yù)后不確定及缺乏疾病知識(shí)有關(guān)。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每項(xiàng)護(hù)理診斷，我們制定了“可量化、可追蹤”的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體操作（以小宇為例）。（一）體溫過(guò)高——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)維持36.5-37.5℃措施：物理降溫：使用冰毯機(jī)（設(shè)置溫度35℃）持續(xù)體表降溫，冰帽保護(hù)頭部（避免耳后、枕部?jī)鰝?；?小時(shí)用溫水（32-34℃）擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處，每次10-15分鐘；禁止酒精擦?。ū苊馄つw吸收中毒）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg）肛塞（避免口服致誤吸），每4-6小時(shí)重復(fù)1次；注意觀察有無(wú)出汗過(guò)多、血壓下降（小宇用藥后30分鐘出汗明顯，及時(shí)更換床單位并補(bǔ)充生理鹽水50ml/h）。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境控制：病房溫度維持22-24℃，濕度50-60%；使用空調(diào)+風(fēng)扇（避免直吹）促進(jìn)空氣流通。監(jiān)測(cè)與記錄：每30分鐘測(cè)量肛溫（更準(zhǔn)確），繪制體溫曲線；若體溫＞39℃且物理降溫?zé)o效，聯(lián)合使用亞低溫治療儀（目標(biāo)體溫34-36℃，持續(xù)48-72小時(shí)）。（二）有受傷的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無(wú)墜床、舌咬傷、關(guān)節(jié)脫位等外傷措施：安全防護(hù)：使用帶護(hù)欄的多功能病床（升起雙側(cè)護(hù)欄并上鎖），床旁墊軟質(zhì)防護(hù)墊；小宇抽搐時(shí)，立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，用裹紗布的壓舌板（或開(kāi)口器）置于上下臼齒間（避免強(qiáng)行掰開(kāi)口腔致牙齒損傷），同時(shí)雙手固定其肩部、髖部（力度適中，防止關(guān)節(jié)脫位）。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予地西泮（0.3mg/kg緩慢靜推，＞2分鐘）控制抽搐，推注時(shí)密切觀察呼吸（小宇推注后呼吸頻率從32次/分降至24次/分，未出現(xiàn)抑制）；若抽搐持續(xù)＞5分鐘，立即報(bào)告醫(yī)生予咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入（0.1-0.3mg/kg/h）。（三）清理呼吸道無(wú)效——目標(biāo)：雙肺呼吸音清晰，無(wú)痰鳴音，SpO?維持95%以上措施：體位管理：取頭高足低位（床頭抬高15-30），每2小時(shí)翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部），促進(jìn)痰液松動(dòng)。氣道濕化：予生理鹽水20ml+氨溴索15mg霧化吸入（q6h），霧化后及時(shí)吸痰；吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（使用一次性吸痰管，深度不超過(guò)氣管隆突），每次吸痰時(shí)間＜15秒，間隔＞3分鐘（小宇吸痰后可吸出白色黏痰約5ml，SpO?從92%升至97%）。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測(cè)呼吸：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)SpO?、呼吸頻率及節(jié)律），若出現(xiàn)呼吸淺慢（＜12次/分）、嘆息樣呼吸或SpO?＜90%，立即通知醫(yī)生予氣管插管+機(jī)械通氣（小宇入院第3天曾出現(xiàn)SpO?88%，經(jīng)緊急吸痰后緩解，未插管）。（四）意識(shí)障礙——目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)改善（從淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡），2周內(nèi)恢復(fù)定向力措施：神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（小宇入院時(shí)GCS=6分：睜眼1分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)4分）；每30分鐘觀察瞳孔（大小、形狀、對(duì)光反射），若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）、對(duì)光反射消失，立即警惕腦疝（小宇入院后48小時(shí)瞳孔恢復(fù)等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍）。護(hù)理目標(biāo)與措施基礎(chǔ)護(hù)理：每日2次口腔護(hù)理（用生理鹽水棉球擦拭，避免損傷黏膜）；使用凡士林紗布覆蓋雙眼（防止角膜干燥），每4小時(shí)滴人工淚液；保持會(huì)陰部清潔（留置尿管者每日消毒尿道口2次，觀察尿液顏色、量）。（五）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無(wú)腦疝、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生措施：腦疝預(yù)防：嚴(yán)格控制液體入量（按生理需要量80%計(jì)算，小宇每日入量約1200ml），避免快速大量補(bǔ)液；甘露醇需快速靜滴（250ml在15-30分鐘內(nèi)滴完），觀察有無(wú)藥液外滲（小宇曾出現(xiàn)手背輕微腫脹，立即更換穿刺部位并予50%硫酸鎂濕敷）；若患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)突然加深，立即報(bào)告醫(yī)生（小宇未出現(xiàn)此情況）。護(hù)理目標(biāo)與措施繼發(fā)感染防控：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑），限制探視（每日僅1名家屬穿隔離衣探視）；定期送檢痰培養(yǎng)、尿常規(guī)（小宇住院第5天痰培養(yǎng)提示“肺炎克雷伯菌”，予調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦）。（六）焦慮（家屬）——目標(biāo)：3天內(nèi)家屬焦慮評(píng)分（SAS）＜50分，掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能措施：健康宣教：用通俗語(yǔ)言解釋乙腦病因（“蚊子攜帶病毒，咬了孩子后病毒進(jìn)入大腦”）、治療進(jìn)展（“今天體溫降了0.5℃，是好現(xiàn)象”）、可能預(yù)后（“積極治療后多數(shù)孩子能恢復(fù)，但可能需要1-3個(gè)月康復(fù)期”），避免使用“死亡率”“后遺癥”等恐嚇性詞匯。護(hù)理目標(biāo)與措施照護(hù)指導(dǎo)：教父母為小宇翻身（“一手托頸肩，一手托臀，兩人同時(shí)用力”）、拍背（“手要像打鼓一樣空心”）、觀察抽搐先兆（“孩子眼皮跳、手指抽動(dòng)可能是要抽了，馬上按呼叫鈴”），并讓他們現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)（父親第一次翻身時(shí)動(dòng)作僵硬，我們?cè)谂灾笇?dǎo)3次后熟練）。心理支持：每天留10分鐘與家屬單獨(dú)溝通（“我知道你們很擔(dān)心，但小宇今天已經(jīng)能自主吞咽2ml溫水了”），鼓勵(lì)他們表達(dá)情緒（母親哭著說(shuō)“我們對(duì)不起孩子”，我們回應(yīng)：“現(xiàn)在好好配合治療，就是對(duì)孩子最好的彌補(bǔ)”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理乙腦極期的并發(fā)癥是“死神的敲門(mén)磚”，其中最兇險(xiǎn)的是腦疝和呼吸衰竭，需護(hù)士具備“秒級(jí)反應(yīng)”能力。腦疝觀察要點(diǎn)：意識(shí)突然加深（GCS評(píng)分下降2分以上）、雙側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)＞另一側(cè)1mm）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸、抽泣樣呼吸）、血壓升高（收縮壓＞140mmHg）伴心率減慢（＜60次/分）——即“兩慢一高”（呼吸慢、心率慢、血壓高）。護(hù)理對(duì)策：立即通知醫(yī)生，同時(shí)快速靜滴20%甘露醇（0.5-1g/kg），保持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管插管），予高流量吸氧（4-6L/min），頭偏向一側(cè)防止誤吸，準(zhǔn)備好腦室穿刺包（若藥物降顱壓無(wú)效）。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分或＞40次/分，節(jié)律不整（間停呼吸、嘆息樣呼吸），SpO?持續(xù)＜90%（經(jīng)吸痰、吸氧無(wú)改善），血?dú)夥治鍪綪aCO?＞50mmHg或PaO?＜60mmHg。護(hù)理對(duì)策：立即予氣管插管（經(jīng)口或經(jīng)鼻），連接呼吸機(jī)（模式選擇SIMV+PSV，初始參數(shù)：FiO?50%，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率20次/分）；密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)（氣道壓、分鐘通氣量），每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音；若出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，遵醫(yī)囑予肌松藥（如維庫(kù)溴銨）。繼發(fā)感染觀察要點(diǎn)：體溫下降后復(fù)升（＞38℃），痰液變膿性，肺部出現(xiàn)濕啰音，尿管周?chē)蟹置谖?，血常?guī)WBC＞15×10?/L或＜4×10?/L。護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)格無(wú)菌操作（吸痰、導(dǎo)尿時(shí)戴無(wú)菌手套），定期更換呼吸機(jī)管路（每7天1次）、尿管（每2周1次）；根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素（小宇痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感，用藥3天后體溫降至正常）。07健康教育健康教育乙腦的防控是“治療+預(yù)防”的雙軌戰(zhàn)，健康教育需貫穿“院前-院中-院后”全程。院前預(yù)防（針對(duì)健康人群）滅蚊防蚊：清理居住環(huán)境積水（花盆底、廢舊輪胎、水桶），使用紗窗、蚊帳、電蚊拍；戶外活動(dòng)時(shí)穿長(zhǎng)袖衣褲，涂抹含避蚊胺（DEET）的驅(qū)蚊液（兒童濃度＜10%）。疫苗接種：強(qiáng)調(diào)“乙腦減毒活疫苗需接種2劑（8月齡、2周歲各1劑），滅活疫苗需接種4劑（8月齡2劑，2周歲、6周歲各1劑）”，漏種者及時(shí)補(bǔ)種（小宇父母出院后帶他補(bǔ)種了第2劑疫苗）。院中配合（針對(duì)患者家屬）急性期照護(hù)：告知“禁止強(qiáng)行喂食（易誤吸），需經(jīng)鼻飼或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”；“抽搐時(shí)不要按壓肢體（易骨折），應(yīng)立即讓孩子側(cè)躺并清理口腔”；“體溫＞38.5℃時(shí)及時(shí)通知護(hù)士，不要自行用酒精擦身”。用藥配合：解釋甘露醇需“快速滴注”（“慢了降顱壓效果差，孩子可能腦疝”），地西泮需“緩慢推注”（“快