2025醫(yī)學急危重癥兒科急救護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言凌晨三點的監(jiān)護儀突然發(fā)出刺耳的警報聲，我快步?jīng)_進病房時，看到5歲的小宇渾身滾燙，呼吸急促得像拉風箱，媽媽攥著他的手直發(fā)抖：“護士，孩子燒了三天，今天突然沒精神，叫都叫不醒……”這樣的場景，在兒科急診監(jiān)護室（PICU）并不少見。作為從業(yè)12年的兒科急救護士，我深刻體會到：兒童不是“縮小版成人”，他們的生理特點、病情演變速度、對治療的反應都與成人迥異。急危重癥患兒的搶救，是一場與時間賽跑的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”，而護理工作貫穿其中——從快速評估、精準干預，到并發(fā)癥預防、家屬安撫，每一個環(huán)節(jié)都可能影響最終預后。2025年，隨著兒科急救醫(yī)學的發(fā)展，“黃金10分鐘”“集束化護理”等理念不斷更新，對護理人員的專業(yè)能力提出了更高要求。今天，我將結合一例膿毒癥休克患兒的全程護理經(jīng)驗，與大家分享急危重癥兒科急救護理的核心要點。02病例介紹病例介紹去年深秋，我們收治了3歲的患兒小雨。她是由120急診送入院的，主訴“發(fā)熱4天，精神萎靡、皮膚花斑2小時”。家長回憶：孩子起初是流涕、輕咳，體溫38.5℃左右，當?shù)卦\所按“上呼吸道感染”處理，口服布洛芬后體溫能降至37.8℃。但第3天開始，體溫持續(xù)在39.5℃以上，喂藥后也只能短暫下降；到第4天上午，孩子突然不愛玩了，中午拒食，下午出現(xiàn)手腳冰涼、嘴唇發(fā)烏，輕拍后背才勉強睜眼，家長這才意識到不對勁，緊急轉院。入院時查體：T39.8℃（肛溫），HR185次/分（正常3歲兒童100-120次/分），R50次/分（正常20-30次/分），BP70/40mmHg（正常收縮壓約86mmHg）；意識模糊，反應遲鈍，按壓眶上神經(jīng)僅能發(fā)出微弱呻吟；皮膚蒼白，四肢濕冷，毛細血管再充盈時間（CRT）5秒（正常＜2秒）；雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，肝肋下2cm；四肢肌張力減低。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞25×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞85%，C反應蛋白（CRP）160mg/L（正常＜10mg/L），降鈣素原（PCT）12ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；血氣分析：pH7.28（正常7.35-7.45），BE-8mmol/L（正常-3-+3），乳酸5.2mmol/L（正常＜2mmol/L）；床邊超聲提示腸系膜淋巴結腫大，肝脾輕度腫大。結合病史、癥狀及檢查，患兒被診斷為“膿毒癥休克（代償期向失代償期過渡）”，立即收入PICU。03護理評估護理評估面對急危重癥患兒，護理評估必須“快、準、全”。我至今記得帶教老師說過：“你的眼睛要像掃描儀，10秒鐘內(nèi)捕捉到最危險的信號；你的大腦要像數(shù)據(jù)庫，快速匹配異常指標對應的病理生理機制?！被A生命體征評估首先關注“ABC”：氣道（Airway）是否通暢（小雨無喉鳴、三凹征，氣道暫時通暢）；呼吸（Breathing）頻率、節(jié)律（50次/分，淺快，提示代償性呼吸性堿中毒，但血氣顯示代謝性酸中毒，需警惕呼吸肌疲勞）；循環(huán)（Circulation）：心率、血壓、CRT（HR185次/分，BP70/40mmHg，CRT5秒，提示低灌注）。器官功能評估0504020301膿毒癥休克易導致多器官功能障礙（MODS），需重點評估：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)（小雨嗜睡，GCS評分9分）、瞳孔反應（對光反射遲鈍，需警惕腦水腫）；循環(huán)系統(tǒng)：皮膚溫度（四肢濕冷）、毛細血管再充盈（5秒）、尿量（入院前6小時無尿，留置導尿后第1小時僅5mL，提示腎灌注不足）；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率（50次/分）、血氧飽和度（92%，鼻導管吸氧后升至95%）；消化系統(tǒng)：腸鳴音（弱）、肝脾大?。ǜ卫呦?cm，提示可能淤血或炎癥浸潤）。病因與誘因評估通過與家長詳細溝通，了解到患兒病前3天曾接觸過“發(fā)燒的幼兒園同學”，未接種流感疫苗；起病初期僅用退熱藥，未做血常規(guī)等檢查，延誤了感染控制。這提示我們：基層醫(yī)療機構對兒童感染性疾病的早期識別不足，可能是病情進展的重要誘因。心理社會評估患兒母親全程攥著孩子的手，反復問“會不會留后遺癥”“是不是我耽誤了”，聲音帶著哭腔；父親在走廊里來回踱步，手機屏幕亮著“膿毒癥休克死亡率”的搜索頁面。家屬的焦慮程度與患兒病情嚴重程度呈正相關，這也是護理評估中不可忽視的部分。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01有效循環(huán)血容量不足與膿毒癥導致的血管擴張、毛細血管滲漏有關（關鍵：血壓低、CRT延長、少尿）；02體溫過高與感染導致的炎癥因子釋放有關（T39.8℃，持續(xù)高熱增加氧耗）；03潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（MODS）與持續(xù)低灌注、炎癥風暴有關（乳酸高、意識改變、少尿均為預警信號）；04氣體交換受損與呼吸頻率增快、代償性通氣過度有關（血氣提示代謝性酸中毒）；05焦慮（家長）與患兒病情危重、缺乏疾病認知有關（母親反復詢問預后）。0605護理目標與措施首要目標：快速糾正休克，改善組織灌注目標：入院1小時內(nèi)完成初始液體復蘇，6小時內(nèi)達到“早期目標導向治療（EGDT）”標準（平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥1mL/kg/h，乳酸下降≥10%）。措施：液體復蘇：遵醫(yī)囑予生理鹽水20mL/kg（小雨12kg，首次240mL）快速靜滴（15分鐘內(nèi)），同時建立兩條靜脈通路（一條用于擴容，一條用于血管活性藥物）。補液后評估：HR降至160次/分，BP升至80/50mmHg，CRT3秒，但尿量仍＜1mL/kg/h，予第2劑20mL/kg生理鹽水（240mL），30分鐘內(nèi)輸完。此時尿量增至15mL（1.25mL/kg/h），乳酸降至4.1mmol/L，目標部分達成。首要目標：快速糾正休克，改善組織灌注血管活性藥物：補液后血壓仍波動（75/45mmHg），予去甲腎上腺素0.1μg/kg/min微泵維持，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（最終維持在0.2μg/kg/min時，BP穩(wěn)定在90/60mmHg）。動態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄HR、BP、CRT、血氧；每小時記錄尿量；每2小時復查血氣、乳酸（第4小時乳酸2.8mmol/L，第6小時1.5mmol/L）。關鍵目標：控制體溫，降低氧耗目標：2小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，4小時內(nèi)維持在37.5-38℃（避免體溫驟降導致寒戰(zhàn)，增加氧耗）。措施：物理降溫：溫水擦浴（避開胸腹部）、冰袋置于頸部及腹股溝（用毛巾包裹防凍傷），同時降低室溫至24℃；藥物降溫：布洛芬混懸液5mL口服（因患兒意識模糊，予胃管注入），配合對乙酰氨基酚栓0.15g納肛（交替使用避免肝腎負擔）；體溫監(jiān)測：每30分鐘測肛溫1次（避免腋溫誤差），記錄降溫效果及患兒反應（擦浴時患兒有皺眉，提示清醒度改善）。核心目標：預防MODS，早期識別并發(fā)癥目標：72小時內(nèi)無新發(fā)器官功能衰竭（如ARDS、急性腎損傷、DIC）。措施：呼吸支持：持續(xù)血氧監(jiān)測，維持SpO?≥95%；觀察呼吸頻率、節(jié)律（若R＞60次/分或＜10次/分，立即通知醫(yī)生）；腎臟保護：準確記錄24小時尿量（使用刻度尿袋），監(jiān)測尿比重、尿肌酐；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；凝血功能監(jiān)測：每12小時查血常規(guī)、凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原），觀察皮膚有無瘀點瘀斑（第2天發(fā)現(xiàn)雙下肢散在針尖樣出血點，急查PLT85×10?/L，D-二聚體2.5μg/mL，提示早期DIC，予小劑量肝素抗凝）；腦功能保護：抬高床頭15-30，避免劇烈搬動；觀察瞳孔變化（第3天對光反射靈敏，GCS評分升至13分）。重要目標：改善氣體交換，糾正酸中毒目標：6小時內(nèi)血氣pH≥7.30，BE≥-5mmol/L。措施：保持氣道通暢：及時清理口鼻分泌物（患兒無痰鳴，未行吸痰）；氧療：鼻導管吸氧2L/min（SpO?維持96-98%）；糾正酸中毒：根據(jù)血氣結果，予5%碳酸氫鈉2mL/kg靜滴（稀釋后慢推），用藥后復查血氣（pH7.32，BE-6mmol/L，未再追加）。人文目標：緩解家長焦慮，建立信任目標：24小時內(nèi)家長能配合治療，理解病情演變過程。措施：信息透明：每2小時向家長反饋患兒進展（如“小雨現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，尿量也多了，說明腎臟在恢復”）；心理支持：傾聽母親的自責（“都怪我沒堅持來大醫(yī)院”），回應：“您已經(jīng)做得很好了，發(fā)現(xiàn)孩子精神不好立刻送醫(yī)，這是關鍵的一步”；健康教育：用簡單圖示解釋“膿毒癥”（“細菌進入血液，像小蟲子在身體里搗亂，我們現(xiàn)在用抗生素打蟲子，同時幫身體恢復力氣”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膿毒癥休克的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護理人員“眼觀六路，耳聽八方”。小雨住院期間，我們重點觀察并處理了以下并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜1mL/kg/h持續(xù)6小時，血肌酐升高（小雨入院時血肌酐58μmol/L，第2天升至82μmol/L）。護理：嚴格限制液體入量（按“前一日尿量+500mL”計算），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，避免高鉀血癥），予營養(yǎng)支持（低蛋白、高糖飲食，經(jīng)鼻飼管注入）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點：皮膚瘀點瘀斑、注射部位滲血、鼻出血（小雨第2天雙下肢出現(xiàn)散在瘀點）。護理：避免肌內(nèi)注射（改用靜脈給藥），靜脈穿刺后按壓5分鐘以上；監(jiān)測PLT、PT/APTT（PLT85×10?/L時，予輸注血小板1單位）；觀察大便顏色（留取隱血試驗，排除消化道出血）。呼吸機相關肺炎（VAP，本例未發(fā)生但需警惕）觀察要點：若患兒需機械通氣，需注意體溫反跳、痰量增多、膿性痰。護理：抬高床頭30，每2小時翻身拍背，口腔護理q4h（用氯己定溶液），嚴格手衛(wèi)生（接觸患兒前后必洗手）。07健康教育健康教育患兒病情穩(wěn)定轉出PICU時，家長拉著我的手說：“以后孩子再發(fā)燒，我們再也不敢拖了。”這讓我意識到：健康教育不僅要“治病”，更要“防病”。針對膿毒癥休克患兒的家庭，我們的教育重點包括：疾病識別：早期預警信號告訴家長：“孩子發(fā)燒時，如果出現(xiàn)以下情況，必須立刻就醫(yī)！”01精神差（叫不醒、不愛玩、眼神發(fā)直）；02手腳冰涼、皮膚發(fā)花（像大理石花紋）；03尿量明顯減少（6小時沒尿或尿布很輕）；04呼吸急促（3歲孩子＞40次/分）或呼吸費力（肋骨間、鎖骨上窩凹陷）。05發(fā)熱護理：避免誤區(qū)不酒精擦?。赡軐е戮凭卸荆缓芏嗉议L“談燒色變”，但過度干預反而有害。我們反復強調(diào)：合理用藥：體溫＞38.5℃或孩子因發(fā)熱不適時，用布洛芬或對乙酰氨基酚（按體重計算劑量，避免超量）；不捂熱：穿輕薄衣物，保持室溫24-26℃；不自行用抗生素：細菌感染需醫(yī)生判斷，濫用可能掩蓋病情。預防感染：基礎措施01疫苗接種：按時接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗（尤其托幼機構兒童）；手衛(wèi)生：家長接觸孩子前洗手，孩子飯前便后洗手；避免接觸：流行季節(jié)少去人群密集處，家里有人感冒戴口罩。020308總結總結小雨出院那天，抱著她最愛的小熊站在護士站說“謝謝阿姨”，媽媽眼睛紅紅地說：“你們救了我們?nèi)?。”這是PICU護士最珍貴的“勛章”?；仡櫿麄€護理