一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025小兒傳染性真菌感染復(fù)發(fā)診斷與治療策略課件01前言前言作為兒科感染科的臨床護(hù)理工作者，我常被一種矛盾的情緒所觸動(dòng)——當(dāng)我們?yōu)槌醢l(fā)真菌感染的患兒成功控制病情時(shí)，總帶著一絲隱憂；而當(dāng)那些曾治愈的孩子因復(fù)發(fā)再次被推進(jìn)病房時(shí)，這種隱憂便化作揪心的疼。近年來(lái)，隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，以及早產(chǎn)兒、低體重兒存活率的提升，小兒傳染性真菌感染的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而復(fù)發(fā)問(wèn)題更是成為臨床難點(diǎn)。我曾在護(hù)理記錄中寫(xiě)下這樣一段話：“真菌是‘沉默的入侵者’，它們善于在黏膜屏障受損、免疫力低下的縫隙中扎根；而復(fù)發(fā)，則像一場(chǎng)‘卷土重來(lái)的戰(zhàn)役’，考驗(yàn)著診療的精準(zhǔn)性、護(hù)理的細(xì)致度，更考驗(yàn)著醫(yī)患之間的信任與配合?！?025年，隨著病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步（如mNGS、T2磁共振）和抗真菌藥物靶向性的提升，我們對(duì)復(fù)發(fā)的認(rèn)知已從“經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)對(duì)”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)化防控”，但臨床實(shí)踐中仍有諸多挑戰(zhàn)——如何早期識(shí)別復(fù)發(fā)跡象？如何通過(guò)護(hù)理干預(yù)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？如何讓家長(zhǎng)真正參與到長(zhǎng)期管理中？這些問(wèn)題，正是我們今天要探討的核心。02病例介紹病例介紹讓我先從一個(gè)讓我印象深刻的病例說(shuō)起。2024年11月，3歲的小宇（化名）被媽媽抱著沖進(jìn)病房，他蜷縮在母親懷里，小臉漲得通紅，右手不斷抓撓頸部——這已是他半年內(nèi)第三次因“侵襲性念珠菌病”復(fù)發(fā)入院。小宇的病史堪稱“復(fù)發(fā)教科書(shū)”：6個(gè)月前因肺炎使用廣譜抗生素2周后，首次出現(xiàn)口腔鵝口瘡，經(jīng)氟康唑治療14天痊愈；3個(gè)月前因腹瀉再次使用抗生素，出現(xiàn)肛周紅斑、發(fā)熱，血培養(yǎng)提示白色念珠菌陽(yáng)性，予伏立康唑治療21天，出院時(shí)家長(zhǎng)自行停藥（“孩子不鬧了，藥太苦”）；此次復(fù)發(fā)前1周，小宇因上呼吸道感染服用阿莫西林，2天前出現(xiàn)高熱（39.5℃）、煩躁、拒食，口腔頰黏膜可見(jiàn)片狀白色膜狀物，肛周皮膚破潰滲液，血G試驗(yàn)（125pg/mL，正常值＜60）、GM試驗(yàn)（0.8，臨界值0.5）均升高，復(fù)查血培養(yǎng)仍為白色念珠菌（對(duì)氟康唑中介敏感）。病例介紹“護(hù)士，我們是不是沒(méi)救了？”小宇媽媽抹著眼淚說(shuō)，“上次出院醫(yī)生說(shuō)要鞏固用藥，可孩子一哭我們就心軟……”這個(gè)場(chǎng)景，像極了許多復(fù)發(fā)患兒家庭的縮影——疾病認(rèn)知不足、用藥依從性差、環(huán)境清潔不到位，共同構(gòu)成了復(fù)發(fā)的“溫床”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的復(fù)發(fā)患兒，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們的團(tuán)隊(duì)從以下四方面展開(kāi)：健康史追溯——找“復(fù)發(fā)根源”詳細(xì)詢問(wèn)既往感染史、治療方案（藥物種類、劑量、療程）、停藥原因（是自行停藥？還是副作用不耐受？）、近3個(gè)月抗生素/激素使用情況、基礎(chǔ)疾病（如營(yíng)養(yǎng)不良、先天性免疫缺陷）。小宇的關(guān)鍵線索是：兩次復(fù)發(fā)均與抗生素使用相關(guān)，且家長(zhǎng)對(duì)“足療程用藥”認(rèn)知嚴(yán)重不足。身體狀況評(píng)估——抓“早期信號(hào)”重點(diǎn)觀察：①黏膜屏障（口腔、肛周、外陰）是否有充血、糜爛、偽膜；②皮膚是否有紅斑、膿皰、脫屑（念珠菌易侵犯潮濕部位）；③全身癥狀（體溫波動(dòng)、精神狀態(tài)、食欲）；④并發(fā)癥跡象（呼吸急促、少尿、嗜睡——警惕真菌血癥進(jìn)展為敗血癥）。小宇入院時(shí)口腔偽膜易擦除（與白喉鑒別）、肛周皮膚破潰滲液、高熱伴精神萎靡，均提示感染處于活動(dòng)期。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查——定“感染程度”關(guān)注真菌標(biāo)志物（G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)）動(dòng)態(tài)變化、血/分泌物培養(yǎng)結(jié)果（需區(qū)分定植與感染）、炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）、免疫功能（CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫球蛋白）。小宇的G試驗(yàn)較前次復(fù)發(fā)升高（前次89pg/mL），提示感染負(fù)荷增加；血培養(yǎng)陽(yáng)性（非污染），確認(rèn)侵襲性感染。心理社會(huì)評(píng)估——解“照護(hù)痛點(diǎn)”評(píng)估患兒的焦慮程度（是否抗拒檢查、哭鬧不止）、家長(zhǎng)的心理狀態(tài)（自責(zé)、無(wú)助、懷疑治療）、家庭照護(hù)能力（是否能正確清潔患兒皮膚、按時(shí)喂藥）。小宇因多次住院對(duì)醫(yī)護(hù)有恐懼（看到針管就尖叫），媽媽因反復(fù)就醫(yī)產(chǎn)生“病恥感”（“鄰居說(shuō)我們帶孩子不上心”），這些都可能影響護(hù)理配合度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出小宇的核心護(hù)理問(wèn)題，這些問(wèn)題在復(fù)發(fā)患兒中具有共性：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)與皮膚黏膜屏障受損、免疫功能低下、家長(zhǎng)用藥依從性差有關(guān)依據(jù)：患兒存在口腔、肛周黏膜破損，血培養(yǎng)陽(yáng)性，且既往有自行停藥史，感染控制不徹底。02皮膚完整性受損與真菌侵襲、患兒抓撓有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：肛周皮膚破潰滲液，頸部可見(jiàn)抓痕，皮膚屏障破壞易導(dǎo)致真菌定植擴(kuò)散。02依據(jù)：小宇入院時(shí)體重12kg（低于同年齡第10百分位），近3天僅少量飲水，血清前白蛋白150mg/L（正常值200-400）。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與口腔疼痛拒食、感染消耗增加有關(guān)03依據(jù)：家長(zhǎng)自述“以為不發(fā)燒就好了”“沒(méi)注意孩子玩具要消毒”。（四）知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與抗真菌治療療程認(rèn)知不足、家庭防護(hù)知識(shí)欠缺有關(guān)焦慮（患兒及家長(zhǎng)）與疾病反復(fù)、治療痛苦有關(guān)依據(jù)：小宇見(jiàn)醫(yī)護(hù)人員哭鬧、掙扎；媽媽頻繁詢問(wèn)“能根治嗎？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“個(gè)體化+全程化”的護(hù)理方案，核心是“控制當(dāng)前感染、修復(fù)屏障、提升依從性、緩解焦慮”。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)感染指標(biāo)下降，無(wú)擴(kuò)散跡象措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生：接觸患兒前用含氯消毒液洗手（揉搓≥15秒），操作時(shí)戴無(wú)菌手套（尤其接觸破損皮膚），避免交叉感染。用藥管理：伏立康唑需餐后1小時(shí)服用（減少胃腸刺激），用喂藥器沿頰側(cè)緩慢推注（避免嗆咳），服藥后觀察30分鐘（警惕皮疹、嘔吐等過(guò)敏反應(yīng)）。小宇因藥苦抗拒，我們將藥溶于少量果汁（避開(kāi)葡萄柚汁，以免影響代謝），并承諾“吃完藥獎(jiǎng)勵(lì)小貼紙”，逐漸建立信任。環(huán)境控制：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），床單、被罩使用抗真菌材質(zhì)（含銀離子），患兒玩具用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘（家長(zhǎng)操作時(shí)指導(dǎo)濃度配置）。目標(biāo)2：5天內(nèi)皮膚黏膜破損處結(jié)痂，無(wú)新破損措施：口腔護(hù)理：每2小時(shí)用生理鹽水棉簽輕柔擦拭（避開(kāi)偽膜，避免出血），餐后用制霉菌素甘油（10萬(wàn)U/mL）涂抹（棉簽旋轉(zhuǎn)式涂抹，確保覆蓋所有黏膜）。小宇因疼痛抗拒，我們用“小火車(chē)游戲”——“棉簽是小火車(chē)，要穿過(guò)小宇的嘴巴隧道去消滅壞菌菌哦！”分散其注意力。肛周護(hù)理：每次便后用溫水沖洗（水溫38℃），軟紗布蘸干，涂抹含鋅軟膏（保護(hù)屏障），滲液處用無(wú)菌紗布覆蓋（2小時(shí)更換1次）。發(fā)現(xiàn)小宇喜歡看動(dòng)畫(huà)片，我們便在護(hù)理時(shí)播放《小豬佩奇》，減少哭鬧。目標(biāo)2：5天內(nèi)皮膚黏膜破損處結(jié)痂，無(wú)新破損（三）目標(biāo)3：3天內(nèi)每日攝入熱量達(dá)基礎(chǔ)需要量的80%（約500kcal）措施：飲食調(diào)整：予溫涼流質(zhì)（米湯、酸奶），避免熱、酸、硬食物刺激口腔。小宇喜歡草莓味，我們準(zhǔn)備了草莓味營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（短肽型，易吸收）。鼓勵(lì)進(jìn)食：用小勺子少量多次喂養(yǎng)（每次5-10mL），喂后清潔口腔。媽媽因心疼想“強(qiáng)行灌食”，我們及時(shí)制止：“強(qiáng)迫會(huì)讓孩子更抗拒，慢慢來(lái)?！蹦繕?biāo)4：家長(zhǎng)7天內(nèi)掌握抗真菌治療要點(diǎn)及家庭防護(hù)技能措施：一對(duì)一宣教：用“圖文手冊(cè)+操作示范”講解“為什么需要足療程用藥”（真菌孢子存活時(shí)間長(zhǎng)，停藥早易復(fù)發(fā)）、“如何觀察復(fù)發(fā)跡象”（口腔白膜、肛周紅癢、發(fā)熱）。針對(duì)小宇媽媽“記不住”的問(wèn)題，我們制作了“用藥提醒卡”（標(biāo)注服藥時(shí)間、劑量、注意事項(xiàng)），并教會(huì)她用手機(jī)設(shè)置鬧鐘。家庭防護(hù)演練：指導(dǎo)家長(zhǎng)用PH試紙檢測(cè)患兒洗澡水（弱酸性環(huán)境抑制真菌，pH5.5-6.0），演示玩具消毒（用量杯配消毒液，避免濃度過(guò)高損傷玩具），讓媽媽現(xiàn)場(chǎng)操作，我們?cè)谂约m正。目標(biāo)4：家長(zhǎng)7天內(nèi)掌握抗真菌治療要點(diǎn)及家庭防護(hù)技能（五）目標(biāo)5：患兒3天內(nèi)配合基礎(chǔ)護(hù)理，家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（GAD-7）下降5分措施：患兒安撫：用“治療小英雄”游戲——“小宇勇敢配合，就能獲得‘抗真菌小勛章’！”入院第2天，小宇主動(dòng)伸出手讓護(hù)士測(cè)體溫，我們當(dāng)場(chǎng)頒發(fā)貼紙勛章，他開(kāi)心地說(shuō)：“我要把勛章貼在床頭打跑壞菌菌！”家長(zhǎng)支持：組織“復(fù)發(fā)患兒家庭交流會(huì)”，邀請(qǐng)已治愈的家長(zhǎng)分享經(jīng)驗(yàn)（“我們當(dāng)時(shí)也擔(dān)心，但按醫(yī)生說(shuō)的做，現(xiàn)在1年沒(méi)復(fù)發(fā)了”）。小宇媽媽在會(huì)上哭著說(shuō)：“原來(lái)不是只有我們家這樣，我有信心了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒真菌感染復(fù)發(fā)易并發(fā)真菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙（尤其累及肝、腎），護(hù)理中需“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。真菌血癥觀察要點(diǎn)：體溫驟升（＞39℃）或持續(xù)低熱、皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)/瘀斑、呼吸急促（＞30次/分）、心率＞140次/分（排除哭鬧）。護(hù)理措施：每1小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量（尿量＜1mL/kg/h提示腎灌注不足），及時(shí)采集血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套，間隔30分鐘），遵醫(yī)囑擴(kuò)容（生理鹽水10mL/kg）。小宇入院第2天出現(xiàn)四肢濕冷、尿量減少，我們立即報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)抗休克治療后好轉(zhuǎn)。藥物副作用（以伏立康唑?yàn)槔┯^察要點(diǎn)：視覺(jué)異常（患兒說(shuō)“看東西變黃”）、肝功能異常（食欲下降、皮膚黃染）、皮疹。護(hù)理措施：用藥前查肝功能（ALT、AST），用藥期間每周復(fù)查；告知家長(zhǎng)“如果孩子說(shuō)‘眼睛模糊’，馬上告訴我們”；皮疹處用爐甘石洗劑涂抹，避免抓撓。小宇用藥第4天訴“燈燈變黃”，我們立即暫停用藥，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量后緩解。心理行為異常長(zhǎng)期反復(fù)感染可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)退縮、攻擊行為。小宇曾因抗拒打針踢打護(hù)士，我們沒(méi)有責(zé)備，而是用“情緒溫度計(jì)”游戲——“如果打針的疼是1-10分，你現(xiàn)在是幾分？我們一起想辦法減到3分！”逐漸引導(dǎo)他表達(dá)感受。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性講座”，而是“從入院到出院”的持續(xù)過(guò)程，我們分三階段實(shí)施：入院時(shí)：建立信任，明確“為什么要治”用簡(jiǎn)單語(yǔ)言告訴家長(zhǎng)：“真菌就像‘地里的雜草’，只拔地面上的莖葉（癥狀消失），根還在（體內(nèi)殘留孢子），過(guò)段時(shí)間又會(huì)長(zhǎng)出來(lái)。所以必須‘連根拔起’（足療程用藥）。”治療中：強(qiáng)化技能，掌握“怎么治”通過(guò)“操作-復(fù)述-反饋”模式，讓家長(zhǎng)學(xué)會(huì)：①正確配制口腔護(hù)理液（制霉菌素+生理鹽水比例1:2）；②觀察藥物副作用（如伏立康唑需避強(qiáng)光，服藥后避免曬太陽(yáng)）；③家庭環(huán)境清潔（重點(diǎn)消毒玩具、毛巾、馬桶圈）。小宇媽媽起初總忘記玩具消毒，我們便在出院前一天讓她“考試”——現(xiàn)場(chǎng)消毒小宇最愛(ài)的小熊玩具，她邊操作邊說(shuō)：“先沖干凈，再泡半小時(shí)，對(duì)嗎？”我們豎起大拇指：“對(duì)！小熊現(xiàn)在很安全啦！”出院前：制定計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)“治后怎么辦”發(fā)放“復(fù)發(fā)預(yù)警手冊(cè)”（含癥狀評(píng)估表、用藥日歷、隨訪二維碼），明確：①停藥標(biāo)準(zhǔn)（癥狀消失+G試驗(yàn)正常+血培養(yǎng)陰性后鞏固2周）；②復(fù)診時(shí)間（出院后1周、2周、1個(gè)月）；③緊急聯(lián)系電話（夜間有值班護(hù)士接聽(tīng)）。小宇出院時(shí)，媽媽認(rèn)真在手冊(cè)上寫(xiě)下：“每天8點(diǎn)喂藥，每周五測(cè)體溫記錄，每月15號(hào)復(fù)診?！?8總結(jié)總結(jié)回顧小宇的治療過(guò)程，從入院時(shí)的焦慮抗拒，到出院時(shí)蹦跳著說(shuō)“護(hù)士阿姨再見(jiàn)”，我們深刻體會(huì)到：小兒傳染性真菌感染的復(fù)發(fā)防控，是“醫(yī)療-護(hù)理-家庭”三方共織的“防護(hù)網(wǎng)”。作為護(hù)理工作者，我們不僅要掌握真菌的生物學(xué)特性、抗真菌藥物的藥理機(jī)制，更要讀懂患兒的哭鬧、家長(zhǎng)的欲言又止——那些未說(shuō)出口的“擔(dān)心”“自責(zé)”，往往是復(fù)發(fā)的隱形推手。2025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)