2025醫(yī)學(xué)急危重癥脛神經(jīng)損傷護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“神經(jīng)損傷的護(hù)理，是和時(shí)間賽跑的精細(xì)活兒。”脛神經(jīng)，這條從腘窩下行至足底的“生命線路”，主管著小腿后側(cè)肌群的運(yùn)動(dòng)與足底的感覺(jué)——它若受損，患者可能連“踮腳”“勾腳趾”這樣的日常動(dòng)作都成奢望，更甚者會(huì)因足底感覺(jué)喪失引發(fā)潰瘍、感染，甚至面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)。在急危重癥領(lǐng)域，脛神經(jīng)損傷多因高能量創(chuàng)傷（如車禍、高處墜落）或醫(yī)源性損傷（如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)誤傷）發(fā)生，常合并骨折、血管損傷或其他神經(jīng)損傷，病情復(fù)雜且進(jìn)展快。這對(duì)護(hù)理提出了極高要求：既要快速識(shí)別損傷程度，又要精準(zhǔn)干預(yù)以預(yù)防并發(fā)癥；既要關(guān)注軀體功能恢復(fù)，更要安撫患者因“功能喪失”產(chǎn)生的心理創(chuàng)傷。前言去年冬天，我和團(tuán)隊(duì)全程參與了一位32歲脛神經(jīng)損傷患者的救治與護(hù)理。從他被推進(jìn)EICU時(shí)痛苦蜷縮的模樣，到出院時(shí)能獨(dú)立行走、足底恢復(fù)部分感覺(jué)，這段經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：急危重癥脛神經(jīng)損傷的護(hù)理，是“評(píng)估-診斷-干預(yù)-觀察-教育”的閉環(huán)，更是用專業(yè)與溫度重塑患者生活的過(guò)程。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，建筑工人。2024年11月15日14時(shí)，因“高處墜落致右小腿腫痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”急診入院。據(jù)工友描述，患者從4米高腳手架跌落，右小腿被鋼管直接撞擊，當(dāng)場(chǎng)無(wú)法站立，伴右足底麻木、刺痛。入院時(shí)查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；意識(shí)清楚，急性痛苦面容，右小腿中下段腫脹明顯，皮膚可見(jiàn)3cm×2cm挫裂傷（無(wú)活動(dòng)性出血），局部壓痛（+），可觸及骨擦感；右踝關(guān)節(jié)跖屈、趾屈無(wú)力（肌力1級(jí)），足底（包括足跟、跖骨頭及足趾跖面）痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，跟腱反射未引出；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，趾端血運(yùn)正常。輔助檢查：右脛腓骨正側(cè)位X線示“右脛腓骨中下段粉碎性骨折”；肌電圖提示“右側(cè)脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢（32m/s，正常＞45m/s），波幅降低（2.1mV，正常＞5mV），感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)未引出”；下肢血管超聲未見(jiàn)動(dòng)脈栓塞。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院后急診行“右脛腓骨粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+脛神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)脛神經(jīng)中段約2cm挫傷，神經(jīng)外膜連續(xù)性存在但局部腫脹、充血，予以神經(jīng)松解+外膜縫合。術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU，予脫水（甘露醇）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（甲鈷胺）、鎮(zhèn)痛（氟比洛芬酯）及預(yù)防感染（頭孢呋辛）治療，3日后轉(zhuǎn)至骨科普通病房繼續(xù)康復(fù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。我常和護(hù)士們說(shuō)：“評(píng)估不是機(jī)械的填表，是用眼睛‘掃描’、用手‘觸摸’、用耳朵‘傾聽(tīng)’，把患者的問(wèn)題‘挖’出來(lái)?！辈∈放c損傷特點(diǎn)評(píng)估通過(guò)詢問(wèn)患者及工友，明確損傷為高能量鈍性暴力，合并骨折，符合“閉合性脛神經(jīng)損傷”特征（開(kāi)放性損傷多為銳器切割，神經(jīng)斷裂更徹底）?；颊邆罅⒓闯霈F(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，提示神經(jīng)損傷為“神經(jīng)失用”或“軸索斷裂”（若為神經(jīng)斷裂，肌電圖會(huì)提示傳導(dǎo)完全中斷）。身體功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：重點(diǎn)檢查脛神經(jīng)支配的肌肉——小腿三頭?。柞徘?、趾長(zhǎng)屈肌（足趾跖屈）、踇長(zhǎng)屈?。ㄛ[趾跖屈）?；颊哂阴柞徘鼉H能完成“輕微動(dòng)”（肌力1級(jí)），足趾無(wú)法主動(dòng)跖屈（肌力0級(jí)），提示運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重受損。感覺(jué)功能：脛神經(jīng)的感覺(jué)支分布于足底皮膚，包括足跟、跖骨頭及足趾跖面。用棉簽輕觸、針尖輕刺測(cè)試，患者上述區(qū)域痛覺(jué)、觸覺(jué)均減退（僅能感知“有東西碰”，但分不清輕重），符合脛神經(jīng)損傷定位。反射：跟腱反射（由脛神經(jīng)傳導(dǎo)）未引出，進(jìn)一步驗(yàn)證神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。局部情況：右小腿腫脹明顯（周徑較左側(cè)增粗4cm），皮膚挫裂傷已縫合，無(wú)滲液；足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常（提示無(wú)動(dòng)脈損傷），但因腫脹壓迫，足踝部皮溫稍低（33℃，左側(cè)35℃）。輔助檢查解讀肌電圖是評(píng)估神經(jīng)損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本例患者運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低，感覺(jué)傳導(dǎo)未引出，提示神經(jīng)軸索損傷（未完全斷裂），有自然恢復(fù)可能，但需3-6個(gè)月觀察期。X線明確骨折類型，為手術(shù)方案提供依據(jù)；血管超聲排除動(dòng)脈損傷，避免了“漏診血管問(wèn)題導(dǎo)致肢體壞死”的風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，受傷后反復(fù)問(wèn)：“我還能回去干活嗎？”“腳會(huì)不會(huì)殘廢？”焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮），存在明顯的“功能喪失恐懼”。其妻子陪同，但因照顧2歲幼兒，精力有限，家庭支持系統(tǒng)較弱。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后確定了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：急性疼痛：與脛神經(jīng)損傷、骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（患者主訴“右小腿像被火燒，足底麻木脹痛”，VAS評(píng)分7分）。軀體活動(dòng)障礙：與脛神經(jīng)損傷導(dǎo)致的踝跖屈、趾屈肌無(wú)力有關(guān)（肌力0-1級(jí)，無(wú)法完成主動(dòng)跖屈動(dòng)作）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與足底感覺(jué)減退、長(zhǎng)期臥床局部受壓有關(guān)（患者足底痛覺(jué)減退，無(wú)法感知壓迫；術(shù)后需抬高患肢，骶尾部、足跟為壓瘡高危部位）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)（GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問(wèn)“恢復(fù)概率”“住院費(fèi)用”）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏脛神經(jīng)損傷康復(fù)、功能鍛煉及自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)（患者及家屬對(duì)“為什么要做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)”“何時(shí)能負(fù)重”等問(wèn)題不清楚）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定要“可量化、可操作”。比如“疼痛控制”不能只說(shuō)“減輕”，要具體到“3日內(nèi)VAS評(píng)分≤4分”；“軀體活動(dòng)障礙”要明確“2周內(nèi)踝跖屈肌力提升至2級(jí)”。急性疼痛管理目標(biāo)：3日內(nèi)VAS評(píng)分≤4分，1周內(nèi)降至2分以下。措施：藥物干預(yù)：按醫(yī)囑予氟比洛芬酯（非甾體抗炎藥）靜脈滴注，每12小時(shí)1次；疼痛加劇時(shí)（如夜間）加用鹽酸曲馬多緩釋片（注意觀察惡心、便秘等副作用）。非藥物干預(yù)：抬高右下肢（高于心臟20cm），促進(jìn)靜脈回流減輕腫脹；用冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷小腿腫脹處（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部代謝緩解疼痛；指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)、冥想，分散疼痛注意力。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用VAS評(píng)分記錄疼痛變化，觀察是否出現(xiàn)“疼痛性質(zhì)改變”（如從脹痛轉(zhuǎn)為刀割樣痛，警惕骨筋膜室綜合征）。軀體活動(dòng)障礙的康復(fù)目標(biāo)：2周內(nèi)踝跖屈肌力提升至2級(jí)（可完成“在床面上滑動(dòng)足部”），4周內(nèi)趾屈肌力達(dá)1級(jí)（足趾輕微動(dòng)）。措施：早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始）：由康復(fù)治療師和護(hù)士協(xié)作，每日3次為患者進(jìn)行踝跖屈、趾屈被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次），幅度從0-30逐步增加，避免過(guò)度牽拉神經(jīng)。肌力訓(xùn)練（術(shù)后3日，腫脹減輕后）：用彈力帶套在足背，護(hù)士固定彈力帶另一端，指導(dǎo)患者嘗試“對(duì)抗彈力帶阻力做跖屈”（助力運(yùn)動(dòng)）；同時(shí)進(jìn)行小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（患者主動(dòng)收縮肌肉但不活動(dòng)關(guān)節(jié)，每次保持5秒，重復(fù)10次）。支具輔助：定制踝足支具（AFO），保持踝關(guān)節(jié)90中立位，防止因肌肉無(wú)力導(dǎo)致的“垂足”畸形（脛神經(jīng)損傷后，小腿前側(cè)肌群（脛前?。┦マ卓?，易出現(xiàn)足背屈過(guò)度）。皮膚完整性保護(hù)目標(biāo)：住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生，足底無(wú)潰瘍。措施：體位管理：每2小時(shí)協(xié)助翻身1次（軸向翻身，避免右下肢扭曲），骶尾部、足跟墊硅膠減壓貼；臥床時(shí)在右足下墊軟枕，避免足跟直接受壓。皮膚觀察：每日用溫水清潔足底（水溫38℃，避免燙傷），用棉簽輕觸檢查是否有“異常凸起”（如雞眼、胼胝），觀察皮膚顏色（蒼白、發(fā)紅）、溫度（是否局部皮溫升高提示感染）。感覺(jué)替代教育：因患者足底感覺(jué)減退，告知其“不要赤足行走”“洗腳前用健側(cè)足試水溫”“穿寬松軟底鞋”，避免燙傷或摩擦損傷。焦慮情緒疏導(dǎo)目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮），患者能配合康復(fù)訓(xùn)練。措施：共情溝通：每次護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)“今天感覺(jué)怎么樣？”“有沒(méi)有特別擔(dān)心的事？”，認(rèn)真傾聽(tīng)患者對(duì)“不能工作”“拖累家人”的擔(dān)憂，回應(yīng)“我理解您的著急，我們一起想辦法”。信息支持：用簡(jiǎn)單圖示講解脛神經(jīng)的解剖與恢復(fù)過(guò)程（“神經(jīng)像電線，現(xiàn)在只是里面的銅絲斷了，外膜還連著，慢慢能長(zhǎng)好”），展示同類患者的康復(fù)案例（如“去年有位患者和您情況類似，6個(gè)月后能正常走路”）。家庭參與：教會(huì)患者妻子“如何幫他做足部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)”“如何觀察腫脹變化”，讓家屬參與護(hù)理，減輕患者“自己是負(fù)擔(dān)”的心理。知識(shí)強(qiáng)化教育目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述“功能鍛煉方法”“皮膚自我檢查要點(diǎn)”“復(fù)診時(shí)間”。措施：圖文手冊(cè)：制作《脛神經(jīng)損傷康復(fù)指南》，用漫畫形式標(biāo)注“踝跖屈訓(xùn)練步驟”“足底檢查區(qū)域”，重點(diǎn)內(nèi)容（如“避免長(zhǎng)時(shí)間下垂患肢”）用紅色字體標(biāo)出。示范+回示：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、彈力帶訓(xùn)練，讓患者妻子跟著做，再由她給患者做一遍，確保“看得懂、學(xué)得會(huì)”。問(wèn)題清單：鼓勵(lì)患者及家屬隨時(shí)提問(wèn)，將高頻問(wèn)題（如“什么時(shí)候能走路？”）整理成“常見(jiàn)問(wèn)題解答”，出院時(shí)發(fā)放。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脛神經(jīng)損傷的并發(fā)癥往往“隱匿但致命”，需要護(hù)士“眼尖、手勤、腦快”。垂足畸形觀察：若未及時(shí)干預(yù)，小腿前側(cè)肌群（脛前?。┮蚴ッ勆窠?jīng)支配的小腿后側(cè)肌群（小腿三頭?。┑霓卓?，會(huì)逐漸牽拉踝關(guān)節(jié)背屈，形成“垂足”（走路時(shí)足尖先著地）。護(hù)理：術(shù)后即佩戴踝足支具（AFO），保持踝關(guān)節(jié)中立位；每日檢查支具是否貼合（避免壓瘡），指導(dǎo)患者“坐位時(shí)不要讓腳自然下垂”（可放矮凳上）。肌肉萎縮觀察：術(shù)后2周開(kāi)始，若未進(jìn)行有效肌力訓(xùn)練，小腿后側(cè)肌群（腓腸肌、比目魚?。?huì)因失用逐漸萎縮（表現(xiàn)為小腿周徑進(jìn)行性減小）。護(hù)理：從術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3日后過(guò)渡到助力運(yùn)動(dòng)，6周后嘗試主動(dòng)抗阻訓(xùn)練（如用腳踩墻壁做跖屈）；定期用軟尺測(cè)量小腿周徑（同一位置，每日固定時(shí)間），記錄變化。足底潰瘍觀察：因足底感覺(jué)減退，患者可能因“鞋子不合腳”“局部受壓”導(dǎo)致潰瘍（初期表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、水皰，進(jìn)展后出現(xiàn)滲液、壞死）。護(hù)理：每日檢查足底皮膚，重點(diǎn)觀察足跟、跖骨頭（負(fù)重區(qū)）；指導(dǎo)穿“前掌寬松、鞋底柔軟”的運(yùn)動(dòng)鞋（如糖尿病足專用鞋），避免穿拖鞋、高跟鞋；若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，立即用泡沫敷料保護(hù)，避免進(jìn)一步受壓。深靜脈血栓（DVT）觀察：脛神經(jīng)損傷常合并骨折、長(zhǎng)期臥床，是DVT高危人群。表現(xiàn)為下肢腫脹加重（周徑較對(duì)側(cè)增粗＞2cm）、皮溫升高、淺靜脈顯露，嚴(yán)重時(shí)伴疼痛。護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始使用間歇性氣壓泵（IPCD），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每小時(shí)5分鐘）；監(jiān)測(cè)D-二聚體，若＞500μg/L，按醫(yī)囑予低分子肝素抗凝。神經(jīng)再生障礙觀察：神經(jīng)損傷后3個(gè)月是恢復(fù)關(guān)鍵期。若3個(gè)月后肌電圖仍無(wú)改善（運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度未提升，波幅未增加），提示神經(jīng)再生障礙，可能需二次手術(shù)（神經(jīng)移植）。護(hù)理：定期（術(shù)后1月、3月、6月）協(xié)助復(fù)查肌電圖，記錄肌力、感覺(jué)恢復(fù)進(jìn)度；鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練（“神經(jīng)每天長(zhǎng)1mm，訓(xùn)練就是給它‘加油’”）。07健康教育健康教育出院前一天，患者拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在最怕回家后做不對(duì)，又把腳搞壞了?！边@句話讓我明白：健康教育不是“發(fā)張紙”，是要讓患者“帶著信心回家”。急性期（出院后1-4周）活動(dòng)：避免右下肢負(fù)重（拄雙拐行走），臥床時(shí)抬高患肢（高于心臟）；繼續(xù)佩戴踝足支具（AFO），每日佩戴≥20小時(shí)（僅洗澡時(shí)取下）。皮膚：每日用溫水洗腳（水溫≤40℃），用軟毛巾輕擦（避免摩擦），檢查足底是否有“紅腫、水皰”；穿吸汗棉襪，鞋子需“前掌能塞進(jìn)1根手指”。用藥：繼續(xù)口服甲鈷胺（0.5mg，每日3次）3個(gè)月，若出現(xiàn)皮疹、惡心，立即停藥并就診?；謴?fù)期（出院后1-3個(gè)月）康復(fù)訓(xùn)練：增加主動(dòng)跖屈訓(xùn)練（如用腳趾抓毛巾、踩固定自行車），每日3組，每組15次；開(kāi)始部分負(fù)重（從1/4體重開(kāi)始，逐步增加），需在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行。復(fù)診：術(shù)后1月復(fù)查X線（看骨折愈合）、肌電圖（看神經(jīng)恢復(fù)）；3月復(fù)查評(píng)估是否需調(diào)整支具。出院后長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳、登山）1年，從事重體力勞動(dòng)需咨詢醫(yī)生；控制體重（BMI≤24），減輕下肢負(fù)擔(dān)。心理調(diào)適：加入“神經(jīng)損傷康復(fù)群”，與病友交流經(jīng)驗(yàn)；若出現(xiàn)“情緒低落、失眠”超過(guò)2周，及時(shí)就診心理科。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理過(guò)程，從EICU的“緊急救治”到普通病房的“康復(fù)訓(xùn)練”，再到出院后的“延續(xù)指導(dǎo)”，每個(gè)環(huán)節(jié)都離不開(kāi)“精準(zhǔn)評(píng)估-動(dòng)態(tài)調(diào)整-人文關(guān)懷”的護(hù)理理念。脛神經(jīng)