2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥狼瘡性腎炎護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭腎病監(jiān)護(hù)室的紅燈，我總會(huì)想起去年那個(gè)暴雨夜——28歲的李女士被推進(jìn)來的場景：全身高度水腫，眼瞼腫得只剩一條縫，雙手因狼瘡皮疹脫屑而泛紅，家屬攥著她的檢查單，聲音發(fā)抖：“醫(yī)生說這是狼瘡性腎炎，是重癥……”狼瘡性腎炎（LupusNephritis,LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約50%-70%的SLE患者會(huì)出現(xiàn)腎臟受累，其中10%-20%會(huì)進(jìn)展為重癥LN。所謂“重癥”，不僅指病理類型重（如IV型彌漫增生性腎炎），更意味著患者常合并急性腎損傷、大量蛋白尿（>3.5g/d）、低白蛋白血癥、高血壓，甚至多系統(tǒng)受累（神經(jīng)精神狼瘡、血液系統(tǒng)異常）。這類患者病情急轉(zhuǎn)直下，死亡率高，且治療中激素、免疫抑制劑的大劑量使用又會(huì)帶來感染、血栓等新風(fēng)險(xiǎn)。前言作為臨床一線的重癥護(hù)理人員，我們的角色早已不是“執(zhí)行醫(yī)囑的手”，而是貫穿“評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-教育”全流程的“生命守護(hù)者”。從觀察每小時(shí)尿量的細(xì)微變化，到識(shí)別激素誘發(fā)的精神癥狀；從指導(dǎo)患者低鹽飲食的具體刻度，到安撫家屬“為什么越治越腫”的焦慮——每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響患者的生存質(zhì)量甚至生命。02病例介紹病例介紹就以李女士為例，她的故事是重癥LN護(hù)理的典型縮影。基本信息：李女士，28歲，已婚未育，SLE病史5年（確診時(shí)抗核抗體1:1000，抗ds-DNA抗體陽性，曾用羥氯喹+小劑量激素維持），因“雙下肢水腫2周，加重伴肉眼血尿3天”急診入院。入院時(shí)情況：體溫36.8℃，血壓165/105mmHg（平素110/70mmHg），心率98次/分，呼吸22次/分；顏面部、雙下肢凹陷性水腫（脛前壓痕3秒未回彈），雙手背可見蝶形紅斑脫屑；主訴“乏力到走兩步就喘，眼皮腫得看不見電視”，24小時(shí)尿量僅300ml（入院前）。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量5.8g；血肌酐210μmol/L（基線85μmol/L），白蛋白22g/L（正常35-50g/L）；抗ds-DNA抗體滴度1:320（活動(dòng)期指標(biāo)）；補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L）。腎臟穿刺病理提示：IV-G（A）型狼瘡性腎炎（彌漫增生性，活動(dòng)指數(shù)9分，慢性指數(shù)2分）。治療方案：入院后予甲潑尼龍500mg/d沖擊治療（連續(xù)3天），環(huán)磷酰胺0.8g靜脈滴注（每月1次），同時(shí)予呋塞米20mgbid利尿，低分子肝素抗凝（預(yù)防血栓），非洛地平+纈沙坦控制血壓，人血白蛋白10gqod糾正低蛋白血癥，并間斷行血液透析（每日4小時(shí)，共5次）改善容量負(fù)荷?！白o(hù)士，她怎么越輸白蛋白越腫？”李女士丈夫的問題，成了我們護(hù)理的第一個(gè)挑戰(zhàn)——這背后是對(duì)“重癥LN病理生理”的深刻理解，更是對(duì)“護(hù)理評(píng)估”精準(zhǔn)性的考驗(yàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須像剝洋蔥一樣層層深入，從“看得見的癥狀”到“看不見的風(fēng)險(xiǎn)”，從“患者的感受”到“家屬的支持”。健康史評(píng)估我們調(diào)取了李女士5年的就診記錄：確診SLE后前3年規(guī)律復(fù)診，激素逐漸減至5mg/d維持；但近1年因備孕自行停藥（“聽說激素影響懷孕”），未監(jiān)測(cè)抗體及腎功能——這正是病情復(fù)發(fā)并進(jìn)展為重癥LN的關(guān)鍵誘因。身體狀況評(píng)估生命體征與容量狀態(tài)：血壓165/105mmHg（腎性高血壓），心率偏快（容量負(fù)荷過重）；體重入院時(shí)68kg（病前52kg），3天內(nèi)增長3kg（提示水鈉潴留）；中心靜脈壓（CVP）14cmH?O（正常5-12cmH?O），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（肺淤血）。尿液與腎功能：尿色深褐（肉眼血尿），尿比重1.010（低比重尿提示腎小管濃縮功能受損）；血肌酐210μmol/L（急性腎損傷1期），血尿素氮18mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L）。多系統(tǒng)受累表現(xiàn)：蝶形紅斑（皮膚）、關(guān)節(jié)無腫脹但訴“手指晨僵10分鐘”（關(guān)節(jié)）、無頭痛及意識(shí)改變（暫未累及神經(jīng)系統(tǒng)），血常規(guī)示血小板85×10?/L（血液系統(tǒng)受累）。心理社會(huì)評(píng)估李女士蜷縮在病床上，眼神躲閃：“我是不是治不好了？以后還能當(dāng)媽媽嗎？”她丈夫握著她的手，反復(fù)問：“這病會(huì)遺傳嗎？”經(jīng)濟(jì)壓力同樣存在——夫妻倆經(jīng)營小超市，每月收入8000元，而當(dāng)前治療費(fèi)用已超3萬?！霸u(píng)估不是填表格，是‘看見’患者背后的恐懼與期待?！睅Ы汤蠋煹脑捲诙呿懫稹．?dāng)李女士說“尿管摩擦得難受”時(shí)，我們不僅要調(diào)整固定方式，更要想到：她可能因身體暴露而羞恥；當(dāng)她拒絕稱體重時(shí)，我們要理解：數(shù)字的增長會(huì)加劇她的絕望。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理問題（按優(yōu)先級(jí)排序）：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、低蛋白血癥及激素治療導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)02依據(jù)：24小時(shí)尿量＜400ml，體重3天增長3kg，CVP升高，雙肺濕啰音。2.有感染的危險(xiǎn)與大劑量激素（甲潑尼龍500mg/d）、免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）使用及低白蛋白血癥導(dǎo)致免疫力低下有關(guān)03依據(jù)：激素沖擊期是感染高發(fā)期，患者白蛋白22g/L（＜25g/L時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加），且存在皮膚脫屑（屏障受損）。3.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、血栓形成、藥物相關(guān)并發(fā)癥（如消化道潰瘍、股骨頭壞死）04依據(jù)：血肌酐進(jìn)行性升高，低蛋白血癥+高凝狀態(tài)（抗磷脂抗體雖陰性，但大量蛋白尿時(shí)血小板活化），激素可能誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍。焦慮與病情危重、治療副作用及生育擔(dān)憂有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能活多久”“還能懷孕嗎”，睡眠差（夜間覺醒3-4次）。依據(jù)：近1年未規(guī)律復(fù)診，認(rèn)為“沒癥狀=病好了”，對(duì)激素/免疫抑制劑的必要性認(rèn)知錯(cuò)誤。5.知識(shí)缺乏（疾病管理、用藥依從性）與自行停藥史及對(duì)SLE-LN相關(guān)性認(rèn)知不足有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理計(jì)劃的制定必須“精準(zhǔn)打擊”每個(gè)診斷，同時(shí)兼顧患者的個(gè)體需求——李女士年輕、有生育需求，這決定了我們的護(hù)理不僅要“救命”，更要“保生活質(zhì)量”。（一）體液過多：目標(biāo)72小時(shí)內(nèi)尿量＞1500ml/d，體重下降2-3kg，CVP≤12cmH?O監(jiān)測(cè)與記錄：每小時(shí)記錄尿量（使用帶刻度的集尿袋），每日晨起空腹測(cè)體重（穿相同衣物，同一時(shí)間），4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血壓、心率、CVP。液體管理：入量=前1日尿量+500ml（約800-1000ml/d），用有刻度的水杯分餐分配（如早餐200ml，午餐300ml，晚餐300ml），避免隱形水分（如粥、湯計(jì)入總量）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物護(hù)理：呋塞米靜推時(shí)觀察有無耳毒性（詢問“有沒有耳鳴”），使用白蛋白后30分鐘予呋塞米（促進(jìn)利尿），記錄用藥后2小時(shí)尿量變化（李女士首次用后2小時(shí)尿量從50ml增至200ml）。體位與皮膚：抬高雙下肢30（用軟枕），每2小時(shí)翻身1次（防壓瘡），水腫部位避免摩擦（用棉墊保護(hù)）。（二）感染預(yù)防：目標(biāo)住院期間無發(fā)熱（體溫＜37.5℃），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常（4-10×10?/L）環(huán)境控制：單間隔離，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅留1名家屬，戴口罩），醫(yī)護(hù)人員接觸前嚴(yán)格手消（用含醇速干手消毒劑）。護(hù)理目標(biāo)與措施皮膚黏膜護(hù)理：用溫水清潔皮膚（避免肥皂刺激），脫屑處涂凡士林保濕；每日口腔護(hù)理2次（生理鹽水+制霉菌素），觀察有無白膜（鵝口瘡）；會(huì)陰部用1:5000高錳酸鉀溶液清洗（bid）。監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：每4小時(shí)測(cè)體溫，每日查血常規(guī)（重點(diǎn)看中性粒細(xì)胞），C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（李女士第5天CRP從12mg/L升至28mg/L，及時(shí)加用哌拉西林他唑巴坦，避免了肺炎進(jìn)展）。（三）并發(fā)癥預(yù)防：目標(biāo)無急性腎損傷加重（血肌酐≤250μmol/L）、無血栓（雙護(hù)理目標(biāo)與措施下肢周徑差＜2cm）、無消化道出血（大便隱血陰性）急性腎損傷護(hù)理：記錄每小時(shí)尿量，觀察尿色（如出現(xiàn)醬油色提示溶血），血液透析時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（避免低血壓加重腎灌注），透析后1小時(shí)內(nèi)限制飲水（防容量波動(dòng)）。血栓預(yù)防：每日測(cè)量雙下肢大腿中下1/3周徑（李女士左下肢比右下肢粗1cm，立即報(bào)告醫(yī)生，加用低分子肝素劑量），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），避免長時(shí)間臥床（病情允許時(shí)坐輪椅床邊活動(dòng)）。藥物副作用管理：激素沖擊前予奧美拉唑20mgqd（護(hù)胃），觀察大便顏色（李女士第3天解黑便，急查隱血陽性，加用凝血酶凍干粉，3天后轉(zhuǎn)黃）；補(bǔ)鈣（碳酸鈣D3600mgqd）+骨化三醇0.25μgqd（防骨質(zhì)疏松），告知“避免突然下蹲、負(fù)重”（防股骨頭壞死）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）焦慮緩解：目標(biāo)3天內(nèi)SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分從65分降至50分以下認(rèn)知干預(yù)：用“病情進(jìn)展圖”解釋“為什么會(huì)腫”（腎小球炎癥→蛋白漏出→血管里的水跑到組織間隙），用“治療時(shí)間表”說明“激素沖擊3天后會(huì)減量，水腫1周左右開始消退”。情感支持：每天晨間護(hù)理時(shí)陪她聊5分鐘（“昨天您說喜歡看綜藝，我?guī)湍央娨曔B上了”），安排同病房已康復(fù)的SLE患者視頻交流（“我當(dāng)時(shí)也腫得像氣球，現(xiàn)在減到2片激素，還生了寶寶呢”）。家屬教育：單獨(dú)和她丈夫溝通：“她現(xiàn)在最需要的是您的穩(wěn)定，您可以偷偷哭，但在她面前要笑?！苯趟茨珙i的方法（緩解她的緊張）。（五）知識(shí)強(qiáng)化：目標(biāo)出院前能復(fù)述“3個(gè)必須”（必須按時(shí)服藥、必須每月復(fù)診、必須避護(hù)理目標(biāo)與措施孕1年）分層教育：用“三問法”確認(rèn)掌握程度——“李女士，您知道為什么不能隨便停激素嗎？”“激素減到2片后怎么吃？”“如果下次又腫了，第一時(shí)間做什么？”工具輔助：制作“用藥日歷”（標(biāo)注每天激素、環(huán)磷酰胺、降壓藥的劑量），發(fā)放“飲食手冊(cè)”（舉例：1個(gè)雞蛋≈6g蛋白，1兩瘦肉≈10g蛋白，每日鹽＜3g=1啤酒蓋）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥LN的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，稍有疏忽就可能致命。在李女士的治療中，我們重點(diǎn)防范了以下3類：急性腎損傷進(jìn)展表現(xiàn)：尿量突然減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)）、血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L。護(hù)理中我們每2小時(shí)檢查尿管是否通暢（李女士曾因翻身導(dǎo)致尿管打折，及時(shí)調(diào)整后尿量恢復(fù)），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），監(jiān)測(cè)血鉀（高鉀血癥是急性腎損傷最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，李女士血鉀最高5.8mmol/L，予葡萄糖酸鈣靜推+胰島素+葡萄糖，2小時(shí)后降至5.0mmol/L）。血栓形成SLE患者本身存在高凝狀態(tài)，加上LN時(shí)大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髞G失，血栓風(fēng)險(xiǎn)是常人的5-10倍。我們每日觀察雙下肢是否對(duì)稱（李女士左小腿比右小腿粗1cm，皮溫略高），觸診足背動(dòng)脈（正常），查D-二聚體（從0.5mg/L升至2.3mg/L），及時(shí)啟動(dòng)抗凝（低分子肝素加量至0.6mlq12h），1周后雙下肢周徑差消失。藥物相關(guān)并發(fā)癥激素沖擊最常見的是消化道潰瘍和精神癥狀。李女士第2天出現(xiàn)“整夜睡不著，說有人在窗外說話”，我們判斷為“激素性精神障礙”，立即報(bào)告醫(yī)生（予地西泮2.5mg睡前口服），并調(diào)整陪護(hù)（讓丈夫24小時(shí)陪伴）；環(huán)磷酰胺的主要副作用是出血性膀胱炎，我們囑她“每2小時(shí)排尿1次”，并水化（每日飲水1500ml，靜脈補(bǔ)液1000ml），監(jiān)測(cè)尿常規(guī)（未出現(xiàn)血尿）。07健康教育健康教育出院前1天，李女士坐在床邊，已經(jīng)能自己穿襪子——她的水腫消了，尿量每天2000ml，血肌酐130μmol/L，白蛋白30g/L。這時(shí)候的健康教育，是“把生命的方向盤交給她”。疾病知識(shí)用通俗的話解釋：“您的腎臟就像被‘免疫攻擊’的篩子，現(xiàn)在治療是在補(bǔ)篩子，但需要長期維護(hù)。”強(qiáng)調(diào)SLE是“可控不可愈”的疾病，LN的復(fù)發(fā)與“感染、停藥、勞累”密切相關(guān)。用藥指導(dǎo)“激素要像抽絲一樣減”：從甲潑尼龍40mg/d（沖擊后）開始，每2周減5mg，至15mg/d后每4周減2.5mg，最終5-7.5mg/d維持；環(huán)磷酰胺需用6-8次（累計(jì)劑量8-10g），每次用藥后多喝水（防膀胱炎）；羥氯喹需終身服用（保護(hù)腎臟和胎兒）。生活方式飲食：低鹽（每日＜3g）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8g/kg/d，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主，避免豆類），水腫時(shí)限水（前1日尿量+500ml），血鉀高時(shí)少吃香蕉、橙子。01活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可散步30分鐘/天），避免日曬（外出打傘、穿長袖，防曬霜SPF50+）。02生育：至少避孕1年（病情穩(wěn)定、激素≤10mg/d、尿蛋白＜1g/d、抗ds-DNA陰性后可備孕），孕期需風(fēng)濕科+產(chǎn)科聯(lián)合管理。03自我監(jiān)測(cè)“每天做三件事”：晨起測(cè)體重（浮動(dòng)＞1kg/天要警惕）、記尿量（＜1000ml或＞3000ml及時(shí)就診）、看尿液（有泡沫、發(fā)紅或渾濁要查尿常規(guī)）。復(fù)診計(jì)劃出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白；每月查抗ds-DNA、補(bǔ)體C3；每3個(gè)月評(píng)估腎臟超聲；環(huán)磷酰胺用藥期間每2周查白細(xì)胞（＜3×10?/L需停藥）。08總結(jié)總結(jié)送走李女士那天，她給我