一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥室性早搏護(hù)理課件01前言前言作為在急危重癥領(lǐng)域工作了12年的護(hù)理人員，我常說(shuō)：“心律失常無(wú)小事，室性早搏藏風(fēng)險(xiǎn)?！边@句話并非危言聳聽(tīng)——在急危重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）里，室性早搏（PVCs）是最常見(jiàn)的心律失常之一，尤其多見(jiàn)于心肌梗死、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂或藥物毒性反應(yīng)的患者。我曾在夜班時(shí)遇到過(guò)這樣的場(chǎng)景：心電監(jiān)護(hù)儀突然跳出頻發(fā)室早，患者捂著胸口說(shuō)“心慌得像揣了只亂撞的兔子”，家屬攥著呼叫鈴的手直抖。那一刻，我深刻體會(huì)到：對(duì)室性早搏的精準(zhǔn)識(shí)別、及時(shí)干預(yù)和全程護(hù)理，直接關(guān)系著患者的生命轉(zhuǎn)歸。隨著2025年急危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們對(duì)室性早搏的認(rèn)知已從“單純計(jì)數(shù)”轉(zhuǎn)向“風(fēng)險(xiǎn)分層”——不僅關(guān)注早搏的頻率（如Lown分級(jí)），更重視其形態(tài)（多源性、RonT現(xiàn)象）、基礎(chǔ)病因及患者整體狀態(tài)。而護(hù)理工作，正是連接醫(yī)療決策與患者轉(zhuǎn)歸的“最后一公里”：從床頭的每一次心電監(jiān)測(cè)，到與醫(yī)生的實(shí)時(shí)溝通；從對(duì)患者焦慮情緒的疏導(dǎo)，到對(duì)潛在惡性心律失常的預(yù)警，護(hù)理的專業(yè)性與細(xì)致度，往往能成為挽救生命的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹讓我先分享一個(gè)令我印象深刻的病例，它貫穿了室性早搏護(hù)理的全流程?；颊邚埬常?，68歲，因“持續(xù)性胸痛3小時(shí)”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，入院后立即行PCI術(shù)（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），植入前降支支架1枚。術(shù)后第2天，患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，主訴“胸口發(fā)悶，心跳忽快忽慢”，家屬補(bǔ)充：“昨晚他說(shuō)‘心里咯噔一下’，一晚上沒(méi)睡踏實(shí)?！辈轶w：T36.8℃，P92次/分（觸診脈律不齊），R20次/分，BP128/76mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫；雙下肢無(wú)水腫。病例介紹動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）回報(bào)：24小時(shí)室性早搏總數(shù)1236次（占心搏總數(shù)的8.2%），可見(jiàn)3次成對(duì)室早，未見(jiàn)短陣室速；心肌酶譜：肌鈣蛋白I1.2ng/mL（術(shù)后48小時(shí)持續(xù)下降）；電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L（偏低）；血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?98mmHg（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。主管醫(yī)生評(píng)估：患者為急性心梗后早期室性早搏，考慮與心肌缺血再灌注損傷、低鉀血癥相關(guān)，暫未達(dá)到惡性室性心律失常標(biāo)準(zhǔn)（如Lown分級(jí)≥3級(jí)），但需密切監(jiān)測(cè)。這個(gè)病例像一面鏡子，照見(jiàn)了急危重癥室性早搏護(hù)理的典型場(chǎng)景：患者有明確的器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，早搏與可逆因素（低鉀）相關(guān)，同時(shí)存在主觀不適和潛在風(fēng)險(xiǎn)。接下來(lái)，我們的護(hù)理工作將圍繞“評(píng)估-診斷-干預(yù)-觀察-教育”展開(kāi)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)室性早搏患者，護(hù)理評(píng)估絕不是“看一眼監(jiān)護(hù)儀”那么簡(jiǎn)單。我常對(duì)新護(hù)士說(shuō)：“要把患者當(dāng)成一本書(shū)，從主訴翻到檢查單，從現(xiàn)在讀到過(guò)去?！本唧w來(lái)說(shuō)，我們需要完成以下維度的評(píng)估：病史與誘因評(píng)估首先追問(wèn)患者：“您什么時(shí)候開(kāi)始感覺(jué)心跳不齊？是活動(dòng)后明顯，還是安靜時(shí)更頻繁？”張某回答：“昨天下午拔了動(dòng)脈鞘管后，躺著翻身時(shí)容易心慌?！边@提示早搏可能與體位變化、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)。同時(shí)，需排查誘因：是否服用過(guò)洋地黃、抗心律失常藥？是否有腹瀉、嘔吐導(dǎo)致低鉀？張某術(shù)后因擔(dān)心排便用力，自行減少了飲食，結(jié)合血鉀3.3mmol/L，提示低鉀是重要誘因。癥狀與體征評(píng)估“您除了心慌，還有頭暈、黑矇嗎？”張某搖頭，但補(bǔ)充“有時(shí)感覺(jué)胸口發(fā)緊”。這需要警惕：若室早影響心輸出量，可能導(dǎo)致腦、腎等重要臟器灌注不足。查體時(shí)，我觸診橈動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)脈律不齊，且早搏時(shí)脈搏減弱（因早搏的心室收縮未有效充盈，射血量少）；聽(tīng)診心尖部，第一心音強(qiáng)弱不等，早搏后有較長(zhǎng)代償間歇。心電監(jiān)測(cè)評(píng)估這是核心環(huán)節(jié)。我站在張某床頭，盯著監(jiān)護(hù)儀的波形：基礎(chǔ)心率85-95次/分，可見(jiàn)提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波（群，其后兩種形態(tài)（多源性？需結(jié)合12導(dǎo)聯(lián)心電圖確認(rèn)），其后有完全代償間歇。立即打印12導(dǎo)聯(lián)心電圖，提示室早起源于右心室流出道（QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上）。同時(shí)，記錄室早的頻率：10分鐘內(nèi)發(fā)作12次（即60次/小時(shí)），屬于頻發(fā)室早（>30次/小時(shí)）。心理與社會(huì)評(píng)估張某的老伴拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，他平時(shí)挺開(kāi)朗的，現(xiàn)在總說(shuō)‘是不是支架沒(méi)安好？’，夜里翻來(lái)覆去睡不著?！边@提示患者存在明顯的焦慮情緒，而焦慮本身會(huì)通過(guò)交感神經(jīng)興奮加重早搏，形成惡性循環(huán)。通過(guò)這四個(gè)維度的評(píng)估，我們構(gòu)建了患者的“室早畫(huà)像”：急性心梗后早期、頻發(fā)多源室早、低鉀血癥相關(guān)、伴隨焦慮，需重點(diǎn)關(guān)注早搏對(duì)心輸出量的影響及向惡性心律失常轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：（一）心輸出量減少與室性早搏導(dǎo)致心室收縮無(wú)效、心排血量下降有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：頻發(fā)室早（60次/小時(shí)），觸診脈搏減弱，患者主訴“胸口發(fā)悶”。焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、監(jiān)護(hù)環(huán)境陌生有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)猝死”，夜間睡眠差，家屬頻繁要求“多來(lái)看看”。依據(jù)：存在多源室早、成對(duì)室早，血鉀偏低（3.3mmol/L），急性心梗后心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定。（三）潛在并發(fā)癥：惡性室性心律失常（室速、室顫）與心肌缺血、低鉀血癥、多源室早相關(guān)依據(jù)：患者及家屬對(duì)“早搏是否需要用藥”“低鉀的危害”等問(wèn)題認(rèn)知不足。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：心輸出量減少是當(dāng)前最緊急的生理問(wèn)題，焦慮可能加重早搏，潛在并發(fā)癥是威脅生命的“定時(shí)炸彈”，知識(shí)缺乏則影響后續(xù)依從性。（四）知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未接受過(guò)室性早搏相關(guān)健康教育有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：患者心輸出量維持穩(wěn)定，表現(xiàn)為心率80-100次/分，血壓≥90/60mmHg，無(wú)頭暈、黑矇等灌注不足癥狀。措施：持續(xù)心電監(jiān)測(cè)：使用床旁監(jiān)護(hù)儀設(shè)置“室早報(bào)警”（如每小時(shí)>50次觸發(fā)警報(bào)），每2小時(shí)打印心電圖1次，觀察早搏形態(tài)變化（是否出現(xiàn)RonT現(xiàn)象）。我曾遇到過(guò)1例患者，原本單源室早突然變?yōu)槎嘣矗?小時(shí)后進(jìn)展為室速，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。糾正可逆因素：針對(duì)低鉀血癥，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（張某予10%氯化鉀15mL加入5%葡萄糖250mL中靜滴，同時(shí)口服枸櫞酸鉀顆粒）。補(bǔ)鉀時(shí)需監(jiān)測(cè)尿量（>40mL/h），每4小時(shí)復(fù)查血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）。張某補(bǔ)鉀后第2天，血鉀升至3.8mmol/L，室早頻率降至30次/小時(shí)。護(hù)理目標(biāo)與措施優(yōu)化心肌灌注：協(xié)助患者取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量；指導(dǎo)其避免用力排便（予緩瀉劑），防止Valsalva動(dòng)作誘發(fā)早搏。（二）目標(biāo)2：患者焦慮程度減輕，表現(xiàn)為自述“心慌感緩解”，夜間睡眠≥5小時(shí)/天。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋“早搏就像心臟偶爾‘打錯(cuò)節(jié)拍’，現(xiàn)在我們通過(guò)補(bǔ)鉀和監(jiān)測(cè)，已經(jīng)在調(diào)整它”。展示張某的Holter報(bào)告，指著波形說(shuō)：“您看，大部分心跳是規(guī)律的，早搏在減少呢！”環(huán)境支持：將監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)至最低，夜間關(guān)閉頂燈（用壁燈），減少不必要的操作。張某的老伴想陪床，我們?cè)u(píng)估后允許1名家屬留陪，讓患者有安全感。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：教患者深呼吸法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每天3次，每次5分鐘。有天早晨，我看到張某閉著眼做呼吸訓(xùn)練，老伴在旁邊輕輕拍他手背，那一刻，他的監(jiān)護(hù)儀上室早頻率明顯下降。（三）目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生惡性室性心律失常，或發(fā)生時(shí)能及時(shí)識(shí)別并干預(yù)。措施：預(yù)警觀察：重點(diǎn)關(guān)注“危險(xiǎn)信號(hào)”——室早頻率突然增加（>100次/小時(shí)）、出現(xiàn)RonT現(xiàn)象（室早落在前一心搏的T波上）、多源室早變?yōu)檫B發(fā)或短陣室速。張某的監(jiān)護(hù)儀曾在補(bǔ)鉀前出現(xiàn)1次RonT，我立即通知醫(yī)生，予利多卡因50mg靜推，后續(xù)未再發(fā)生。急救準(zhǔn)備：確保床旁除顫儀處于備用狀態(tài)（每天檢查電池、電極片），急救車(chē)備齊胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥。我?guī)Ы绦伦o(hù)士時(shí)，常模擬“室速發(fā)作”場(chǎng)景，要求30秒內(nèi)完成除顫儀充電，這是保命的“肌肉記憶”。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：患者及家屬能復(fù)述室性早搏的誘因、自我監(jiān)測(cè)方法及就醫(yī)指征。措施：分層教育：用“提問(wèn)-回答”模式：“阿姨，您知道爺爺為什么會(huì)出現(xiàn)早搏嗎？”家屬答：“可能和缺鉀有關(guān)？”我補(bǔ)充：“對(duì)，還有心肌剛受過(guò)傷，需要時(shí)間恢復(fù)?！笨梢暬ぞ撸褐谱鳌霸绮晕冶O(jiān)測(cè)卡”，列出需立即就醫(yī)的情況：“1分鐘內(nèi)心跳‘咯噔’超過(guò)5次；頭暈、眼前發(fā)黑；胸口持續(xù)疼痛?！睆埬吵鲈簳r(shí)，老伴把卡片貼在冰箱上，說(shuō)“每天看看，心里踏實(shí)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在急危重癥領(lǐng)域，“并發(fā)癥”不是“可能發(fā)生”，而是“必須預(yù)防”。室性早搏最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是惡性室性心律失常（室速、室顫），其發(fā)生常與以下因素相關(guān)：基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重（如急性心梗）、早搏頻率高（>10次/分）、存在RonT現(xiàn)象、低鉀/低鎂血癥。觀察要點(diǎn)心電波形：密切觀察室早形態(tài)（是否變窄、變寬）、聯(lián)律間期（是否縮短）。我曾記錄過(guò)1例患者，室早聯(lián)律間期從400ms縮短至320ms，2小時(shí)后出現(xiàn)室速。癥狀變化：患者若從“心慌”變?yōu)椤邦^暈、乏力”，或出現(xiàn)意識(shí)模糊，提示心輸出量顯著下降，可能進(jìn)展為室速。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血鉀<3.5mmol/L、血鎂<0.7mmol/L時(shí)，心肌細(xì)胞興奮性增高，需緊急糾正。010203應(yīng)急護(hù)理一旦發(fā)現(xiàn)室速（心電圖表現(xiàn)為寬QRS波，頻率>100次/分），立即采取以下措施：非同步電除顫（若患者意識(shí)喪失）；同步電復(fù)律（若患者意識(shí)清楚）；遵醫(yī)囑靜推胺碘酮150mg（首劑），隨后以1mg/min維持；保持氣道通暢，高流量吸氧（4-6L/min）；通知醫(yī)生，準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器（若為緩慢型室速）。在張某的護(hù)理中，我們通過(guò)補(bǔ)鉀、控制早搏頻率，成功避免了并發(fā)癥發(fā)生。這讓我更堅(jiān)信：“早觀察、早干預(yù)，能把風(fēng)險(xiǎn)扼殺在萌芽里。”07健康教育健康教育出院前一天，張某拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我回家后該注意啥？”這是健康教育的最佳時(shí)機(jī)——患者即將回歸家庭，需要“帶得走”的健康指導(dǎo)。用藥指導(dǎo)“爺爺，這是您的藥單，紅色標(biāo)簽的是氯化鉀緩釋片，一定要飯后吃，別嚼碎；藍(lán)色標(biāo)簽的是美托洛爾，每天固定時(shí)間吃，不能突然停藥?！毖菔舅幒蟹炙幏?，讓家屬協(xié)助監(jiān)督。生活方式指導(dǎo)“吃飯要少鹽，多吃香蕉、菠菜（補(bǔ)鉀），但別喝濃茶、咖啡?！睆埬硱?ài)吃腌菜，老伴拍著他肩膀說(shuō)：“以后我做飯少放咸菜，咱健康第一?！弊晕冶O(jiān)測(cè)指導(dǎo)教患者摸脈搏：“每天早晨起床前，摸手腕的脈搏，數(shù)1分鐘，記在本子上。如果脈搏忽快忽慢，或者‘漏跳’超過(guò)5次/分鐘，趕緊來(lái)醫(yī)院?！毙睦碇С帧盎丶液髣e總躺著，可以在小區(qū)慢走10分鐘，但別累著。有心事和阿姨聊聊，或者給我們科室打電話（留聯(lián)系卡）?！睆埬承χf(shuō)：“我現(xiàn)在不怕了，知道早搏能控制，心態(tài)好多了?！?8總結(jié)總結(jié)從張某的病例中，我深刻體會(huì)到：急危重癥室性早搏的護(hù)