一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥多形紅斑護(hù)理課件01前言前言作為在重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次接觸急危重癥多形紅斑患者時(shí)的震撼——那是一位32歲的年輕女性，全身90%的皮膚像被“剝了皮的熟蝦”，眼、口、生殖器黏膜全部潰爛，疼得連呼吸都在顫抖。當(dāng)時(shí)我便意識(shí)到，這類被稱為“皮膚界的燒傷”的急危重癥，不僅需要精準(zhǔn)的醫(yī)療干預(yù)，更考驗(yàn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的細(xì)節(jié)把控與人文關(guān)懷。多形紅斑（ErythemaMultiforme,EM）是一種由感染、藥物、自身免疫等因素誘發(fā)的急性炎癥性皮膚病，而急危重癥型（主要指Steven-Johnson綜合征[SJS]及中毒性表皮壞死松解癥[TEN]）以廣泛表皮剝脫（SJS：10%體表面積；SJS-TEN重疊：10%-30%；TEN：>30%）、黏膜嚴(yán)重受累為特征，死亡率高達(dá)25%-35%。其護(hù)理難點(diǎn)在于：皮膚屏障崩潰后的感染風(fēng)險(xiǎn)、黏膜損傷導(dǎo)致的進(jìn)食/睜眼困難、疼痛管理的復(fù)雜性，以及患者因“毀容”形象引發(fā)的心理創(chuàng)傷。前言今天，我將結(jié)合近5年參與救治的27例急危重癥多形紅斑病例，以其中一位典型患者的全程護(hù)理為線索，與大家分享這類患者的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過這份課件，讓更多護(hù)理同仁理解：在多學(xué)科協(xié)作的救治中，護(hù)理是“守住生命最后一道防線”的關(guān)鍵力量。02病例介紹病例介紹2024年8月，我們收治了45歲的李女士。她因“發(fā)熱伴全身皮疹5天，表皮剝脫2天”急診入院。病史回溯李女士入院前1周因“上呼吸道感染”自行服用阿莫西林（既往無青霉素過敏史），3天后出現(xiàn)低熱（37.8℃），顏面部及軀干散在紅色斑疹，未重視；5天前皮疹迅速擴(kuò)散至四肢，伴灼痛，口腔出現(xiàn)潰瘍；2天前軀干、四肢皮膚出現(xiàn)松弛性水皰，輕擦即剝脫（尼氏征陽性），雙眼紅腫、無法睜眼，急診查CRP89mg/L（正常<10），白細(xì)胞12.3×10?/L，肝酶（ALT120U/L）輕度升高，診斷為“藥物誘導(dǎo)型中毒性表皮壞死松解癥（TEN）”，表皮剝脫面積約40%。入院時(shí)狀態(tài)生命體征：T39.2℃，P118次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；病史回溯皮膚黏膜：軀干、雙上肢、雙下肢伸側(cè)皮膚呈“地圖狀”剝脫，基底潮紅滲液，部分區(qū)域覆蓋松弛水皰；口腔黏膜廣泛糜爛，可見血痂；雙眼球結(jié)膜充血，大量黃色分泌物黏連眼瞼；外陰黏膜紅腫，可見表淺潰瘍；主訴：“渾身像被火烤，嘴巴疼得喝口水都難，眼睛睜不開，快救救我……”（疼痛評(píng)分NRS8分）；心理狀態(tài)：焦慮、恐懼，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤？能不能好？”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士的復(fù)雜情況，我們按照“系統(tǒng)+動(dòng)態(tài)”的評(píng)估原則，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開，為后續(xù)護(hù)理診斷提供依據(jù)。生理評(píng)估皮膚完整性：采用“九分法”評(píng)估剝脫面積（40%），觀察創(chuàng)面滲出（中量黃色滲液）、有無異味（無明顯腐臭）、基底顏色（潮紅，部分區(qū)域可見點(diǎn)狀出血）；01黏膜功能：口腔黏膜糜爛面積占80%，觸之易出血；雙眼因分泌物黏連無法自主睜眼，裂隙燈檢查見角膜上皮缺損；外陰黏膜潰瘍直徑約0.5-1cm，伴排尿灼痛；02生命體征與內(nèi)環(huán)境：持續(xù)高熱（T>38.5℃），心率增快（>100次/分）提示炎癥反應(yīng)活躍；尿量1500ml/24h（正常），但血鈉132mmol/L（偏低），提示存在隱性體液丟失；03疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）結(jié)合行為觀察（皺眉、呻吟、拒觸），靜息痛NRS6分，活動(dòng)/換藥時(shí)NRS8-9分；04生理評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)：皮膚屏障破壞、黏膜損傷、激素/免疫抑制劑使用（患者入院后予甲潑尼龍40mgqd）均為感染高危因素，需重點(diǎn)監(jiān)測體溫、CRP、降鈣素原（PCT）及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)。心理社會(huì)評(píng)估李女士是家庭主婦，丈夫從事物流工作，兒子在讀高中。入院初期，她因形象改變（面部腫脹、表皮剝脫）拒絕照鏡子，反復(fù)說“我現(xiàn)在這副樣子，怎么見人？”；丈夫因擔(dān)心費(fèi)用（已用掉3萬住院押金）顯得焦慮，兒子因?qū)W業(yè)壓力僅能周末探視。這些因素均可能影響治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01急性疼痛：與皮膚黏膜炎癥、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（主要依據(jù)：NRS評(píng)分≥6分，呻吟、拒觸）；03潛在并發(fā)癥：感染（敗血癥）、低血容量性休克、角膜潰瘍、水電解質(zhì)紊亂（依據(jù)：皮膚滲液丟失、黏膜屏障破壞、激素使用）；05皮膚完整性受損：與藥物誘導(dǎo)的表皮壞死、剝脫有關(guān)（主要依據(jù)：40%體表面積剝脫，創(chuàng)面滲液）；02體溫過高：與感染及炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）有關(guān)（主要依據(jù)：T39.2℃，CRP升高）；04焦慮：與疾病進(jìn)展快、形象改變及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后、拒絕照鏡子、家屬擔(dān)憂費(fèi)用）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)，并通過醫(yī)護(hù)-護(hù)患-護(hù)屬協(xié)作確保落實(shí)。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)創(chuàng)面無感染，滲出減少，開始結(jié)痂措施：創(chuàng)面管理：采用“濕性愈合”原則，每日2次用37℃0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)面（避免刺激性消毒劑），清除壞死組織及滲液；軀干、四肢大面積剝脫區(qū)使用銀離子敷料（含1%磺胺嘧啶銀）覆蓋（抗菌+吸收滲液），關(guān)節(jié)等活動(dòng)部位改用水膠體敷料（減少摩擦）；小水皰（<5cm）保留皰皮（天然屏障），大水皰低位剪破引流；體位與環(huán)境：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時(shí)軸線翻身（避免拖、拉、推）；病房保持溫度28-30℃、濕度50-60%（促進(jìn)創(chuàng)面干燥），每日紫外線消毒2次（每次30分鐘，避開換藥時(shí)間）；護(hù)理目標(biāo)與措施黏膜護(hù)理：①口腔：每2小時(shí)用生理鹽水+利多卡因（1:1）噴霧緩解疼痛，餐后用康復(fù)新液含漱（促進(jìn)黏膜修復(fù)），潰瘍面涂重組人表皮生長因子凝膠；②眼部：0.9%生理鹽水棉簽輕柔清理分泌物（從內(nèi)眥到外眥），每2小時(shí)滴妥布霉素地塞米松滴眼液（預(yù)防感染），夜間涂紅霉素眼膏（防黏連）；③外陰：排便后用溫水沖洗（避免用紙擦拭），潰瘍面涂莫匹羅星軟膏，保持會(huì)陰部干燥。（二）急性疼痛——目標(biāo)：3天內(nèi)靜息痛NRS≤4分，換藥時(shí)≤6分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛）+羥考酮緩釋片10mgq12h（中重度疼痛），換藥前30分鐘追加嗎啡5mg皮下注射（突破性疼痛）；護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：播放患者喜歡的輕音樂（她入院時(shí)提過愛聽鄧麗君），換藥時(shí)用溫毛巾覆蓋未操作部位（減少寒冷刺激），指導(dǎo)其緩慢深呼吸（“吸氣數(shù)到4，呼氣數(shù)到6”）；疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估1次，記錄疼痛與活動(dòng)、換藥的關(guān)系，及時(shí)調(diào)整用藥。體溫過高——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下措施：物理降溫：溫水擦浴（避開創(chuàng)面），冰袋置于頸部、腋窩（用干毛巾包裹防凍傷）；藥物降溫：體溫>38.5℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚1gpo（避免使用非甾體抗炎藥，可能誘發(fā)過敏）；病因控制：配合醫(yī)生監(jiān)測PCT（入院第2天PCT0.8ng/ml，提示無明確細(xì)菌感染），暫不使用抗生素（避免交叉過敏），重點(diǎn)通過激素抑制炎癥反應(yīng)（甲潑尼龍逐步減量）。體溫過高——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下（四）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無感染、休克、角膜潰瘍等并發(fā)癥措施：感染預(yù)防：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用含醇洗手液），換藥時(shí)戴無菌手套+護(hù)目鏡；每日留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（入院第3天培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦抗感染）；容量管理：記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注創(chuàng)面滲液量，約200-300ml/日），遵醫(yī)囑補(bǔ)充林格液+人血白蛋白（維持血漿膠體滲透壓）；監(jiān)測血壓、心率（BP穩(wěn)定在110/70mmHg，HR<100次/分）；角膜保護(hù)：每日請眼科會(huì)診，觀察角膜情況（第5天角膜上皮開始修復(fù)）；指導(dǎo)患者即使眼痛也要嘗試緩慢睜眼（防眼瞼黏連）；體溫過高——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下電解質(zhì)監(jiān)測：每日查血?dú)夥治觯ㄈ朐旱?天血鈉135mmol/L，恢復(fù)正常），鼓勵(lì)口服淡鹽水（患者能進(jìn)食后）。焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)患者能配合治療，家屬參與護(hù)理措施：認(rèn)知干預(yù)：用手機(jī)播放類似病例康復(fù)視頻（面部無明顯瘢痕），解釋“表皮剝脫愈合后多數(shù)不留疤（真皮未受累）”；形象支持：用無菌紗布遮蓋面部暴露創(chuàng)面（減少視覺刺激），允許丈夫參與簡單護(hù)理（如遞水杯、擦未剝脫的手背）；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“大病救助基金”（最終獲助2萬元）；家庭參與：組織每周1次“家屬護(hù)理培訓(xùn)”（教丈夫如何正確翻身、觀察創(chuàng)面），兒子周末來院時(shí)讓他給媽媽讀課文（李女士說“聽兒子聲音，疼都輕了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥多形紅斑的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護(hù)士具備“早發(fā)現(xiàn)、快反應(yīng)”的能力。結(jié)合李女士的病程，我們總結(jié)了以下重點(diǎn)：感染（最常見，占死亡原因的50%）觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)>39℃或驟降（提示膿毒癥休克）、創(chuàng)面滲液增多/變渾濁/有臭味、PCT>2ng/ml、白細(xì)胞>15×10?/L或<4×10?/L；護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格無菌操作，每日評(píng)估創(chuàng)面3次（晨、午、晚），發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生（李女士入院第5天創(chuàng)面出現(xiàn)綠色滲液，培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，及時(shí)調(diào)整抗生素后控制）。低血容量性休克觀察要點(diǎn)：BP<90/60mmHg、HR>120次/分、尿量<0.5ml/kg/h、皮膚彈性差；護(hù)理關(guān)鍵：每小時(shí)記錄1次生命體征，計(jì)算滲液量（用無菌紗布稱重法：濕重-干重=滲液量），遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液（李女士入院第1天滲液約500ml，予林格液1000ml快速靜滴后BP回升）。角膜潰瘍（影響終身視力）觀察要點(diǎn)：眼部分泌物增多、患者主訴“眼內(nèi)有異物感”、裂隙燈檢查見角膜白點(diǎn)；護(hù)理關(guān)鍵：滴眼藥時(shí)動(dòng)作輕柔（避免壓迫眼球），指導(dǎo)患者勿揉眼，睡前用無菌紗布輕蓋雙眼（防干燥）（李女士因及時(shí)干預(yù)，未發(fā)生角膜潰瘍）。07健康教育健康教育李女士住院28天后順利出院（創(chuàng)面90%結(jié)痂，黏膜愈合良好）。出院前，我們針對(duì)“預(yù)防復(fù)發(fā)、居家護(hù)理、復(fù)診指征”進(jìn)行了詳細(xì)指導(dǎo)：疾病知識(shí)明確告知“本次發(fā)病與阿莫西林相關(guān)”，要求其建立“藥物過敏卡”（記錄過敏藥物名稱、反應(yīng)），就醫(yī)時(shí)主動(dòng)出示；避免使用其他β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢），就診時(shí)需向醫(yī)生說明“曾患TEN”。居家護(hù)理231皮膚護(hù)理：結(jié)痂期避免抓撓（可用爐甘石洗劑止癢），脫痂后使用無刺激保濕霜（如凡士林），3個(gè)月內(nèi)避免日曬（防色素沉著）；黏膜護(hù)理：口腔/眼/外陰黏膜完全愈合前，繼續(xù)用生理鹽水漱口、滴眼（1次/日），直至無不適；營養(yǎng)支持：多攝入高蛋白（魚、蛋、奶）、維生素（新鮮果蔬），避免辛辣刺激食物（李女士出院時(shí)體重較入院增加2kg，營養(yǎng)狀態(tài)良好）。復(fù)診指征出現(xiàn)以下情況立即就診：發(fā)熱（T>38℃）、皮疹復(fù)發(fā)、眼痛/視力下降、口腔/外陰潰瘍。心理支持建議加入“重癥皮膚病患者互助群”，鼓勵(lì)她分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)（出院1個(gè)月后，她主動(dòng)回院為新患者講述“我是怎么挺過來的”）。08總結(jié)總結(jié)回想起李女士出院時(shí)，她拉著我的手說：“小周，我現(xiàn)在能自己吃飯、睜眼，還能出門買菜了，真的謝謝你們?！边@句話讓我更深刻地理解：急危重癥多形紅斑的護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量，更是溫度的傳遞。從李女士的案例中，我們可以提煉出3個(gè)核心啟示：“