一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥室性心動過速護理課件01前言前言站在監(jiān)護室的落地窗前，望著儀器上跳動的綠色波形，我常常想起那句話：“心律失常是心臟的‘叛亂’，而室性心動過速（簡稱室速），是這場叛亂中最危險的‘暴徒’?！弊鳛榧蔽Ｖ匕Y領(lǐng)域的“?？汀?，室速以其起病急、進展快、致死率高的特點，始終是威脅患者生命的“隱形殺手”。據(jù)2024年《中國急危重癥心律失常診療共識》數(shù)據(jù)顯示，未經(jīng)及時干預(yù)的持續(xù)性室速患者，24小時內(nèi)進展為心室顫動的風(fēng)險高達32%，心源性猝死率較普通心律失?；颊吒叱?-8倍。在這場與時間的賽跑中，護理工作絕非“輔助”，而是貫穿于識別、干預(yù)、監(jiān)測、康復(fù)的全鏈條核心環(huán)節(jié)。從夜班護士發(fā)現(xiàn)患者“脈搏細速、面色蒼白”的第一刻，到配合醫(yī)生完成電復(fù)律后監(jiān)測電解質(zhì)的每一個數(shù)值；從安撫患者“我會不會死”的恐懼，到出院前教會家屬“如何數(shù)脈搏”的細節(jié)——護理的溫度與專業(yè)，直接決定著患者的生存質(zhì)量甚至生死轉(zhuǎn)歸。前言接下來，我將以去年參與救治的一例高危室速患者為例，結(jié)合臨床實踐，系統(tǒng)梳理室速護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，希望為同仁們提供可借鑒的實戰(zhàn)經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹那是2023年11月的一個夜班，凌晨2:15，急診推送來一位58歲男性患者。推床剛進監(jiān)護室，我便注意到他蜷縮著身體，右手緊緊攥著胸口的病號服，額頭上的汗珠順著下頜滴在床單上?！爸髟V持續(xù)心悸2小時，加重伴頭暈、黑矇30分鐘?！奔痹\醫(yī)生邊交接邊遞來心電圖——寬大畸形的QRS波群，頻率180次/分，偶見心室奪獲，典型的持續(xù)性單形性室速?？焖俨轶w：血壓88/52mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，頸靜脈無怒張，雙肺底可聞及細濕啰音。追問病史，患者有10年冠心病史，3個月前因“前降支狹窄75%”行支架植入術(shù)，近1周因勞累未規(guī)律服用美托洛爾。急診心肌酶提示肌鈣蛋白I0.35ng/mL（正常＜0.04），BNP890pg/mL（正常＜100），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.0）。病例介紹“立即開放兩路靜脈，胺碘酮150mg稀釋后10分鐘靜推，隨后1mg/min維持；同步準(zhǔn)備同步電復(fù)律！”主管醫(yī)生的指令剛落，我已將除顫儀推至床旁，電極片準(zhǔn)確貼在患者心尖（左腋中線第5肋間）和心底（右鎖骨下）位置。推注胺碘酮時，患者突然抓住我的手，聲音發(fā)顫：“護士，我是不是快不行了？”我蹲下身，握住他冰涼的手：“我們在全力幫您，您先深呼吸，保持情緒穩(wěn)定，很快就會好起來。”15分鐘后，患者心率降至120次/分，但QRS波仍寬大畸形，血壓回升至102/65mmHg。凌晨3:00，在患者意識清醒狀態(tài)下，予100J同步電復(fù)律，屏幕上的波形瞬間轉(zhuǎn)為規(guī)律的竇性心律——這場“心跳保衛(wèi)戰(zhàn)”，暫時穩(wěn)住了陣腳。03護理評估護理評估面對室速患者，護理評估需像“抽絲剝繭”般系統(tǒng)，既要抓住“急”的特點快速識別危險信號，又要“慢”下來追溯病因，為后續(xù)干預(yù)提供精準(zhǔn)依據(jù)。結(jié)合本例患者，我們從以下維度展開評估：病史與誘因評估“沒有無緣無故的室速。”這句話是帶教老師的口頭禪。我們首先追問患者：近1周是否有胸悶、胸痛發(fā)作？是否漏服藥物？是否熬夜或情緒激動？本例患者因家庭瑣事連續(xù)3天失眠，自行減少美托洛爾劑量（從50mgbid減至25mgqd），且近2日飲食差，未補鉀——這些都是室速的“導(dǎo)火索”。基礎(chǔ)疾病方面，冠心病、心肌缺血是室速的常見病因，支架術(shù)后患者若未規(guī)范抗血小板、控制心率，心肌細胞電活動穩(wěn)定性下降，易誘發(fā)折返性室速。癥狀與體征評估“癥狀的嚴(yán)重程度，直接反映血流動力學(xué)狀態(tài)?！北纠颊咧髟V“心悸、頭暈、黑矇”，提示腦供血不足；血壓＜90/60mmHg、四肢濕冷、尿量減少（入監(jiān)護室2小時尿量僅30mL），提示心輸出量顯著下降；雙肺濕啰音則提示左心功能不全——這些都是“血流動力學(xué)不穩(wěn)定”的預(yù)警信號，需立即干預(yù)。輔助檢查評估心電圖是室速診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本例患者心電圖顯示：QRS波時限＞0.12秒，形態(tài)寬大畸形，房室分離（P波與QRS波無固定關(guān)系），心室率180次/分，符合持續(xù)性單形性室速特征。動態(tài)心電圖（Holter）回溯顯示，患者入院前4小時已有3次短陣室速（每次持續(xù)3-5個心搏），但未被識別。實驗室檢查中，低鉀血癥（3.2mmol/L）是重要的促發(fā)因素——鉀離子是心肌細胞復(fù)極的關(guān)鍵離子，低鉀會延長動作電位時程，增加折返風(fēng)險。心理狀態(tài)評估“恐懼比室速本身更耗竭患者的生命力。”本例患者入院時反復(fù)詢問“會不會死”“會不會留后遺癥”，雙手顫抖，呼吸頻率達28次/分（正常12-20），這些都是急性焦慮的表現(xiàn)。家屬在走廊里抹眼淚，反復(fù)追問“醫(yī)生，他到底多危險”——心理評估不僅要關(guān)注患者，還要兼顧家屬，因為他們的情緒會直接影響患者配合度。04護理診斷護理診斷1基于系統(tǒng)評估，我們梳理出本例患者的核心護理診斷，這些問題環(huán)環(huán)相扣，需優(yōu)先處理“威脅生命”的問題，同時兼顧長期管理：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.心輸出量減少與室速導(dǎo)致心室收縮無效、充盈不足有關(guān)依據(jù)：血壓88/52mmHg，四肢濕冷，尿量減少，LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）超聲提示42%（正常＞50%）。32.潛在并發(fā)癥：心室顫動/心源性休克與室速持續(xù)、低鉀血癥、心肌缺血有關(guān)依據(jù)：室速頻率＞150次/分，血鉀＜3.5mmol/L，肌鈣蛋白升高提示心肌損傷。焦慮與突發(fā)嚴(yán)重癥狀、環(huán)境陌生、疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，呼吸急促，家屬情緒緊張。知識缺乏：缺乏室速誘因管理、用藥規(guī)范及自我監(jiān)測知識依據(jù)：患者自行減藥，未意識到低鉀與室速的關(guān)聯(lián)，不了解“脈搏異常時需立即就醫(yī)”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可衡量、可實現(xiàn)”，措施要“分秒必爭、有的放矢”。針對本例患者，我們制定了以下目標(biāo)與措施：目標(biāo)1：2小時內(nèi)改善血流動力學(xué)，血壓維持≥90/60mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h措施：緊急干預(yù)：配合醫(yī)生完成同步電復(fù)律（本例100J一次成功轉(zhuǎn)復(fù)），復(fù)律后持續(xù)心電監(jiān)護，觀察ST段是否抬高（警惕復(fù)律后心肌缺血）。用藥護理：胺碘酮靜推時嚴(yán)格控制速度（150mg/10min），推注過程中每2分鐘監(jiān)測血壓（本例推注第5分鐘血壓92/58mmHg，未出現(xiàn)明顯下降）；維持階段泵入速度1mg/min，觀察靜脈穿刺處是否有紅腫（胺碘酮刺激性強，需選擇中心靜脈或粗大外周靜脈）。同時補鉀：10%氯化鉀30mL加入500mL鹽水中，以10mmol/h速度靜滴（監(jiān)測血鉀每2小時1次，6小時后升至3.8mmol/L）。護理目標(biāo)與措施體位與氧療：取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷；鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，維持SpO?≥95%（本例SpO?從92%升至97%）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)未發(fā)生心室顫動或心源性休克措施：持續(xù)心電監(jiān)測：設(shè)置室速報警（心率＞130次/分、QRS波時限＞0.12秒），每小時記錄心律、心率、血壓；觀察T波形態(tài)（低鉀時T波低平、U波明顯，本例復(fù)律后T波仍低平，提示需繼續(xù)補鉀）。誘因控制：協(xié)助患者絕對臥床（減少心肌耗氧），避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖10mLbid）；指導(dǎo)家屬避免在床旁討論病情（減少情緒刺激）。護理目標(biāo)與措施病情預(yù)警：若出現(xiàn)意識喪失、大動脈搏動消失，立即行心肺復(fù)蘇并準(zhǔn)備除顫；若血壓持續(xù)＜90/60mmHg且尿量＜0.5mL/kg/h，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。目標(biāo)3：24小時內(nèi)焦慮評分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）措施：共情溝通：握住患者的手說：“我理解您現(xiàn)在很害怕，我們會24小時守在您身邊，有任何不舒服馬上告訴我們?！保ū纠颊唠S后主動說：“護士，我剛才太緊張了，現(xiàn)在好多了?！保┳o理目標(biāo)與措施家屬參與：安排家屬在床旁陪伴（需穿隔離衣），告知“您的穩(wěn)定情緒對他很重要”，并簡要解釋治療進展（如“現(xiàn)在心律已經(jīng)正常，血鉀也在回升”）。環(huán)境調(diào)整：調(diào)暗監(jiān)護室燈光，降低儀器報警音量（非危急報警設(shè)為靜音），減少人員走動（本例患者3小時后入睡，睡眠時長4小時）。目標(biāo)4：出院前掌握室速誘因管理、用藥及自我監(jiān)測方法措施：一對一指導(dǎo)：用圖示講解“室速的常見誘因”（疲勞、漏藥、低鉀、情緒激動），結(jié)合患者情況強調(diào)“您這次是因為漏藥和沒吃好導(dǎo)致的”；示范“數(shù)脈搏”方法（靜息狀態(tài)下數(shù)1分鐘，若＞100次/分或不規(guī)律，立即就醫(yī)）。用藥清單：制作“用藥提醒卡”，標(biāo)注美托洛爾（50mgbid，晨起和下午4點）、胺碘酮（0.2gtid×1周，后0.2gbid）、氯化鉀緩釋片（1gtid）的劑量、時間及常見副作用（如胺碘酮可能引起咳嗽，需及時反饋）。情景模擬：問患者“如果明天您又覺得心慌，脈搏150次/分，該怎么辦？”患者回答：“坐下休息，讓家人打電話叫120，同時吃一片美托洛爾?！保m正：“不要自行加藥，立即平躺，避免活動，撥打120并聯(lián)系我們?！保?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理室速的并發(fā)癥如同“不定時炸彈”，護士需具備“火眼金睛”，在細微變化中捕捉預(yù)警信號：心室顫動（最危急并發(fā)癥）觀察：患者突然意識喪失、抽搐、大動脈搏動消失，心電監(jiān)護顯示形態(tài)、振幅不規(guī)則的顫動波。護理：立即呼叫醫(yī)生，啟動CPR（胸外按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm），同時取除顫儀（雙相波200J非同步電除顫），除顫后繼續(xù)CPR，直到自主循環(huán)恢復(fù)。本例患者復(fù)律后2小時曾出現(xiàn)短陣室速（持續(xù)8秒），立即推注胺碘酮150mg后轉(zhuǎn)復(fù)，未進展為室顫。心源性休克觀察：血壓持續(xù)＜90/60mmHg，尿量＜0.5mL/kg/h，意識模糊，皮膚花斑。護理：快速補液（本例予生理鹽水500mL靜滴，30分鐘內(nèi)滴完），遵醫(yī)囑使用多巴胺（5μg/kg/min），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）維持6-12cmH?O，避免補液過量誘發(fā)急性肺水腫。急性左心衰竭觀察：突然呼吸困難加重，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音。護理：取端坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶內(nèi)加20%-30%酒精（降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg，毛花苷丙0.2mg（本例未發(fā)生）。腦栓塞（見于合并房顫或附壁血栓者）觀察：單側(cè)肢體無力、言語不清、口角歪斜。護理：本例患者經(jīng)超聲心動圖排除附壁血栓，但仍需觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，避免突然改變體位（如快速翻身）。07健康教育健康教育“出院不是終點，而是長期管理的起點?！蔽覀冡槍Ρ纠颊咧贫恕叭壗逃媱潯保涸簝?nèi)教育（住院期間）疾病知識：用通俗易懂的語言解釋“室速就像心臟的‘亂跳’，可能因為心肌缺血或電解質(zhì)紊亂引起，控制好血壓、心率和血鉀很重要”。用藥示范：讓患者自己核對藥盒（“這是美托洛爾，白色，每天兩次；這是氯化鉀，緩釋片，不能嚼碎”）。緊急聯(lián)絡(luò)：發(fā)放“急救卡”，注明管床醫(yī)生電話、科室電話及“出現(xiàn)心悸、黑矇立即撥打120”。2.出院前教育（出院前1天）生活方式：“低鹽飲食（每日＜5g鹽），避免濃茶、咖啡；每天吃香蕉、菠菜補鉀（但腎功能正常時）；避免熬夜，每天睡7-8小時?！痹簝?nèi)教育（住院期間）自我監(jiān)測：“每天早晨起床前數(shù)脈搏1分鐘，記錄在本子上（附表格示范）；如果脈搏＞100次/分或＜50次/分，或者感覺‘心跳漏拍’，馬上來醫(yī)院?！彪S訪計劃：“出院后1周復(fù)查心電圖、血鉀；1個月復(fù)查Holter和心臟超聲；3個月找手術(shù)醫(yī)生評估支架情況?！?.出院后教育（出院后1個月）電話隨訪：“張師傅，最近脈搏怎么樣？有沒有按時吃藥？”（本例患者反饋“脈搏每天60-70次，規(guī)律；藥都按時吃了，血鉀復(fù)查3.9mmol/L”）。線上指導(dǎo)：通過醫(yī)院公眾號推送“室速患者居家護理”視頻（內(nèi)容包括測脈搏、識別危險癥狀、情緒管理）。08總結(jié)總結(jié)回顧本例患者的救治，從“生死一線”到“康復(fù)出院”，護理的每一步都像“精密儀器的校準(zhǔn)”——早識別、快干預(yù)、細監(jiān)測、暖支持，環(huán)環(huán)相扣，缺一不可