一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥重癥肝性腦病護理課件01前言前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，看著23床的老李又一次從躁動轉為昏睡，心電監(jiān)護儀的綠色波形在屏幕上跳動，我的筆記本上密密麻麻記著他近3天的血氨值——從180μmol/L升到245μmol/L，Glasgow昏迷評分從10分跌到6分。這是我從業(yè)12年來第17例重癥肝性腦病患者，每一次面對這樣的病例，我都更深切地感受到：在肝病終末期的“死亡三角”（肝功能衰竭、門體分流、神經(jīng)毒素蓄積）中，護理人員的角色不是旁觀者，而是與死神爭奪時間的“神經(jīng)毒素清除員”“腦功能保護者”和“家屬心理錨點”。重癥肝性腦?。⊿evereHepaticEncephalopathy,SHE）是急慢性肝功能衰竭的嚴重并發(fā)癥，以嚴重意識障礙、神經(jīng)精神異常為核心表現(xiàn)，其死亡率高達40%-70%。2023年《中國肝性腦病診療共識》明確指出，SHE的救治需“醫(yī)療-護理-營養(yǎng)-心理”多維度協(xié)作，而護理環(huán)節(jié)在誘因控制、神經(jīng)功能監(jiān)測、并發(fā)癥預防中起到“早期預警”和“精準干預”的關鍵作用。今天，我將結合近3年科室62例SHE患者的護理經(jīng)驗，以一例典型病例為線索，與大家分享SHE的全程護理要點。02病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個夜班，120送來了56歲的患者王某某（化名）。家屬說：“他有乙肝20年，3天前吃了半只鹵鵝，第二天開始說胡話，昨天晚上摔了一跤，今天叫都叫不醒?！奔痹\查血氣：血氨268μmol/L（正常＜59μmol/L），肝功能：總膽紅素189μmol/L，INR（國際標準化比值）2.3（正常1.0-1.5），腹部CT提示肝硬化、脾大、腹腔少量積液。Glasgow昏迷評分：睜眼反應2分（疼痛刺激睜眼）、語言反應2分（含混不清）、運動反應3分（刺痛屈曲），總分7分，符合《肝性腦病分級》中的4級（昏迷）。收入ICU后，患者持續(xù)躁動，雙手不自主抓扯輸液管，間斷發(fā)出呻吟，雙側瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍，腱反射亢進，撲翼樣震顫（+）。我們立即予約束帶保護性制動，留置胃管抽出咖啡樣液體約50ml（提示上消化道出血，可能為誘因），病例介紹急查血紅蛋白82g/L（正常120-160g/L），予冰鹽水去甲腎上腺素灌胃、輸注紅細胞懸液糾正貧血。同時，白醋灌腸（降低腸道pH）、乳果糖口服（促進氨排泄）、門冬氨酸鳥氨酸靜脈輸注（降血氨），并監(jiān)測血氨每6小時1次。這個病例集中體現(xiàn)了SHE的典型特征：慢性肝病基礎（乙肝肝硬化）、明確誘因（高蛋白飲食+消化道出血）、進行性意識障礙、血氨顯著升高。它像一把“鑰匙”，能幫我們打開SHE護理的“認知之門”。03護理評估護理評估面對SHE患者，護理評估必須“快、準、全”，既要在5分鐘內完成生命體征和意識狀態(tài)的快速篩查，又要在30分鐘內系統(tǒng)收集病史、誘因和潛在風險。結合王某某的案例，我將從以下維度展開評估：健康史與誘因追溯基礎肝?。菏欠裼新砸腋?丙肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病病史？是否曾行門體分流術？王某某有乙肝肝硬化10年，未規(guī)律抗病毒治療（關鍵基礎）。誘發(fā)因素：80%的SHE發(fā)作有明確誘因，需重點追問：①近期是否攝入高蛋白飲食（如王某某的鹵鵝）？②是否有消化道出血（胃管抽出咖啡樣液體提示）？③是否使用鎮(zhèn)靜劑/利尿劑（家屬否認）？④是否存在感染（入院體溫37.8℃，需警惕腹腔感染）？⑤是否便秘（家屬訴3天未排便，腸道氨吸收增加）？身體狀況評估意識狀態(tài)：是SHE嚴重程度的核心指標。需動態(tài)使用Glasgow評分（GCS）、West-Haven分級（WH分級）雙重評估。王某某入院時GCS7分（WH4級），2小時后躁動加重，GCS降至6分（WH4級），提示病情進展。01神經(jīng)系統(tǒng)體征：撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉、腕關節(jié)背伸，觀察是否有節(jié)律性震顫）、腱反射（亢進提示神經(jīng)興奮性增高）、肌張力（增高或松弛）、瞳孔變化（雙側不等大需警惕腦疝）。王某某撲翼樣震顫（+），腱反射亢進，提示神經(jīng)毒素（如氨、硫醇）對大腦皮層的持續(xù)損傷。02生命體征與內環(huán)境：血壓（過低可能加重腦灌注不足）、心率（＞120次/分需警惕感染或出血）、呼吸（深大呼吸可能為代謝性酸中毒）、體溫（＞38.5℃提示感染）。王某某入院時血壓95/55mmHg（偏低，與出血相關），心率112次/分，需密切監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)。03心理社會評估SHE患者因意識障礙無法表達需求，但家屬常處于“震驚-焦慮-無助”的情緒漩渦中。王某某的妻子握著我的手說：“他平時連感冒都很少，怎么突然就昏迷了？”我們發(fā)現(xiàn)，家屬對肝病知識的認知僅停留在“乙肝會傳染”，完全不知道“高蛋白飲食可能誘發(fā)肝昏迷”。同時，患者是家庭主要經(jīng)濟來源，治療費用（ICU每日約8000元）給家屬帶來巨大心理壓力。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：腦水腫/腦疝與氨對血腦屏障的破壞、腦血流增加有關（依據(jù)：血氨持續(xù)＞200μmol/L，GCS進行性下降）。基于評估結果，SHE患者的護理診斷需緊扣“腦功能保護”“內環(huán)境穩(wěn)定”“并發(fā)癥預防”三大核心。以王某某為例，我們列出以下5項主要護理診斷：營養(yǎng)失調：低于機體需要量與意識障礙無法經(jīng)口進食、肝功能受損導致代謝障礙有關（依據(jù)：白蛋白32g/L，前白蛋白120mg/L，均低于正常）。急性意識障礙與血氨升高、神經(jīng)毒素蓄積導致大腦功能紊亂有關（依據(jù)：GCS6分，昏迷狀態(tài)）。有受傷的危險與躁動、意識障礙導致自傷/墜床有關（依據(jù)：患者反復抓扯管路，曾有跌倒史）。護理診斷照顧者角色緊張與患者病情危重、經(jīng)濟壓力大、缺乏疾病知識有關（依據(jù)：家屬反復詢問“能救過來嗎？”“還要花多少錢？”）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可量化、有時限。針對王某某，我們制定了“72小時內血氨降至150μmol/L以下，GCS提升至9分以上，無跌倒/脫管/感染等并發(fā)癥”的短期目標，以及“轉出ICU時家屬能復述3項誘因預防措施”的長期目標。以下是具體措施：針對“急性意識障礙”的護理去除誘因：這是關鍵！王某某的誘因是消化道出血和高蛋白飲食，因此：①持續(xù)胃腸減壓，觀察引流液顏色（咖啡樣→清亮提示出血控制）；②暫停經(jīng)口飲食，予鼻飼低蛋白（＜20g/日）、高碳水化合物流質（如米湯、葡萄糖）；③白醋灌腸（50ml白醋+100ml生理鹽水，保留30分鐘），每日2次，降低腸道pH（pH＜6時，NH?轉化為NH??隨糞便排出）；④口服乳果糖15mltid，維持每日3-4次軟便（促進氨排泄）。監(jiān)測意識狀態(tài)：每1小時評估GCS（重點觀察語言反應和運動反應），記錄躁動頻率和程度（如“10:00刺痛后肢體屈曲，持續(xù)3分鐘；11:00無刺激下自行抓握，持續(xù)5分鐘”）。王某某入院后第12小時，GCS升至7分（語言反應仍含混，但刺痛能定位），提示治療有效。針對“急性意識障礙”的護理保持氣道通暢：昏迷患者易誤吸，需取側臥位，頭偏向一側，每2小時翻身拍背，聽診雙肺呼吸音（王某某入院時雙肺底濕啰音，予霧化吸入稀釋痰液）。針對“營養(yǎng)失調”的護理SHE患者需“限蛋白、保熱量、補支鏈氨基酸”。我們?yōu)橥跄衬持贫穗A梯式營養(yǎng)方案：急性期（0-3天）：腸外營養(yǎng)為主（葡萄糖150g/日+脂肪乳250ml/日），腸內營養(yǎng)予米湯50mlq2h（每日總量600ml），蛋白攝入＜20g/日（避免氨生成）。意識改善期（4-7天）：GCS＞8分時，逐步增加腸內營養(yǎng)量（米湯→短肽類制劑如百普力），蛋白增至30-40g/日（以植物蛋白為主，含支鏈氨基酸多，產(chǎn)氨少）。穩(wěn)定期（＞7天）：蛋白增至1.0-1.2g/kg/日（王某某體重65kg，約65-78g/日），補充維生素B/C（促進氨代謝）和鋅（改善味覺，增加食欲）。針對“潛在腦水腫/腦疝”的護理氨可通過血腦屏障，導致星形膠質細胞腫脹、腦血流增加，進而引發(fā)腦水腫。我們的監(jiān)測與干預措施包括：顱內壓間接監(jiān)測：觀察瞳孔（雙側不等大、對光反射消失提示腦疝）、意識（GCS驟降2分以上）、生命體征（Cushing反應：血壓升高、心率減慢、呼吸深慢）。王某某入院后第18小時，出現(xiàn)血壓145/90mmHg（較前升高）、心率88次/分（較前減慢），立即報告醫(yī)生，予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內），30分鐘后瞳孔恢復等大，血壓降至120/75mmHg。降低腦代謝：保持環(huán)境安靜（噪音＜40分貝），避免刺激（減少吸痰次數(shù)，必要時予咪達唑侖0.05mg/kg/h微泵維持，控制躁動但不加深昏迷）；頭部抬高15-30（促進靜脈回流），冰帽降溫（維持體溫36-37℃，降低腦耗氧量）。針對“有受傷的危險”的護理保護性約束：使用棉質約束帶（松緊以伸入2指為宜），每2小時松解1次，觀察肢體血運（皮膚顏色、溫度、動脈搏動）。王某某左手背因約束稍腫脹，予軟枕墊高后緩解。環(huán)境安全：床欄雙側升起（高度＞50cm），移除床旁銳器（如剪刀、體溫表），躁動時專人守護（我們安排責任護士每15分鐘巡視1次）。管路固定：胃管、尿管、深靜脈置管均使用“高舉平臺法”固定，標識清晰，躁動時加用彈力繃帶加固（王某某入院24小時內未發(fā)生脫管）。針對“照顧者角色緊張”的護理信息透明化：每日10:00與家屬進行10分鐘“床旁溝通”，用通俗語言講解病情（如“血氨就像大腦里的‘毒氣’，我們通過灌腸和藥物在幫他排‘毒氣’”），展示GCS評分變化表（用紅色/綠色箭頭標注進展）。01心理支持：王某某的妻子因焦慮失眠，我們聯(lián)系醫(yī)院心理科會診，教她“478呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒）緩解緊張；兒子擔心費用，我們協(xié)助申請“肝病救助基金”，減輕經(jīng)濟壓力。01參與護理：教會家屬“如何觀察患者手腳溫度”“拍背的正確手法”，讓他們從“旁觀者”變?yōu)椤皡f(xié)作者”（王某某妻子說：“以前我不敢碰他，現(xiàn)在我知道輕拍后背能幫他排痰，感覺自己有用了”）。0106并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理SHE患者因肝功能衰竭、免疫功能低下，易并發(fā)感染、上消化道出血、電解質紊亂等，其中最兇險的是腦水腫和感染（死亡率分別為50%和40%），需重點關注：腦水腫觀察要點：意識突然加深（GCS下降≥2分）、瞳孔不等大（差值＞1mm）、劇烈嘔吐（非噴射性需與胃潴留鑒別）、血壓升高伴心率減慢。護理措施：立即報告醫(yī)生，床頭抬高30，快速輸注甘露醇（注意監(jiān)測尿量，＜30ml/h提示腎功能受損），限制液體入量（每日＜1500ml），監(jiān)測血鈉（維持140-145mmol/L，低鈉加重腦水腫）。上消化道出血觀察要點：胃管引流液呈咖啡樣/鮮紅色（＞50ml提示出血）、黑便/柏油樣便（隱血試驗陽性）、心率＞120次/分伴血壓下降（提示血容量不足）。護理措施：冰鹽水（4℃）+去甲腎上腺素8mg灌胃（每次100ml，保留30分鐘后抽出），輸注質子泵抑制劑（如奧美拉唑8mg/h微泵），監(jiān)測血紅蛋白（＜70g/L需輸血）。感染（腹腔感染最常見）觀察要點：體溫＞38.5℃且持續(xù)＞3天，腹部壓痛/反跳痛（SHE患者因意識障礙可能反應遲鈍），腹腔積液常規(guī)提示白細胞＞250×10?/L。護理措施：嚴格無菌操作（如腹腔穿刺時），定期更換引流袋（每3天1次），經(jīng)驗性使用三代頭孢（如頭孢哌酮舒巴坦），并根據(jù)腹水培養(yǎng)調整抗生素。07健康教育健康教育SHE患者出院后1年內復發(fā)率高達50%，健康教育需“早開始、分階段、重落實”。我們在王某某轉出ICU（GCS12分，血氨85μmol/L）時，為家屬制定了“三維教育計劃”：急性期（住院期間）飲食指導：“一限二增三避免”——限蛋白（＜1g/kg/日，以植物蛋白為主），增碳水（占總熱量60%-70%），避免粗糙食物（如堅果、油炸食品）、避免飲酒、避免高銨食物（如腌制品）。用藥指導：強調乳果糖需長期服用（維持每日2-3次軟便），抗病毒藥物（恩替卡韋）需終身服用（不可自行停藥），禁用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮）。2.恢復期（出院后1-3個月）誘因預防：“三查三注意”——查大便（是否發(fā)黑，警惕出血）、查體溫（＞37.5℃及時就醫(yī)）、查意識（是否反應遲鈍、計算力下降）；注意保持大便通暢（可每日順時針按摩腹部10分鐘）、注意避免感染（戴口罩，少去人群密集處）、注意避免過度勞累（每日睡眠≥8小時）。急性期（住院期間）隨訪計劃：出院后1周復查血氨、肝功能，每月查腹部超聲（監(jiān)測腹水、脾大），每3個月查乙肝病毒DNA（評估抗病毒效果）。長期管理（出院后＞3個月）心理支持：鼓勵加入“肝病患者互助小組”，分享抗病經(jīng)驗（王某某后來在小組中說：“我現(xiàn)在聞到鹵味就躲，活著比解饞重要”）。預警信號：教會家屬“肝性腦病早期識別五步法”——①計算力下降（如算不清100-7）；②性格改變（平時開朗變沉默）；③睡眠倒錯（白天睡、晚上醒）；④撲翼樣震顫（雙手平舉看是否抖動）；⑤呼氣有肝臭（類似爛蘋果味）。出現(xiàn)任一信號，立即就醫(yī)。08總結總結站在王某某出院的那天，他握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道肝昏迷有多兇險了，以后一定聽你們的話?！边@句話讓我更深刻地理解：SHE的護理不是“頭痛醫(yī)頭、腳