2025醫(yī)學(xué)急危重癥肉芽腫性多血管炎護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下銀杏葉在秋風(fēng)中打著旋兒落下，我想起上周剛轉(zhuǎn)出ICU的李叔——那個(gè)被肉芽腫性多血管炎（GPA）折磨得幾乎失去生活信心的患者。他入院時(shí)咳血染紅的床單、血氧儀上跳動(dòng)的45%數(shù)值、家屬攥著我衣角顫抖著問(wèn)“還能治嗎”的模樣，至今仍清晰如昨。GPA，曾被稱為韋格納肉芽腫，是一種壞死性肉芽腫性血管炎，主要累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，好發(fā)于上呼吸道、肺和腎臟。近年來(lái)，隨著ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）檢測(cè)技術(shù)的普及，我國(guó)GPA的診斷率較十年前提升了3倍，但急危重癥病例仍占新發(fā)患者的20%以上。這類患者常以大咯血、急性腎損傷、中樞神經(jīng)受累等為首發(fā)表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅猛，死亡率高——2024年《中國(guó)血管炎診療指南》數(shù)據(jù)顯示，未規(guī)范治療的急危重癥GPA患者1年死亡率高達(dá)45%。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們深知：在這場(chǎng)與死神的賽跑中，精準(zhǔn)的護(hù)理評(píng)估、及時(shí)的并發(fā)癥干預(yù)、貫穿全程的人文關(guān)懷，往往能為患者贏得關(guān)鍵的“治療時(shí)間窗”。今天，我將結(jié)合李叔的真實(shí)病例，與大家分享急危重癥GPA的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹李叔，58歲，建筑工人，2024年9月15日因“反復(fù)鼻塞、咳嗽2月，加重伴咯血3天”急診入院。主訴：近2月無(wú)誘因出現(xiàn)鼻塞、流黃膿涕，自行服用“感冒藥”無(wú)效；1月前開(kāi)始干咳，夜間平臥時(shí)加重；3天前晨起突發(fā)咯血，初為痰中帶血絲，漸至整口鮮血（約150ml/日），伴胸悶、氣促，步行10米即需休息。入院時(shí)生命體征：T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP155/95mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。專科檢查：雙肺可聞及散在濕啰音，右肺為著；鼻腔可見(jiàn)結(jié)痂及糜爛，鼻中隔局部穿孔；雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：病例介紹血常規(guī)：WBC13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，Hb92g/L（貧血）；1尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞（+++），24小時(shí)尿蛋白定量2.8g；2腎功能：Scr215μmol/L（基線值未知），BUN12.3mmol/L；3ANCA：c-ANCA陽(yáng)性（PR3-ANCA滴度1:320）；4肺部高分辨CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影伴空洞形成，右肺中葉可見(jiàn)斑片狀磨玻璃影（考慮肺泡出血）；5鼻竇CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，鼻中隔穿孔。6診斷：肉芽腫性多血管炎（活動(dòng)期，重型），急性腎損傷（AKI），Ⅱ型呼吸衰竭，中度貧血。7病例介紹0102030405治療方案：甲潑尼龍沖擊治療（500mg/d×3天，后序貫潑尼松1mg/kg/d）；支持治療（糾正貧血、維持水電解質(zhì)平衡）。環(huán)磷酰胺（0.8g靜滴，每2周1次）；抗感染（覆蓋金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌）；03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李叔這樣的急危重癥患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。從入院那一刻起，我和責(zé)任護(hù)士便開(kāi)啟了“雙人評(píng)估模式”——一人負(fù)責(zé)身體評(píng)估，一人記錄并同步心理觀察，確保不漏掉任何細(xì)節(jié)。身體評(píng)估：系統(tǒng)受累的“全景圖”GPA是系統(tǒng)性血管炎，幾乎可累及所有器官系統(tǒng)，而急危重癥患者往往同時(shí)存在多器官損傷。李叔的身體評(píng)估重點(diǎn)圍繞“呼吸-腎臟-五官-血液”四大系統(tǒng)展開(kāi)：呼吸系統(tǒng)：咯血頻率（每日3-4次，量約50-150ml）、痰液性狀（血性痰，偶有小血塊）；呼吸頻率（28-32次/分）、深度（淺快）；氧合狀態(tài)（SpO?波動(dòng)于85%-92%，需高流量吸氧）；肺部聽(tīng)診（右肺濕啰音固定，左肺散在）。腎臟系統(tǒng)：尿量（入院前24小時(shí)800ml，提示少尿）、尿色（深茶色）；水腫程度（雙下肢脛前凹陷性水腫，按壓后3秒回彈）；腎功能指標(biāo)（Scr215μmol/L，較入院后次日升至248μmol/L，提示AKI進(jìn)展）。五官系統(tǒng)：鼻腔分泌物（黃色膿性，帶少量血絲）、黏膜狀態(tài)（鼻中隔穿孔約0.5cm×0.5cm，周圍黏膜充血糜爛）；口腔（牙齦無(wú)紅腫，舌苔厚膩）；視力（自述“看東西有點(diǎn)模糊”，眼科會(huì)診提示視網(wǎng)膜小血管炎）。身體評(píng)估：系統(tǒng)受累的“全景圖”血液系統(tǒng)：貧血程度（Hb92g/L）、出血傾向（皮膚未見(jiàn)瘀斑，但穿刺點(diǎn)按壓后滲血時(shí)間延長(zhǎng)至5分鐘）；炎癥指標(biāo)（CRP89mg/L，ESR55mm/h）。心理社會(huì)評(píng)估：被恐懼籠罩的“精神世界”李叔入院時(shí)眉頭緊蹙，雙手反復(fù)揉搓床單，聽(tīng)到“血管炎”“腎損傷”等詞就閉眼搖頭。他妻子紅著眼眶說(shuō)：“他平時(shí)最能扛，現(xiàn)在半夜疼得直哼哼，還不讓我們告訴閨女，怕影響孩子考研……”通過(guò)簡(jiǎn)短溝通，我們發(fā)現(xiàn)：患者認(rèn)知：“這病是不是癌癥？”“激素會(huì)不會(huì)讓人變胖？”（對(duì)疾病本質(zhì)和治療方案缺乏了解）；情緒狀態(tài)：焦慮（擔(dān)心預(yù)后）、恐懼（害怕咯血窒息）、自責(zé)（認(rèn)為“拖累家人”）；社會(huì)支持：配偶全程陪護(hù)，女兒在讀研究生，經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠李叔打工收入（每月約6000元，自費(fèi)藥壓力大）。治療相關(guān)評(píng)估：藥物與并發(fā)癥的“風(fēng)險(xiǎn)地圖”急危重癥GPA的治療以激素+免疫抑制劑為主，但這類藥物本身也是“雙刃劍”。我們重點(diǎn)評(píng)估了：激素相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：李叔有高血壓（入院BP155/95mmHg）、高血糖（隨機(jī)血糖7.8mmol/L），需警惕激素誘發(fā)的血壓/血糖波動(dòng)；環(huán)磷酰胺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：患者尿量少（提示腎灌注不足），需警惕藥物蓄積導(dǎo)致的出血性膀胱炎；WBC13.2×10?/L（感染風(fēng)險(xiǎn)高），需監(jiān)測(cè)用藥后骨髓抑制情況；感染風(fēng)險(xiǎn)：患者鼻腔糜爛、肺泡出血，是細(xì)菌入侵的“突破口”，痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌（對(duì)哌拉西林他唑巴坦敏感），需關(guān)注體溫及痰液變化。321404護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于系統(tǒng)評(píng)估，我們梳理出李叔的核心護(hù)理問(wèn)題，按優(yōu)先級(jí)排序如下：2氣體交換受損：與肺泡出血、肺血管炎導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：SpO?＜90%，血?dú)夥治鯬aO?58mmHg）；3潛在并發(fā)癥：大咯血窒息、急性腎損傷進(jìn)展：與肺小血管壞死、腎小球毛細(xì)血管袢損傷有關(guān)（依據(jù)：每日咯血量＞100ml，Scr進(jìn)行性升高）；4疼痛（鼻腔/關(guān)節(jié)）：與鼻黏膜糜爛、血管炎累及關(guān)節(jié)有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“鼻塞像塞了塊燒紅的炭”，雙腕關(guān)節(jié)壓痛）；5焦慮：與病情危重、治療費(fèi)用高及預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：入睡困難，反復(fù)詢問(wèn)“能活多久”）；6知識(shí)缺乏（疾病/用藥）：與首次確診、文化程度有限（初中畢業(yè)）有關(guān)（依據(jù)：分不清激素和免疫抑制劑的作用，擔(dān)心“激素會(huì)讓人殘廢”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“可量化、可追蹤”。我們?yōu)槔钍逶O(shè)定了72小時(shí)、1周、2周的階段性目標(biāo)，并針對(duì)性地設(shè)計(jì)了護(hù)理措施。（一）氣體交換受損——72小時(shí)目標(biāo)：SpO?穩(wěn)定≥92%（鼻導(dǎo)管吸氧≤5L/min）措施：氧療管理：入院初予高流量濕化氧療（HFNC，流量50L/min，F(xiàn)iO?60%），30分鐘后復(fù)查血?dú)釶aO?升至72mmHg，SpO?94%；逐步降低流量至40L/min，F(xiàn)iO?50%，維持SpO?92%-95%。體位護(hù)理：取半坐臥位（床頭抬高30），背部墊軟枕，減少回心血量，減輕肺淤血；咯血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，5-8次/組，3組/日），改善肺泡通氣?？人耘盘担嚎┭g歇期予振動(dòng)排痰儀輔助（頻率20Hz，每次10分鐘），避免用力咳嗽誘發(fā)大咯血；痰液黏稠時(shí)霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg），每日2次。（二）潛在并發(fā)癥——1周目標(biāo)：無(wú)大咯血（單日咯血量＜50ml），Scr≤200μmol/L措施：大咯血監(jiān)測(cè)：護(hù)理目標(biāo)與措施建立“咯血日記”：記錄每次咯血時(shí)間、量（用帶刻度的痰杯）、顏色（鮮紅/暗紅）、有無(wú)血塊；床邊備負(fù)壓吸引裝置（調(diào)節(jié)壓力-100--150mmHg）、氣管插管包，床頭貼“防窒息”警示標(biāo)識(shí)；觀察前驅(qū)癥狀：如喉癢、胸悶、咳嗽加劇時(shí)，立即協(xié)助取患側(cè)臥位（右肺出血為主，取右側(cè)臥位），輕拍背部，避免血液流向健側(cè)。急性腎損傷干預(yù)：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（入量=前一日尿量+500ml），限制鈉鹽（＜3g/日）、鉀鹽（避免香蕉、橘子）；護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測(cè)尿色、尿比重（每4小時(shí)1次），發(fā)現(xiàn)醬油色尿或尿比重＜1.010時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生；環(huán)磷酰胺輸注前評(píng)估尿量（需＞1500ml/日），輸注后鼓勵(lì)飲水（每小時(shí)100ml），堿化尿液（口服碳酸氫鈉1gtid），預(yù)防出血性膀胱炎。疼痛管理——3天目標(biāo)：疼痛評(píng)分（NRS）≤3分李叔入院時(shí)鼻腔疼痛NRS6分（“像有針在扎”），雙腕關(guān)節(jié)疼痛NRS4分。我們采取了：1鼻腔護(hù)理：用生理鹽水+地塞米松5mg+慶大霉素8萬(wàn)U配成沖洗液，每日2次沖洗鼻腔（壓力≤20cmH?O），沖洗后涂莫匹羅星軟膏（保護(hù)糜爛面）；2關(guān)節(jié)護(hù)理：雙腕關(guān)節(jié)予熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘），避免過(guò)度活動(dòng)；疼痛加劇時(shí)遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉60mgpobid；3分散注意力：播放李叔喜歡的豫劇選段（他說(shuō)“聽(tīng)《穆桂英掛帥》能忘了疼”），每日2次，每次30分鐘。4疼痛管理——3天目標(biāo)：疼痛評(píng)分（NRS）≤3分（四）焦慮干預(yù)——1周目標(biāo)：SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分≤50分認(rèn)知重建：用“病情進(jìn)展圖”向李叔解釋GPA（畫(huà)一個(gè)圓圈代表全身血管，用紅色標(biāo)記受損的肺、腎、鼻腔血管，說(shuō)明治療是“給血管消炎”），降低病恥感；家庭支持：?jiǎn)为?dú)與李叔妻子溝通，教她“鼓勵(lì)三句話”（“今天痰里血少了”“醫(yī)生說(shuō)腎指標(biāo)穩(wěn)住了”“閨女說(shuō)考完試就來(lái)看你”），每天在床旁說(shuō)給李叔聽(tīng)；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)李叔進(jìn)行“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每晚睡前練習(xí)10分鐘，幫助入睡。知識(shí)教育——2周目標(biāo)：能復(fù)述激素/免疫抑制劑的用藥要點(diǎn)“三卡片”教學(xué)法：紅卡（激素）：寫(xiě)“晨起飯后服，突然停藥會(huì)要命”“每天測(cè)血壓、血糖”；藍(lán)卡（環(huán)磷酰胺）：寫(xiě)“多喝水防尿血”“掉頭發(fā)是暫時(shí)的”；綠卡（自我監(jiān)測(cè)）：寫(xiě)“痰中血變多、尿泡沫增加、關(guān)節(jié)腫了要馬上就診”。情景模擬：讓李叔妻子扮演護(hù)士，模擬“提醒他按時(shí)服藥”的場(chǎng)景，我們?cè)谂约m正（如“不是‘激素吃多了會(huì)胖’，是‘按醫(yī)生說(shuō)的量吃，胖了能慢慢減’”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥GPA的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，我們總結(jié)了最常見(jiàn)的3類，每類都需“早識(shí)別、快反應(yīng)”。大咯血窒息——最兇險(xiǎn)的“即時(shí)危機(jī)”李叔入院第4天凌晨2點(diǎn)，突然劇烈咳嗽，咯出約200ml鮮紅色血，隨即出現(xiàn)呼吸急促（R36次/分）、煩躁、SpO?驟降至78%。我們立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：第一步：體位——頭低足高位（床尾抬高30），頭偏向一側(cè)，用舌鉗拉出舌頭；第二步：吸痰——負(fù)壓吸引器快速清理口腔、咽喉部積血（注意動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜）；第三步：通知醫(yī)生——同時(shí)準(zhǔn)備氣管插管，備血（申請(qǐng)紅細(xì)胞2U）；第四步：心理安撫——握住李叔的手說(shuō)：“我們?cè)谶@兒，血能止住，慢慢呼吸?！保ㄋ髞?lái)告訴我，這句話讓他“沒(méi)那么慌了”）。急性腎損傷進(jìn)展——最隱匿的“慢性危機(jī)”入院第5天，李叔尿量降至600ml/24h，Scr升至289μmol/L，出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性）。我們重點(diǎn)觀察：每日晨起測(cè)體重（較入院時(shí)增加1.5kg，提示水鈉潴留）；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（血鉀5.2mmol/L，提示高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)）；觀察有無(wú)尿毒癥癥狀（皮膚瘙癢、呼氣有氨味）；配合醫(yī)生行床旁血液濾過(guò)（CRRT），護(hù)理時(shí)注意管路固定（避免打折）、抗凝劑劑量（低分子肝素0.3mlq12h）、體溫監(jiān)測(cè)（濾出液加溫至37℃）。機(jī)會(huì)性感染——最棘手的“治療相關(guān)危機(jī)”激素+免疫抑制劑會(huì)抑制免疫力，李叔入院第7天出現(xiàn)高熱（T39.5℃），痰量增多（黃綠色膿痰），WBC降至3.2×10?/L（環(huán)磷酰胺導(dǎo)致骨髓抑制）。我們采取：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消液，病房每日紫外線消毒2次）；口腔護(hù)理（0.02%氯己定溶液含漱，每日4次）；血培養(yǎng)（高熱時(shí)抽2套，間隔1小時(shí)）、痰培養(yǎng)（深部咳痰，避免唾液污染）；升白治療（重組人粒細(xì)胞刺激因子150μg皮下注射qd），監(jiān)測(cè)WBC（3天后升至4.5×10?/L）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔钍逡患抑贫恕叭S度健康教育計(jì)劃”——疾病認(rèn)知、用藥管理、自我監(jiān)測(cè)，用“清單式”指導(dǎo)確保他們“看得懂、記得住、做得到”。疾病認(rèn)知：破除誤區(qū)“感冒、勞累會(huì)誘發(fā)復(fù)發(fā)，要特別注意”?！翱┭?、血尿是血管炎活動(dòng)的信號(hào)，不是‘治不好了’”；“GPA不是癌癥，是血管的‘炎癥風(fēng)暴’，規(guī)范治療能控制”；用藥管理：“五要五不要”要：晨起飯后服激素（減少胃腸道刺激），按日歷標(biāo)記服藥時(shí)間（避免漏服）；01要：環(huán)磷酰胺服用期間每天喝2000ml水（用帶刻度的水壺）；02要：定期查血常規(guī)（每周1次）、肝腎功能（每2周1次）；03不要：自行增減激素量（“一片都不能少，一片都不能多”）；04不要：吃柚子（影響免疫抑制劑代謝）