一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥原發(fā)性血小板增多癥護理課件01前言前言站在監(jiān)護室的走廊里，凌晨三點的燈光有些晃眼。我低頭看了看手里的護理記錄單，第12床的張師傅血小板計數(shù)又漲到了1320×10?/L——這是他入院第7天的第3次復(fù)查結(jié)果。作為從業(yè)12年的血液科護士，我太清楚這個數(shù)字意味著什么：原發(fā)性血小板增多癥（EssentialThrombocythemia，ET）急危重癥期，血栓風(fēng)險正像定時炸彈般懸在患者頭頂。原發(fā)性血小板增多癥是一種骨髓增殖性腫瘤，以巨核細胞異常增殖、外周血血小板持續(xù)顯著升高為特征。數(shù)據(jù)顯示，約30%的ET患者會在病程中出現(xiàn)血栓或出血事件，而急危重癥期（血小板計數(shù)＞1000×10?/L或合并高凝狀態(tài)）的致死致殘率高達15%。這不是簡單的“血小板多了一點”，而是一場與時間賽跑的生命保衛(wèi)戰(zhàn)。前言這些年，我見過太多患者因忽視早期癥狀延誤治療，也目睹過團隊通過精準(zhǔn)護理讓高?；颊咿D(zhuǎn)危為安。今天，我想用親身經(jīng)歷的案例和積累的護理經(jīng)驗，和大家聊聊：面對ET急危重癥患者，我們該如何用專業(yè)與溫度，為生命筑起防線。02病例介紹病例介紹2024年11月，58歲的張師傅被120送入我院。記得他入院時表情痛苦，左手握拳抵著右側(cè)顳部：“護士，我頭疼得像要炸開，右邊胳膊腿都使不上勁，昨天還流了三次鼻血……”家屬補充說，他近半年總說“手指頭麻”，以為是頸椎病，直到三天前走路突然踉蹌才來檢查。急診血常規(guī)提示：血小板計數(shù)1450×10?/L（正常125-350×10?/L），血紅蛋白152g/L，白細胞11.2×10?/L；骨髓穿刺可見巨核細胞顯著增生，JAK2V617F基因突變陽性——結(jié)合臨床，確診為“原發(fā)性血小板增多癥（急危重癥期），合并短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）”。入科時，張師傅NIHSS評分（神經(jīng)功能缺損評分）3分，右側(cè)肢體肌力4級，舌質(zhì)紫暗，皮膚可見散在瘀點；凝血功能：D-二聚體1.8mg/L（正常＜0.55），纖維蛋白原4.2g/L（正常2-4）；超聲提示左側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊形成（狹窄率25%）。病例介紹這個病例像面鏡子，照見了ET急危重癥的典型特征：血小板異常升高誘發(fā)高凝狀態(tài)，進而導(dǎo)致血栓（TIA）與出血（鼻衄）并存，且患者因癥狀非特異性（頭痛、肢體麻木）長期未被識別。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我?guī)е鴮嵙?xí)護士小周做首次評估時，特意強調(diào)：“別只盯著化驗單，要把患者當(dāng)‘整體的人’來看?！苯】凳吩u估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：張師傅有10年高血壓病史（未規(guī)律服藥），父親60歲因“腦梗死”去世，平時愛吃咸肉、不愛喝水，近3個月因生意忙幾乎沒運動。這些都是ET進展的“加速器”——高血壓損傷血管內(nèi)皮，脫水導(dǎo)致血液濃縮，遺傳易感性疊加不良生活習(xí)慣，最終“引爆”了血小板危機。身體狀況評估重點圍繞“血栓-出血”雙風(fēng)險展開：血栓風(fēng)險：患者主訴頭痛、右側(cè)肢體麻木，是腦微血栓的典型表現(xiàn)；左側(cè)頸動脈斑塊提示動脈血栓高危；雙下肢皮溫對稱（無深靜脈血栓），但足背動脈搏動稍弱（需警惕遠端循環(huán)障礙）。出血風(fēng)險：鼻衄史、皮膚瘀點提示血小板功能異常（盡管數(shù)量多，但質(zhì)量差）；牙齦無滲血，大便潛血陰性（暫未累及消化道）；眼底檢查未見出血（視網(wǎng)膜血管是觀察出血的“窗口”）。心理社會評估張師傅剛確診時反復(fù)問：“這病是不是癌癥？能活多久？”家屬則焦慮地翻查手機：“網(wǎng)上說要切脾？會不會留后遺癥？”我們發(fā)現(xiàn)，他的心理狀態(tài)處于“否認-恐懼”階段，對疾病認知嚴(yán)重不足，家庭支持系統(tǒng)雖強但缺乏專業(yè)指導(dǎo)——這為后續(xù)心理護理和健康教育埋下了重點。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護理診斷，每項都緊扣“急危重癥”的特殊性：2潛在并發(fā)癥：血栓形成（腦/心血管/外周血管）——與血小板異常增高、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷相關(guān)（證據(jù)：TIA癥狀、D-二聚體升高、頸動脈斑塊）。3潛在并發(fā)癥：出血——與血小板功能異常、抗凝治療相關(guān)（證據(jù)：鼻衄史、皮膚瘀點）。4急性疼痛（頭痛）——與腦血流灌注異常、微血栓刺激腦膜相關(guān)（NRS疼痛評分6分）。5焦慮——與疾病不確定性、軀體不適相關(guān)（SAS焦慮量表評分52分，輕度焦慮）。6知識缺乏（疾病管理、用藥）——與未系統(tǒng)接觸ET相關(guān)知識有關(guān)（患者提問集中在“能不能治愈”“要不要長期吃藥”）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“讓患者安全跨過急危期，為后續(xù)治療贏得時間”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?2小時核心目標(biāo)”：血小板計數(shù)降至800×10?/L以下，血栓/出血癥狀無進展，頭痛評分≤3分，焦慮量表評分≤40分。血栓預(yù)防與監(jiān)測（首要任務(wù)）動態(tài)監(jiān)測：每4小時測量雙側(cè)肢體血壓（差值＞20mmHg提示大血管狹窄），每2小時觀察意識、瞳孔、肢體活動（如出現(xiàn)嗜睡、右側(cè)肌力下降，立即通知醫(yī)生）；每日復(fù)查血常規(guī)（重點看血小板計數(shù)、白細胞）、凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原）。抗凝與降細胞治療護理：張師傅使用羥基脲（降細胞）聯(lián)合低分子肝素（抗凝）。給藥時需注意：羥基脲需餐后服用（減少胃腸道刺激），用藥后2小時復(fù)查血常規(guī)（觀察骨髓抑制）；低分子肝素要深部皮下注射（臍周2cm外，左右交替），注射后按壓5分鐘（避免皮下瘀斑）。改善血流狀態(tài)：指導(dǎo)患者“每小時做5分鐘踝泵運動”（促進下肢循環(huán)），床頭抬高15（降低顱內(nèi)壓），每日飲水量≥2000ml（稀釋血液，他總嫌“上廁所麻煩”，我們就定了“喝水打卡表”，家屬幫忙監(jiān)督）。123出血預(yù)防與處理（雙軌并行）出血預(yù)警觀察：每日檢查口腔黏膜（有無血皰）、鼻腔（有無滲血）、皮膚（瘀點數(shù)量及范圍），記錄大便顏色（黑便提示上消化道出血），測血壓時避免袖帶過緊（防止皮膚瘀斑）。出血應(yīng)急處理：入院第3天，張師傅再次鼻衄，我們立即采取“三步驟”：①坐位頭前傾（避免血液誤吸）；②用浸有去甲腎上腺素的棉球填塞鼻腔（收縮血管）；③冰袋冷敷前額（減少局部血流）。10分鐘后出血停止，這讓他和家屬對護理多了份信任。疼痛管理（提升舒適度）頭痛是張師傅最痛苦的癥狀。我們沒有直接用止痛藥，而是先做“疼痛分析”：是血栓引起的缺血性頭痛？還是高血壓導(dǎo)致的血管性頭痛？通過動態(tài)監(jiān)測血壓（控制在130/80mmHg左右）、觀察頭痛與活動的關(guān)系（靜息時加重，可能與血流緩慢有關(guān)），最終確定以“改善腦灌注”為主。配合穴位按摩（風(fēng)池、百會）、輕音樂放松，3天后他說：“頭沒那么脹了，能睡會兒整覺了?！毙睦碜o理（打開心門）記得有天查房，張師傅盯著窗外說：“我這把年紀(jì)，拖累家里人……”我拉過椅子坐下：“您知道嗎？上周有個和您情況類似的大叔，現(xiàn)在都能自己下樓遛彎了。您看，您的血小板已經(jīng)從1450降到1100了，這就是進步啊！”后來我們讓家屬參與制定“康復(fù)小目標(biāo)”（比如“今天多走10步”“明天多喝200ml水”），看著他每次完成目標(biāo)時眼里的光，我知道，他開始“有盼頭”了。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ET急危重癥期的并發(fā)癥像“雙刃劍”——血栓和出血可能隨時切換，護理稍有疏漏就可能釀成大錯。在張師傅住院的14天里，我們重點盯防了3類并發(fā)癥：血栓事件（最兇險）腦梗死：表現(xiàn)為意識改變、言語不清、肢體肌力驟降。我們要求責(zé)任護士每小時與患者簡單對話（“今天吃了什么？”“右手舉起來”），發(fā)現(xiàn)異常立即啟動“綠色通道”（10分鐘內(nèi)完成頭顱CT）。01心肌梗死：患者若訴“胸骨后壓榨感”“左肩背放射痛”，需立即做心電圖、查肌鈣蛋白。張師傅有高血壓史，我們特意教會家屬“疼痛評分法”（0-10分），一旦＞5分馬上按呼叫鈴。01下肢深靜脈血栓（DVT）：觀察雙下肢周徑（大腿中上1/3處，差值＞2cm提示DVT）、皮溫（患側(cè)升高）、有無腫脹壓痛。每天用氣壓治療泵輔助循環(huán)（每次30分鐘，Bid），他調(diào)侃說“像給腿做按摩”。01出血事件（最常見）鼻腔/牙齦出血：避免用力擤鼻、用硬毛牙刷，指導(dǎo)用生理鹽水漱口（保持黏膜濕潤）。張師傅曾偷偷用手摳鼻子，我們就給他準(zhǔn)備了“鼻腔保濕噴霧”（生理鹽水+甘油），告訴他“潤了就不癢了”。01消化道出血：觀察大便顏色（黑便→柏油樣便→血便），監(jiān)測血紅蛋白變化（若24小時下降＞20g/L，提示活動性出血）。他愛吃熱湯面，我們提醒“放溫了再吃”（過熱刺激黏膜）。02顱內(nèi)出血：最致命但少見，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐（噴射性）、意識障礙。我們反復(fù)和家屬強調(diào)：“如果他說‘頭痛比之前厲害十倍’，或者突然嘔吐，一定要馬上叫醫(yī)生！”03藥物副作用（需警惕）羥基脲可能引起骨髓抑制（白細胞、血紅蛋白下降），低分子肝素可能導(dǎo)致血小板減少（HIT綜合征）。我們建立了“藥物反應(yīng)觀察表”，每天記錄：①口腔有無潰瘍（羥基脲的黏膜毒性）；②注射部位有無硬結(jié)（低分子肝素吸收不良）；③有無發(fā)熱（提示感染，白細胞降低的信號）。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕了，但就怕回家后又出問題?！边@正是健康教育的意義——讓患者從“被動治療”轉(zhuǎn)為“主動管理”。我們?yōu)樗贫恕叭S度教育計劃”：疾病知識：打破誤區(qū)用“比喻法”解釋ET：“您的骨髓就像個‘血小板工廠’，本來每天生產(chǎn)100個，現(xiàn)在生產(chǎn)了1000個，多出來的血小板容易聚成‘小團’（血栓），也可能‘不聽話’（出血）。我們的目標(biāo)是讓‘工廠’恢復(fù)到每天生產(chǎn)300個左右?！奔m正他“血小板高就是‘血太稠’，多喝熱水就行”的誤區(qū)，強調(diào)“規(guī)范治療比多喝水更重要”。用藥指導(dǎo)：細節(jié)決定安全羥基脲：“每天固定時間吃，漏服一次別補（容易過量），如果出現(xiàn)口腔潰瘍、發(fā)燒，馬上停藥聯(lián)系醫(yī)生?！?1阿司匹林（后續(xù)預(yù)防用藥）：“飯后吃，別和維生素C一起吃（刺激胃），如果大便變黑，先停藥再就診。”02定期復(fù)查：“出院后2周查血常規(guī)（看血小板、白細胞），1個月查凝血功能（D-二聚體），3個月做頸動脈超聲（看斑塊變化）?！?3生活方式：從“要我做”到“我要做”STEP3STEP2STEP1飲食：“少吃咸肉、醬菜（鹽多傷血管），多吃木耳、洋蔥（天然抗凝食物），每天吃200g新鮮水果（別太甜，您有高血壓）?！边\動：“每天快走30分鐘（心率不超過110次/分），避免劇烈運動（比如爬山、跑步，容易磕碰出血）?！弊晕冶O(jiān)測：“準(zhǔn)備個小本子，記錄每天的血壓、大便顏色、有沒有頭痛或肢體麻木——這些都是‘危險信號’?！?8總結(jié)總結(jié)今天，張師傅出院已經(jīng)3個月了。上周復(fù)診時，他的血小板穩(wěn)定在420×10?/L，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級，見面第一句話就是：“護士，我現(xiàn)在每天按時吃藥、測血壓，還學(xué)會做涼拌木耳了！”護理ET急危重癥患者，就像在“血栓”