一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“癥狀”到“整體”的精細(xì)觀察04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的精準(zhǔn)定位05護(hù)理目標(biāo)與措施——從“救命”到“功能恢復(fù)”的遞進(jìn)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥腕關(guān)節(jié)骨折護(hù)理課件01前言前言站在急診室的觀察窗前，我常常望著走廊里因腕部劇痛而蜷縮的患者——他們可能是工地墜落的工人，可能是晨練摔倒的老人，也可能是運(yùn)動(dòng)時(shí)不慎扭傷的年輕人。腕關(guān)節(jié)，這個(gè)看似“靈活”的小關(guān)節(jié)，實(shí)則是人體最復(fù)雜的解剖區(qū)域之一：8塊腕骨如骰子般緊密排列，橈尺骨遠(yuǎn)端在此交匯，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈動(dòng)脈像精密的電線穿過(guò)骨纖維管道。當(dāng)暴力襲來(lái)，這里的骨折不僅可能破壞骨骼連續(xù)性，更可能引發(fā)神經(jīng)卡壓、血管損傷，甚至骨筋膜室綜合征等急危重癥。2023年《中華創(chuàng)傷雜志》數(shù)據(jù)顯示，腕關(guān)節(jié)骨折占全身骨折的15%-20%，其中約30%為涉及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，需急診手術(shù)或緊急外固定。而我在急診科工作的12年里，見(jiàn)過(guò)太多因早期護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的悲?。阂蚰[脹監(jiān)測(cè)不及時(shí)發(fā)展為骨筋膜室綜合征的年輕建筑工，因康復(fù)指導(dǎo)缺失遺留腕關(guān)節(jié)僵硬的退休教師，前言因疼痛管理不足影響睡眠和恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)員……這些案例讓我深刻意識(shí)到：急危重癥腕關(guān)節(jié)骨折的護(hù)理，絕不是“打石膏、記尿量”那么簡(jiǎn)單，它需要從接診即刻開(kāi)始的全流程、多維度干預(yù)——從疼痛管理到神經(jīng)血管監(jiān)測(cè)，從體位指導(dǎo)到康復(fù)訓(xùn)練，每一個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎患者的功能預(yù)后。今天，我將結(jié)合近5年參與的300余例急危重癥腕關(guān)節(jié)骨折護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以真實(shí)病例為線索，和大家共同梳理這一領(lǐng)域的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過(guò)這個(gè)課件，讓每一位護(hù)理同仁都能成為患者腕部功能的“守護(hù)者”。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，急診大廳推進(jìn)來(lái)一位52歲的女性患者王女士。她左手托著右腕，眉頭緊蹙，額角滲著冷汗，第一句話就是：“護(hù)士，我剛才下樓梯踩空了，右手撐地后腕子疼得像要炸開(kāi)！”詢問(wèn)病史得知，王女士是社區(qū)舞蹈隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，平素體健，無(wú)基礎(chǔ)疾病。受傷時(shí)間為21:15，就診時(shí)間21:40，傷后未做任何處理。查體見(jiàn)右腕明顯腫脹，呈“餐叉樣”畸形（橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位典型體征），局部皮膚發(fā)紅，皮溫升高，腕背側(cè)可觸及骨擦感；右手拇指、示指麻木，握力明顯減弱（僅能勉強(qiáng)握住我的手指）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正?！?秒），橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱但可觸及。急診X線提示：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，尺骨莖突撕脫；CT三維重建顯示骨折塊向背側(cè)、橈側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)半脫位。結(jié)合患者主訴及影像學(xué)結(jié)果，診斷為“右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（AO分型C3型）伴腕關(guān)節(jié)脫位、正中神經(jīng)損傷待排”。病例介紹22:30，患者在臂叢麻醉下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（使用鎖定鋼板），術(shù)中見(jiàn)腕管內(nèi)血腫壓迫正中神經(jīng)，予清除血腫并松解神經(jīng)。術(shù)后右腕石膏托外固定，抬高30，轉(zhuǎn)入急診觀察室。03護(hù)理評(píng)估——從“癥狀”到“整體”的精細(xì)觀察護(hù)理評(píng)估——從“癥狀”到“整體”的精細(xì)觀察面對(duì)王女士這樣的急危重癥腕關(guān)節(jié)骨折患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而不亂”。我習(xí)慣將評(píng)估分為三個(gè)層面：急性期生命體征與全身狀態(tài)評(píng)估急危重癥患者常合并多發(fā)傷，但腕關(guān)節(jié)骨折多為閉合性損傷，需重點(diǎn)關(guān)注：生命體征：王女士入科時(shí)BP145/90mmHg（疼痛應(yīng)激），HR98次/分，R20次/分，SPO?98%（未吸氧），無(wú)其他部位壓痛或腫脹，排除多發(fā)傷可能。基礎(chǔ)疾?。涸儐?wèn)得知患者無(wú)高血壓、糖尿病史，但需警惕應(yīng)激性血糖升高（術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖6.8mmol/L，正常）。局部傷情動(dòng)態(tài)評(píng)估——“5P”與“3T”法則這是腕關(guān)節(jié)骨折護(hù)理的核心，直接關(guān)系到是否遺漏骨筋膜室綜合征、神經(jīng)血管損傷等致命并發(fā)癥。我總結(jié)了“5P”（Pain、Pallor、Paresthesia、Paralysis、Pulselessness）觀察法和“3T”（Temperature、Tension、Tenderness）觸診法：疼痛（Pain）：王女士主訴疼痛VAS評(píng)分8分（10分制），且“脹痛感從腕部向手指放射”，這與單純骨折痛不同，需警惕組織壓升高。感覺(jué)異常（Paresthesia）：右手拇指、示指麻木（正中神經(jīng)支配區(qū)），符合術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腕管內(nèi)血腫壓迫。皮膚顏色與溫度（Pallor&Temperature）：患側(cè)手背皮膚較對(duì)側(cè)蒼白，皮溫略低（33.5℃vs對(duì)側(cè)35.2℃），提示血流減少。局部傷情動(dòng)態(tài)評(píng)估——“5P”與“3T”法則張力與壓痛（Tension&Tenderness）：腕背側(cè)皮膚緊繃，按壓時(shí)患者因疼痛縮手（“拒按”），提示組織水腫明顯。心理與社會(huì)支持評(píng)估王女士反復(fù)詢問(wèn)：“我還能跳舞嗎？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”這反映出她對(duì)功能恢復(fù)的焦慮。進(jìn)一步了解到，她是家庭“活躍分子”，日常負(fù)責(zé)接送孫女、操持家務(wù)，舞蹈隊(duì)即將參加區(qū)里比賽——這些社會(huì)角色的需求，決定了她的康復(fù)目標(biāo)不僅是“不疼”，更是“恢復(fù)精細(xì)動(dòng)作”。04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的精準(zhǔn)定位護(hù)理診斷——基于評(píng)估的精準(zhǔn)定位通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，王女士的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.急性疼痛與骨折創(chuàng)傷、軟組織損傷及手術(shù)切口有關(guān)（診斷依據(jù)：VAS評(píng)分8分，主訴“脹痛放射至手指”）2.有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)與骨折移位、血腫壓迫、術(shù)后腫脹有關(guān)（診斷依據(jù)：患側(cè)皮溫低、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、正中神經(jīng)支配區(qū)麻木）3.軀體活動(dòng)障礙與腕關(guān)節(jié)固定、疼痛及恐懼有關(guān)（診斷依據(jù)：右手握力減弱，拒絕主動(dòng)活動(dòng)手指）4.焦慮與擔(dān)心預(yù)后及社會(huì)角色受限有關(guān)（診斷依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“能否恢復(fù)跳舞”，入睡困難）5.知識(shí)缺乏（特定）缺乏骨折術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)（診斷依據(jù)：患者問(wèn)“石膏要打多久？”“什么時(shí)候能碰水？”）05護(hù)理目標(biāo)與措施——從“救命”到“功能恢復(fù)”的遞進(jìn)護(hù)理目標(biāo)與措施——從“救命”到“功能恢復(fù)”的遞進(jìn)針對(duì)王女士的護(hù)理診斷，我們制定了“72小時(shí)急性期-2周亞急性期-6周恢復(fù)期”的分階段目標(biāo)，并落實(shí)到具體措施中。急性疼痛管理（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)VAS≤3分）藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體抗炎藥，減少炎癥因子釋放），聯(lián)合口服對(duì)乙酰氨基酚（1gq8h），避免單用阿片類(lèi)藥物影響神經(jīng)評(píng)估。非藥物干預(yù)：冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷腕部（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部代謝率；指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)、進(jìn)行正念呼吸（“吸氣時(shí)想象清涼感流入腕部，呼氣時(shí)帶走疼痛”）。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分，王女士術(shù)后8小時(shí)VAS降至5分，12小時(shí)降至3分，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。急性疼痛管理（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)VAS≤3分）（二）神經(jīng)血管功能保護(hù)（目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)患側(cè)皮溫、色澤、感覺(jué)恢復(fù)至對(duì)側(cè)90%）體位管理：用軟枕抬高右上肢（高于心臟20cm），避免下垂；夜間睡眠時(shí)在患者背部墊枕，保持患肢中立位（避免向尺側(cè)或橈側(cè)傾斜加重腫脹）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每1小時(shí)觀察患指（拇、示、中、環(huán)、小指）顏色、溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（正?！?秒）；每2小時(shí)評(píng)估手指主動(dòng)活動(dòng)（如“能勾住我的手指嗎？”）及感覺(jué)（用棉簽輕觸指尖，問(wèn)“是這里嗎？”）。王女士術(shù)后4小時(shí)，示指麻木范圍縮小；24小時(shí)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間恢復(fù)至2秒，皮溫升至34.8℃。預(yù)警處理：若出現(xiàn)“5P”中任意2項(xiàng)（如劇烈疼痛+手指不能伸直），立即通知醫(yī)生，必要時(shí)切開(kāi)減壓（本例未發(fā)生）。急性疼痛管理（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)VAS≤3分）（三）軀體活動(dòng)障礙干預(yù)（目標(biāo)：術(shù)后3天能完成“握拳-伸指”動(dòng)作，2周能持杯飲水）早期被動(dòng)活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)（麻醉消退后），指導(dǎo)患者“用左手輔助右手做手指伸展”——從拇指開(kāi)始，逐個(gè)手指緩慢展開(kāi)，每次5分鐘，每2小時(shí)1次（王女士起初因疼痛抗拒，我握著她的手說(shuō)：“您看，輕輕動(dòng)手指能促進(jìn)血液循環(huán)，腫消得快，疼也會(huì)輕”，她逐漸配合）。主動(dòng)功能鍛煉：術(shù)后24小時(shí)，鼓勵(lì)“自主握拳-松拳”（想象“抓一把米再松開(kāi)”），每天3組，每組10次；術(shù)后48小時(shí)，增加“對(duì)指練習(xí)”（拇指依次觸碰其余四指指尖），促進(jìn)正中神經(jīng)功能恢復(fù)。急性疼痛管理（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)VAS≤3分）（四）焦慮緩解（目標(biāo)：3天內(nèi)睡眠≥6小時(shí)/日，能說(shuō)出2項(xiàng)康復(fù)進(jìn)展）信息透明化：用手機(jī)展示類(lèi)似病例康復(fù)前后對(duì)比圖（經(jīng)患者同意），告訴王女士：“您的手術(shù)很成功，神經(jīng)已經(jīng)松解，現(xiàn)在腫是正常的，只要配合鍛煉，3個(gè)月后拿筷子、跳舞都沒(méi)問(wèn)題?！鄙鐣?huì)支持介入：聯(lián)系舞蹈隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)視頻通話，隊(duì)友們說(shuō)：“等你回來(lái)領(lǐng)舞！”；請(qǐng)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助擺放體位），讓王女士感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。（五）知識(shí)宣教（目標(biāo)：出院前能復(fù)述“腫脹加重的3個(gè)信號(hào)”“功能鍛煉要點(diǎn)”）“三看三不”口訣：看手指顏色（發(fā)白/發(fā)紫要警惕）、看腫脹（比前一天更“緊繃”要報(bào)告）、看活動(dòng)（手指動(dòng)不了要聯(lián)系醫(yī)生）；不拎重物、不下垂手臂、不自行拆石膏。圖文手冊(cè)：用彩圖標(biāo)注“正確抬高姿勢(shì)”“握拳動(dòng)作分解”，重點(diǎn)部分用熒光筆標(biāo)出（王女士說(shuō)：“這個(gè)手冊(cè)我?guī)Щ丶遥刻炜匆槐椤保?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵急危重癥腕關(guān)節(jié)骨折最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是骨筋膜室綜合征（OCS），其次是關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷加重、切口感染。骨筋膜室綜合征（OCS）高危期：術(shù)后24-72小時(shí)（腫脹高峰期）。識(shí)別要點(diǎn)：除“5P征”外，需注意“疼痛與創(chuàng)傷程度不符”（如患者說(shuō)“疼得比剛受傷時(shí)還厲害”）、“被動(dòng)牽拉痛”（輕輕掰直患指，患者喊“疼！”）。護(hù)理對(duì)策：一旦懷疑OCS，立即解除所有外固定（如石膏過(guò)緊需剪開(kāi)），保持患肢與心臟平齊（避免抬高加重缺血），同時(shí)通知醫(yī)生準(zhǔn)備切開(kāi)減壓（本例王女士腫脹在術(shù)后48小時(shí)達(dá)峰，之后逐漸消退，未發(fā)生OCS）。關(guān)節(jié)僵硬成因：長(zhǎng)期固定、缺乏功能鍛煉導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮。預(yù)防：術(shù)后第3天開(kāi)始指導(dǎo)“腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸-掌屈”（用左手托住右手腕，緩慢活動(dòng)，角度從10開(kāi)始，每日增加5）；術(shù)后2周拆除石膏后，用握力球練習(xí)（從軟球開(kāi)始，逐漸增加硬度）。神經(jīng)損傷加重表現(xiàn)：原有的麻木范圍擴(kuò)大（如從示指發(fā)展到中指、環(huán)指）、手指肌力下降（不能完成“對(duì)指”動(dòng)作）。護(hù)理：避免患肢受壓（如睡覺(jué)時(shí)不壓在身體下），指導(dǎo)患者做“神經(jīng)滑動(dòng)訓(xùn)練”（腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)手指伸直，掌屈時(shí)手指屈曲，像“波浪”一樣）。切口感染觀察：切口周?chē)t腫（范圍＞2cm）、滲液（血性→膿性）、體溫＞38.5℃。處理：保持切口干燥（換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作），王女士術(shù)后3天切口無(wú)滲液，5天拆線，愈合良好。07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前一天，我坐在王女士床旁，把康復(fù)計(jì)劃寫(xiě)成“日歷表”：第1-2周（石膏固定期）：重點(diǎn)“手指活動(dòng)”——每天3次，每次“握拳-伸指”20次，“對(duì)指”10次；夜間抬高患肢（用枕頭墊在肘部）；避免腕部旋轉(zhuǎn)（如擰毛巾）。第3-4周（拆除石膏后）：開(kāi)始“腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)”——用健手輔助做背伸、掌屈（角度＜30），每天2次，每次5分鐘；用溫水泡手（40℃，每次10分鐘）緩解僵硬。第5-8周（功能強(qiáng)化期）：增加“抗阻訓(xùn)練”——用橡皮筋套住五指做“分指”動(dòng)作，每天3組，每組15次；嘗試拿輕物（如100g的杯子），逐漸增加到500g。3個(gè)月后：評(píng)估腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸＞40、掌屈＞50為達(dá)標(biāo)），恢復(fù)舞蹈基礎(chǔ)訓(xùn)練（先練上肢擺動(dòng)，再練手部動(dòng)作）。我特別提醒她：“如果出現(xiàn)手指突然變白、劇烈脹痛，或者3天沒(méi)見(jiàn)腫脹消退，一定要馬上來(lái)醫(yī)院?！蓖跖窟謨?cè)說(shuō)：“護(hù)士，我記著您的話，一定好好鍛煉?！?8總結(jié)總結(jié)站在王女士出院的那天，看著她用右手（雖然還有些笨拙）接過(guò)出院小結(jié)，我想起剛?cè)朐簳r(shí)她顫抖的雙手。這30天的護(hù)理，讓我更深刻地理解：急危重癥腕關(guān)節(jié)骨折的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合——我們既要精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)腫脹程度、神經(jīng)功能，又要關(guān)注患者的心理需求；既要掌握“5P征”的識(shí)別，又要會(huì)用“口訣”“手冊(cè)”