2025醫(yī)學急危重癥重癥急性腎損傷護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，看著心電監(jiān)護儀上跳動的數(shù)字，我總會想起三年前那個冬夜——一位68歲的急性胰腺炎患者因多器官功能衰竭轉(zhuǎn)入ICU，48小時內(nèi)血肌酐從89μmol/L飆升至456μmol/L，尿量驟降至每小時15ml。那時我第一次深刻體會到：重癥急性腎損傷（AKI）不是教科書上的抽象概念，而是真實發(fā)生在患者身上的“生命警報”。近年來，隨著急危重癥救治水平的提升，AKI的識別率顯著提高，但數(shù)據(jù)依然觸目驚心：在ICU中，重癥AKI（KDIGO3期）的發(fā)生率高達20%-30%，死亡率可突破50%。更棘手的是，它常與膿毒癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)等急危重癥互為因果，形成“器官功能惡化循環(huán)”。作為臨床護理工作者，我們既是早期預警的“前哨”，也是多學科救治的“樞紐”——從尿量的每1ml變化到血鉀的每0.1mmol/L波動，從CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）管路的維護到患者眼神中透出的恐懼，每一個細節(jié)都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。前言今天，我將結(jié)合一例典型重癥AKI患者的全程護理經(jīng)驗，與大家深入探討這一急危重癥的護理要點。02病例介紹病例介紹2024年9月，我們科收治了一位讓我至今印象深刻的患者——56歲的張師傅。他是一名貨車司機，有10年高血壓病史（未規(guī)律服藥）、5年2型糖尿病史（口服二甲雙胍），平素自恃“身體硬朗”，連每年體檢都嫌麻煩。9月12日，張師傅因“持續(xù)性上腹痛12小時”急診入院，查血淀粉酶1200U/L（正常＜100）、脂肪酶890U/L，CT提示“急性重癥胰腺炎（APACHEII評分12分）”，立即收入外科。然而，入院48小時內(nèi)，他的病情急轉(zhuǎn)直下：血壓從140/90mmHg降至85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），尿量從每小時40ml降至10ml，血肌酐由入院時的112μmol/L（基礎(chǔ)值約80μmol/L）升至389μmol/L，血鉀5.8mmol/L，血氣分析提示代謝性酸中毒（pH7.25，BE-8mmol/L）。結(jié)合KDIGO標準（48小時內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl或增至基線1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時），確診為重癥AKI（3期），緊急轉(zhuǎn)入ICU。病例介紹轉(zhuǎn)入時，張師傅意識模糊，全身濕冷，腹部膨隆（腹內(nèi)壓20mmHg），雙下肢凹陷性水腫（++），妻子攥著他的手哭著說：“前幾天還能開長途，怎么突然成這樣了？”那一刻，我知道我們面對的不僅是一個器官的衰竭，更是一個家庭的希望。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的重癥AKI患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們從以下四方面展開：病史與誘因追溯通過家屬補充及病歷查閱，明確誘因鏈：長期高血壓、糖尿病導致慢性腎損傷（基礎(chǔ)肌酐未達異常但儲備下降）→急性重癥胰腺炎引發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS）→有效循環(huán)血量不足（嘔吐、腹腔滲出）+炎癥因子損傷腎血管→腎前性+腎性AKI疊加。這一步是制定護理策略的“病因錨點”。身體評估（TIPSS原則）尿量（UrineOutput）：每小時監(jiān)測尿量，使用精密尿袋，記錄顏色（深茶色提示血紅蛋白尿）、性狀（有無絮狀物）。張師傅轉(zhuǎn)入時尿量0.3ml/kg/h（體重70kg，每小時約21ml），且尿比重固定在1.010（提示腎小管濃縮功能喪失）。生命體征（VitalSigns）：持續(xù)心電監(jiān)護，重點關(guān)注血壓（平均動脈壓需維持≥65mmHg保證腎灌注）、心率（＞110次/分提示容量不足或代償）、呼吸（深大呼吸提示代謝性酸中毒）。張師傅轉(zhuǎn)入時HR125次/分，RR28次/分（Kussmaul呼吸）。水腫與容量狀態(tài)：每日同一時間測體重（干體重為基準），觀察皮膚彈性（手背按壓后回彈慢提示脫水）、頸靜脈充盈度（半臥位30時超過鎖骨上緣2cm提示容量超負荷）。張師傅雙下肢水腫（++），頸靜脈怒張，體重較入院時增加3kg（提示水潴留）。123身體評估（TIPSS原則）并發(fā)癥體征：聽診雙肺底濕啰音（警惕肺水腫）、腸鳴音（＜2次/分提示腸麻痹，影響營養(yǎng)支持）、肢體末端溫度（濕冷提示低灌注）。實驗室與輔助檢查腎功能指標：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、估算腎小球濾過率（eGFR）需動態(tài)監(jiān)測（每6-12小時一次）。張師傅Scr389μmol/L（基線80μmol/L），BUN21mmol/L（正常2.9-7.5），eGFR12ml/min（＜15為腎衰）。電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀（K?）＞5.0mmol/L需警惕（張師傅5.8mmol/L），血鈉（Na?）130mmol/L（低鈉與水潴留相關(guān)），血氣分析pH7.25（酸中毒）。其他器官功能：心肌酶（CK-MB、肌鈣蛋白）排除心源性損傷，乳酸（Lac）4.2mmol/L（提示組織灌注不足）。心理與社會評估張師傅轉(zhuǎn)入時雖意識模糊，但清醒后表現(xiàn)出明顯焦慮：“我是不是要透析一輩子？”“家里還有讀高中的兒子，治病得花多少錢？”妻子因長期照顧疲憊且自責（“早勸他體檢就好了”）。這提示我們需同時關(guān)注“疾病護理”與“心理護理”。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：尿量減少、水腫、體重增加3kg）潛在并發(fā)癥：高鉀血癥/代謝性酸中毒/急性左心衰竭與腎功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)（依據(jù)：血鉀5.8mmol/L，pH7.25）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與疾病應激、胃腸功能障礙、飲食限制有關(guān)（依據(jù)：3天未正常進食，白蛋白32g/L）有感染的危險與免疫功能下降、侵入性操作（CRRT、導尿）有關(guān)（依據(jù)：ICU環(huán)境、留置尿管）焦慮與病情危重、經(jīng)濟壓力、預后不確定有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬反復詢問“能不能好”）05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“目標-措施-評價”的動態(tài)管理閉環(huán)，重點圍繞“容量精準調(diào)控、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、器官功能保護、身心支持”展開。1.體液過多：目標72小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h，體重每日下降0.5-1kg精準記錄出入量：使用專用表格，每小時統(tǒng)計尿量（包括CRRT超濾量）、引流量（腹腔引流200ml/日）、輸液量（精確到ml），經(jīng)口攝入（包括飲水、口服藥）需用刻度杯測量。張師傅轉(zhuǎn)入后前24小時入量2500ml（含CRRT置換液），出量（尿+超濾）3000ml，體重下降1.2kg。體位與皮膚護理：抬高下肢30促進靜脈回流，每2小時翻身（避免壓瘡），水腫部位用軟枕墊高，觀察皮膚有無破損（張師傅骶尾部皮膚發(fā)紅，及時使用減壓貼）。護理目標與措施CRRT管路管理：作為容量控制的“人工腎臟”，需每小時檢查管路是否通暢（動脈端有無打折、靜脈端壓力是否＞200mmHg），抗凝方式選擇枸櫞酸局部抗凝（避免全身出血風險），監(jiān)測濾器凝血狀態(tài)（跨膜壓＞400mmHg提示凝血，需更換濾器）。2.潛在并發(fā)癥：目標48小時內(nèi)血鉀≤5.0mmol/L，pH≥7.35高鉀血癥預防與處理：監(jiān)測：每2小時測指尖血鉀（快速血糖儀），每6小時抽靜脈血（避免溶血）。張師傅轉(zhuǎn)入后第4小時血鉀升至6.2mmol/L，立即匯報醫(yī)生。緊急處理：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗心肌毒性），胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜滴（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），同時CRRT調(diào)整為高鈉低鉀置換液（鉀濃度2.0mmol/L）。護理目標與措施飲食干預：禁止含鉀高的食物（如香蕉、橙子、菠菜），張師傅的營養(yǎng)餐由醫(yī)院營養(yǎng)科定制（低鉀米、瘦肉泥，每日鉀攝入＜2g）。代謝性酸中毒管理：CRRT置換液中碳酸氫鹽濃度調(diào)整為32mmol/L（正常28-30），每4小時復查血氣，pH升至7.30后逐步降低置換液堿濃度。3.營養(yǎng)失調(diào)：目標1周內(nèi)白蛋白≥35g/L，氮平衡≥-5g/日營養(yǎng)評估：使用NRS-2002量表（張師傅評分5分，需營養(yǎng)支持）。途徑選擇：先予腸外營養(yǎng)（PN）補充能量（25kcal/kg/d），待腸鳴音恢復（轉(zhuǎn)入第3天腸鳴音2次/分）后，經(jīng)鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（起始50ml/h，逐步增至100ml/h）。護理目標與措施細節(jié)把控：EN前回抽胃殘余量（＞150ml延遲輸注），輸注時抬高床頭30（防誤吸），溫度37-40℃（防腹瀉）。張師傅曾出現(xiàn)腹脹（胃殘余200ml），調(diào)整為“間斷輸注+腹部按摩”后緩解。4.感染預防：目標住院期間無新增感染（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陰性）導管護理：CRRT置管（股靜脈）每日用2%氯己定消毒，透明敷料每3天更換（潮濕、滲血時隨時換）；尿管每日用生理鹽水清潔尿道口，集尿袋低于膀胱水平（防逆流）。環(huán)境管理：ICU層流病房每日消毒2次，限制探視（僅允許1名家屬穿隔離衣），醫(yī)護人員接觸患者前后嚴格手衛(wèi)生（張師傅妻子曾想直接摸他的臉，我們耐心解釋后她主動配合）。護理目標與措施監(jiān)測指標：每日查血常規(guī)（WBC＞12×10?/L或＜4×10?/L提示感染）、C反應蛋白（CRP＞100mg/L），張師傅住院期間CRP從210mg/L降至50mg/L，未出現(xiàn)感染跡象。5.焦慮緩解：目標3天內(nèi)患者SAS評分（焦慮自評量表）＜50分信息透明化：每日晨交班后，由責任護士向家屬講解病情（“今天尿量增加到每小時30ml，血鉀降到4.8mmol/L，是好現(xiàn)象”），用通俗語言解釋CRRT（“就像給腎臟裝了個‘凈化器’，幫他排出毒素”）。情感支持：張師傅清醒后總問“我是不是廢了”，我們握著他的手說：“您的胰腺炎癥在控制，腎臟也在努力恢復，我們科有很多類似患者都康復回家了”；發(fā)現(xiàn)他愛看新聞，查房時會說：“今天早上您兒子給您發(fā)微信，說月考進步了，等您回去給他開家長會呢?！弊o理目標與措施家屬賦能：教妻子做簡單的肢體按摩（預防深靜脈血栓）、記錄尿量（增強參與感），她后來哭著說：“以前覺得自己幫不上忙，現(xiàn)在知道怎么配合你們了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重癥AKI的并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動全身”，我們總結(jié)了3類高風險并發(fā)癥的“觀察-處理”流程：高鉀血癥（最致命）觀察要點：心電圖T波高尖（“帳篷樣”）、肌無力（從下肢開始）、腹脹（腸麻痹）。張師傅曾出現(xiàn)下肢麻木，立即測血鉀6.2mmol/L。處理關(guān)鍵：10分鐘內(nèi)完成“補鈣-胰島素-葡萄糖”三聯(lián)處理，同時啟動CRRT緊急降鉀（置換液鉀濃度調(diào)至1.5mmol/L），60分鐘內(nèi)復查血鉀。急性左心衰竭（容量超負荷）觀察要點：突發(fā)呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、血氧飽和度驟降（＜90%）。處理關(guān)鍵：立即半坐臥位、高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精），CRRT調(diào)整為高超濾率（200ml/h），遵醫(yī)囑靜推呋塞米（注意AKI時常規(guī)劑量可能無效，需加大劑量或持續(xù)泵入）。感染（最隱匿）觀察要點：體溫波動（＞38.5℃或＜36℃）、導管出口處紅腫滲液、尿色渾濁（白細胞尿）。張師傅CRRT置管處曾有少量滲液，及時換藥后未發(fā)展為感染。處理關(guān)鍵：留取標本（血培養(yǎng)需雙瓶雙側(cè)），經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（避開腎毒性藥物如氨基糖苷類），根據(jù)藥敏調(diào)整。07健康教育健康教育當張師傅病情穩(wěn)定（Scr降至180μmol/L，尿量1500ml/日），準備轉(zhuǎn)出ICU時，健康教育成為“防復發(fā)、促康復”的關(guān)鍵。我們分階段進行：院內(nèi)階段（轉(zhuǎn)出前3天）疾病知識：用示意圖解釋“AKI與胰腺炎的關(guān)系”，強調(diào)“控制基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿?。┦潜Ｗo腎臟的關(guān)鍵”。用藥指導：停用二甲雙胍（腎衰時易致乳酸酸中毒），指導正確服用降壓藥（如厄貝沙坦需監(jiān)測血鉀），避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、造影劑）。飲食管理：發(fā)放“低鉀低磷食譜”（舉例：每日限鹽3g，避免動物內(nèi)臟、堅果），教會用“量杯+稱重”控制水分（每日入量=前1日尿量+500ml）。321出院階段（出院前1天）21自我監(jiān)測：教會測體重（晨起空腹、排尿后）、記尿量（專用尿壺），出現(xiàn)“尿量＜400ml/日、下肢水腫加重、乏力麻木”立即就診。心理支持：推薦加入“腎友互助群”，鼓勵張師傅“貨車暫時開不了，但可以先在家附近找點輕活，身體才是本錢”。復診計劃：1周后查Scr、血鉀，1月后復查eGFR，3月后評估腎臟恢復情況（是否轉(zhuǎn)為慢性腎?。?。308總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護理全程，我最深的體會是：重癥AKI的護理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是“整體觀+精準度”的結(jié)合——